Детская афазия и методика логопедической работы

Разрушение речи под влиянием таких причин, как травмы, опухоли головного мозга, энцефалиты, может произойти на любой стадии, на любой фазе ее развития. Ребенок теряет речь иногда сразу, а в других случаях речь распадается постепенно. Будет ли распад внезапным или постепенным, в большинстве случаев он не бывает полным и равномерным, отдельные речевые навыки остаются сохранными и могут быть обнаружены в процессе восстановительной работы, а некоторые даже на первичном обследовании. Сохранность тех или иных речевых навыков зависит от многих причин, прежде всего от характера болезненного процесса в мозгу (его тяжести и локализации) и от уровня речевого развития к моменту заболевания. При знакомстве с анамнезом таких детей выясняется, что раннее развитие проходило нормально, правильно развивалась их речь.

При первичном обследовании детей-афазиков поражает известная диспропорция между отдельными речевыми возможностями у них: наряду с полной беспомощностью устной речи они могут написать отдельные слова, наряду с лепетными словами в их словаре обнаруживаются сравнительно трудные и сложные слова и даже отдельные фразы. Некоторые из этих детей неожиданно вспоминают отрывки стихотворений или песен и т. п.

Необходимо помнить, что сохранные компоненты в речи афазика оказываются только осколками бывшего богатства. Кроме того, ребенок-афазик часто не замечает и не умеет исправить свою ошибку, даже если она будет ему указана. В правильно написанном слове часто он не умеет назвать отдельные буквы и т. п.

Характер сохранных речевых проявлений может в известной степени служить ориентиром для правильного построения плана работы с ребенком-афазиком. Так, чистое произношение отдельных уцелевших слов, выражений, правильное называние букв говорят об отсутствии оральной апраксии: складывание слов (своего имени, фамилии и т. п.) из букв разрезной азбуки дает возможность думать о сохранности некоторых зрительных рядов, а перечисление подряд цифр первого десятка или произнесение отрывка из того или иного стихотворения — о сохранности рядовой речи.

Таким образом, и на первичном обследовании, и в процессе работы с афазиком школьного возраста следует, несмотря на полную беспомощность его устной речи, пытаться выявить состояние школьных навыков в чтении, письме, арифметике.

Часто восстановление школьных навыков идет впереди восстановления устной речи и даже провоцирует появление последней. Приведем примеры: первая буква слова помогает вспомнить и произнести все слово; слово, увиденное в книге, а иногда и переписанное в тетрадь, вызывает его произнесение; счетные операции в письменном виде чаще всего восстанавливаются раньше, чем становится возможным называние входящих в них чисел; многие грамматические правила (употребление заглавной буквы, правила переноса) часто восстанавливаются самостоятельно.

В тех случаях, когда распад речи происходит рано, характер логопедической работы имеет большое сходство с воспитанием речи у алалика. Поэтому больший интерес представляют случаи более поздних афазий.

Иллюстрацией всех изложенных положений могут служить истории болезни разных детей-афазиков.

Анамнез. Отец 47 лет, здоров; мать 43 года, здорова; брат 18 лет, здоров. Роды срочные, нормальные, в грудном возрасте ребенок рос здоровым, развивался нормально. В 7 лет перенес корь.

С 8 лет пошел в массовую школу, был переведен в V класс. 15/VIII 1947 г. получил удар по голове упавшим с крыши кирпичом. В бессознательном состоянии с закрытой травмой черепа доставлен в больницу.

Только через 2 недели было отмечено некоторое прояснение сознания, стал фиксировать взор. Состояние стало улучшаться. В его состоянии отмечен правосторонний гемипарез. Обращенную речь понимает, но ничего не произносит объясняется жестами. Писать не может, не читает

с диагнозом: закрытый перелом свода и основания черепа, субарахноидальное кровоизлияние, ушиб и разможжение мозга центральной и прецентральной зоны слева. Травматический энцефалит.

К моменту выписки правосторонний парез почти исчез в ноге; в руке

Моторная афазия резко выражена, произносит только слово мама. Явления сенсорной афазии умеренные, контактен.

4 ноября стал заниматься с логопедом (через 2,5 месяца после травмы).

Слух в норме Артикуляция явления оральной апраксии — рот открывает напряженно, высовывая при этом язык. Оскал дает только после напоминания:

«Улыбнись», и издает при этом легкий звук смеха. На требование показать зубы показывает уши; вместо рта — язык, нос; при повторении тех же требований показывает правильно, но замедленно.

Понимание обиходной речи достаточно полное: правильно выполняет инструкцию: «Положи тетрадь на стол (в стол, под стол, между книгами)».

На просьбу показать руки—недоумение, но после вопроса: «А где ноги?» — вспоминает и показывает руки. На вопрос: «Где у тебя голова?» — показывает только после добавления: «Где голова, которую тебе расшибли?» На предложение нарисовать лицо человека схематично рисует без носа и без ушей. После указания на это пририсовывает, но не сразу находит правильное место для носа (выше или ниже рта).

Собственная речь ограничивается двумя словами мама и папа, голос глухой.

Письменная речь: читать и писать не может. Показывает по названию три буквы: м, а, п.

Из поданных ему букв складывает молча слова мама, папа, вместо Лева— Лвеа. После нескольких перестановок складывает из данных ему шести букв свою фамилию. После этого пишет по требованию слова - мама, папа, Лвеа. Свою фамилию написать не смог.

