Ожирение

Под ожирением понимают нарушение обмена веществ, харак­теризующееся избыточным отложением жировой ткани в организ­ме, а следовательно, повышением массы тела человека. По данным ВОЗ, около 30% населения экономически развитых стран имеет массу тела, существенно превышающую норму. Особенно часто ожирение значительных степеней встречается у женщин в возрасте старше 50 лет. В настоящее время наблюдается рост как частоты, так и степени ожирения у детей и подростков. Ожирение сущест­венно повышает риск смерти, так как часто сопровождается атеросклерозом, в том числе сердца и сосудов мозга, злокачествен­ными опухолями и диабетом. Так, превышение массы тела на 10% по сравнению с нормой сопровождается увеличением смертно­сти на 30%.

Классификация ожирения

Первичное ожирение - алиментарно-конституциональное ожирение, при котором происходит накопление жира из-за избыт­ка энергии, поступающей с пищей, по сравнению с энерготратами. Эта форма ожирения наиболее распространена и выявляется у 70—80% больных, чаще у лиц эндоморфного (пикнического) телосложения, поэтому конституциональная предрасположенность должна учитываться при лечении.

Вторичное (симптоматическое) ожирение — результат эндо­кринного заболевания или поражения ЦНС - эндокринное (гипо- физарное, гипотериоидное, гипоовариальное, климактерическое, надпочечниковое) или церебральное.

Оценка степени выраженности ожирения

Наиболее общий симптом при заболеваниях обмена веществ — изменение массы тела. Это определяет необходимость ее оценки
как для характеристики текущего состояния, так и для динамичес­кого контроля.

Должная масса тела. Для каждого человека имеется опреде­ленная величина массы тела (должная масса тела), которая способ­ствует достижению наибольшей продолжительности жизни. Попу­лярна формула Кетле для вычисления индекса массы тела (ИМТ).

ИМТ = масса тела/длина тела^: (кг/м²).

Например, ИМТ = 24,2 кг/м¹ при длине тела пациента 170 см и массе тела 70 кг. В данном примере масса тела не превышает долж­ной (нормальной) (табл. 7.3).

При высоких значениях ИМТ (более 30,0 кг/м²) существенно возрастает смертность от заболеваний сердечно-сосудистой систе­мы, инсульта, рака толстой кишки, грудной железы, матки и других так называемых «болезней цивилизации». Профилактика дальней­шего увеличения массы тела необходима при достижении ИМТ=26,0 кг/м-. При низких значениях ИМТ (менее 20,0 кг/м²) смертность повышается от заболеваний легочной системы: бронхи­тов, туберкулеза, рака органов дыхательной системы.

Состав массы тела. Вычисление различных антропометриче­ских индексов, в том числе ИМТ, — предварительная, ориентиро­вочная оценка степени ожирения, не более. Они не позволяют определить, за счет какой ткани (мышечной или жировой) высока
их величина, а это принципиально важно для характеристики состояния здоровья. Обязательный компонент опенки степени ожирения — измерение содержания жира в массе тела пациента (фракционирование массы тела). Наиболее доступный для этого метод — определение толщины кожно-жировых складок при помо­щи калиброванного циркуля - калипера.

Обязательны для измерения толщины кожло-жировой складки следующие участки тела: над трицепсом и под лопаткой, на животе, между 12-м ребром и гребнем подвздошной кости, на бедре. Если поставлены задачи специального характера, то возможно измере­ние жировых складок и в других местах. При ожирении толщина подкожной жировой клетчатки (под лопаткой и на животе в облас­ти пупка) у мужчин превышает 15 мм, у женщин — 25 мм.

Медицинские исследования показали, что 15% жира в массе тела у мужчин и 23% у женщин предельно допустимы для хорошего здоровья (табл 7.4). Более высокое его содержание — фактор рис­ка сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и болезней обмена веществ. Однако в общей популяции населения России у мужчин содержание жира в среднем 23%, у женщин — 32%. Но необходимо отличать среднее значение от нормального. Имея несколько лишних килограммов, можно быть «средним» в нашей популяции, то есть таким же, как многие из окружающих людей. Однако это не означает, что у «среднего» человека нормальное состояние здоровья, чаще наоборот.

* ' Таблица 7.4

Содержание жира в массе тела в норме и у тучных людей, %

Локальное жироотложение. В последнее время выяснилась большая значимость для здоровья не только процентного содержа­ния жировой ткани, но и характера ее распределения на теле. Выде­ляют две формы локального жироотложения:

• андроидное ожирение (центральное) более типично для мужчин, основная масса жира локализуется на животе;

• гипоидное ожирение (периферическое) типично для жен­щин; большая часть жировой ткани локализуется на ягодицах и бедрах, при этом сохраняются стройная талия, небольшой живот.

Показателем, к какой группе ожирения по данному признаку относится человек, может служить отношение обхвата талии к обхвату бедер (индекс = обхват талии/обхват бедер). Обхват талии определяется обычной измерительной лентой на уровне пупка в нормальной фазе дыхания, обхват бедер — в наиболее широкой части таза. Например, обхват талии 60 см, бедер — 90 см: индекс = 60/90 = 0,77. Если это соотношение значимо превышает 1,0 у мужчин и 0,8 у женщин, риск сердечно-сосудистых заболева­ний возрастает в 3-4 раза, инсульта — в 9—10 раз.

Как показали исследования, чем больше величина этого индек­са, тем выше значения АД, содержание липолротеидов низкой плотности, глюкозы, инсулина и натрия в крови. В группу наиболь­шего риска входят женщины и мужчины, у которых основная масса жира сконцентрирована на животе- При этом они могут быть относительно худыми (при низком ИМТ иметь высокий индекс от­ношения талии к бедрам). Ориентировочно обхват талии у мужчин должен быть менее 94 см, у женшин — менее 80 см.

Клиническая картина. Ожирение развивается постепенно. На начальных стадиях какой-либо симптоматики не отмечается, затем появляются повышенная утомляемость, слабость, апатия, по­вышенная потливость, грибковые заболевания стоп и т.п. Присо­единение заболеваний, ассоциированных с ожирением, сопровож­дается жалобами и симптоматикой, характерной для соответствую­щей патологии.

При ожирении отмечаются выраженные изменения со стороны различных органов и систем:

• сердечно-сосудистая система: дистрофия миокарда, нару­шения коронарного кровообращения, поражение сосудов мозга и нижних конечностей, артериальная гипертония, варикозное расширение вен, тромбофлебит;

• органы дыхания: вследствие высокого стояния диафрагмы и уменьшения ее подвижности вентиляционная функция дыхатель­ной системы ухудшается, что также сопровождается ухудшением крово- и лимфотока в грудной полости, появлением застойных явлений;

• органы пищеварения: жировая инфильтрация печени, холе­циститы, желчекаменная болезнь, панкреатиты, гиперсекреция желудочного сока, сопровождающаяся гиперхлоргидрией, запоры;

• опорно-двигательный аппарат: остеопороз, артрозы, свя­занные с обменными нарушениями; для нижних конечностей - в сочетании с увеличенной нагрузкой на суставы, спондилоартрозы;

• водно-солевой обмен: пастозность и отеки;

• функциональное состояние желез внутренней секреции: гиперинсулинемия при высоком уровне глюкозы (диабет П типа), гиперкортицизм, снижение секреции соматотропного гормона, снижение чувствительности ЦНС к нарушениям гормонального статуса.

Все эти изменения существенно ограничивают работоспособ­ность пациентов, качество их жизни, приводя к значительным пси­хосоциальным ограничениям. Ожирение — фактор риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и диабет; продолжительность жизни в зависимости от степени ожирения уменьшается на 8—10 лет.

Многие из перечисленных расстройств могут полностью исчез­нуть или значительно компенсироваться при условии выполнения требований адекватной реабилитационной программы. Лечение ожирения всегда комплексное, его цель — уменьшение массы тела путем создания в организме пациента отрицательного энерге­тического баланса за счет усиления мышечной активности и редукции энергетической ценности пищи. Актуально также лече­ние сопутствующей патолотии: именно она нередко ограничивает возможности основных методов лечения — диеты и физических упражнений. Длительность терапии требует создания у пациента значительного уровня мотивации, перестройки стиля жизни, поэтому психотерапия — важнейший и необходимый компонент в работе врача и инструктора ЛФК при лечении ожирения (табл. 7.5).

7.9.1. ЛФК при ожирении

Основные задачи ЛФК при алиментарном ожирении:

• усиление обмена веществ с целью создания значительного энергетического дефицита независимо от этиологии и патогенеза заболевания;

• укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины;

• улучшение деятельности внутрибрюшных органов;

• улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудис­той систем, их функционального состояния;

• улучшение состояния опорно-двигательного аппарата;

• нормализации жирового и углеводного обмена;

• снижение массы тела, повышение физической работоспо­собности;

• улучшение психосоциальной адаптации.

Формы ЛФК. В терапии больных ожирением используется практически весь арсенал форм ЛФК; утренняя гимнастика, проце­дуры ЛГ, упражнения на тренажерах, ходьба, терренкур, самостоя­тельные занятия пациента.

Средства ЛФК: физические упражнения, закаливание. Ядро ле­чебного воздействия на организм пациента с ожирением - аэробные упражнения, развивающие выносливость; дозированная ходьба, бег, плавание, аэробные танцы и гимнастика, работа на велоэргометре, бег на тредмиле и т.п. Именно эта группа упражнений, расширяя адапта­ционные возможности кардиореспираторной и центральной нерв­ной систем, существенно активизирует обмен веществ, тем самым повышая расход энергии, обеспечивая снижение массы тела.

Физические тренировки аэробной направленности часто объединяют под общим названием «аэробика». В результате таких тренировок происходят:

• существенная активизация систем кровообращения и дыха­ния, а следовательно, повышение обмена веществ в ходе нагрузки;

• увеличение концентрации митохондрий в мышечной ткани;

• увеличение сети капилляров в области работающих мышц, в том числе в миокарде;

• улучшение сократительной способности сердца, экономиза- ция его работы;

• нормализация жирового и углеводного обмена;

• снижение общего холестерина, триглицеридов и мочевой кислоты в плазме;

• увеличение концентрации липопротеидов высокой плотнос­ти в плазме;

• улучшение толерантности к глюкозе;

• повышение чувствительности клеток, в том числе мышеч­ных, к инсулину (важнейшая самостоятельная составляющая аэробных упражнений);

• расширение диапазона интенсивности нагрузок, при кото­рых жир используется как источник энергии;

• снижение концентрации катехоламинов;

• повышение толерантности к различным видам стресса — холодовому, тепловому, психическому и др.;

• повышение физической и психической работоспособности.

Составление программы аэробики