Счет: правильно показывает названные цифры среди разложенных перед ним, под диктовку пишет числа в пределах 100, производит правильно действия с ними.

С Левой было проведено 12 занятий в течение 1,5 месяцев, причем он очень аккуратно и самостоятельно приходил на занятия из дома.

Данные последовательного нарастания речевых возможностей Левы и использованные методы работы за это время:

1-е занятие. Работа над схемой тела - показ по инструкции «Покажи, где руки (ноги, грудь, шея, голова)»; органы артикуляции — «Покажи губы, зубы (путает), язык»; движения артикуляции—по подражанию, по словесной инструкции производит быстро, но с напряжением, неровно, судорожно. Повторение простых звукосочетаний с показом артикуляции. Отмечено, что повторение облегчается, если звукосочетанию придается какое-то смысловое содержание Так были произнесены звукосочетания ам (как лает собака), му (как мычит корова), пу (как стреляет ружье, в сопровождении соответствующего жеста). Легко произносит звук к-х, показывает, как он лежит и спит, а слоги ха-ха-ха — как подражание смеху. При повторении отдельных звуков Леве помогает показ артикуляции и соответственной буквы.

2-е занятие. Схему тела и органы артикуляции показывает по требованию правильно, но замедленно. Не сразу вспомнил, где щека.

Движения артикуляции все еще не совсем ловкие, несколько судорожные. Научился язык опускать, поднимать, ставить за зубы, не сразу находит точное направление движения.

3-е занятие. Придя на занятие, Лева демонстрирует самостоятельно полученное произношение звука с. Замедленно сам называет буквы, пройденные на прошлых занятиях.

Лева легче повторяет, если к показу немой артикуляции присоединить и произнесение. Так, очень легко повторил слова да, дом. Легко повторяет звук ф, в удается труднее. Если удается повторить слово, Лева очень доволен, по собственной инициативе повторяет его несколько раз, как бы стараясь освоить его.

4-е занятие. Попробовали дать слово Маша. Сначала Лева категорически отказался, показав жестом, что у него не выйдет, но затем произнес по слогам, несколько раз самостоятельно повторял. Повторяет по памяти и все ранее полученные слова. Усвоенное произносит легко, с живой интонацией, стал хорошо звучать голос. Рядовая речь не восстанавливается при счете, при перечислении месяцев.

5-е занятие. Сам стал произносить слово Паша. но зато Маша опять неудается (то Паша, то Мала).

Получили новые звуки — звонкие согласные ж и б при помощи тактильного ощущения вибрации голосовых связок. После этого удалось повторить слова баба и жаба.

Опять была сделана попытка вызвать рядовую речь по сказке «Сорока-ворона». Логопед читал текст, а Леве предложил параллельно изображать действие. Изображение действия расходилось с читаемым текстом: мальчик что-то невнятно бормотал, ни одного слова у него не проскользнуло.

6-е занятие. Лева стал сам произносить слово Ада (имя их соседки), но произносит его без интонации, по слогам. Удалось повторение слова Саша, но пишет Саса. Может по требованию звучно крикнуть (а! у!). Зовет по имени (мама! Ада!).

7-е занятие. Легко повторяет слова: хата, Вова, Вава, Лева (последнее с ощупыванием рукой гортани). Настойчиво повторяет их по нескольку раз.

8-е занятие. При проверке схемы тела быстро и уверенно показывает свои руки, ноги, спину, грудь, с небольшой задержкой — шею, голову, уши, кос, глаза, зубы, губы, язык. Движения языка по словесной инструкции — вверх — вниз, вправо — влево; сначала язык производит впечатление паретичного: опущен вниз, кончик языка довести до угла рта не может. После фиксации пальцем угла рта и верхних альвеол движение языка сразу становится правильным, легким, точным. Оскал — дает только улыбку, иногда даже помогает себе пальцем; губы вытягивает только с легким свистом.

После указанных упражнений повторяет звук л, слог ла и слово лапа.

9-е занятие. Легко повторяет все ранее полученные слова, а затем слова сам, ухо. Прямые слоги с а со всеми произносимыми им согласными образует легко; слоги с гласным у удаются только с губно-губными согласными. Слово бабушка, более сложное по структуре, повторить не может, произносит бабаш и беспомощно останавливается.

10-е занятие. Левой усвоено 17 букв: он находит-их среди других и повторяет их названия; 7 из них называет самостоятельно, несколько раз повторяет звук, а затем находит соответствующую букву. 10 остальных вспоминает сначала как начальный звук слова. Лева пишет знакомые слова под диктовку, применяя анализ их (перед произнесением некоторых звуков отмечают установочные движения).

11-е занятие. Лева, подходя на звонок к телефону, свободно отвечает. да. Освоено слово халат. Как и раньше. Лева сначала произносит слово приближенно, недостаточно точно, многократно его повторяет, и слово в процессе повторения проясняется, уточняется и обычно сразу остается в словаре Левы. Иногда в этом же процессе возникают новые звуки: так было дано новое слово Арбат (где живет Лева). Лева произносит его, но в первой редакции выпускает еще не восстановленный звук р, осознает это и отказывается от дальнейшей работы над словом. По настоянию логопеда все же повторяет слово еще и еще раз; постепенно начинает формироваться фрикативный звук р.

12-е занятие. В слове Арбат появился правильный вибрирующий звук р, после этого произносится слово рама. После нескольких упражнений на выгибание спинки языка и повторения взрывных звуков пит удается повторение звука к, а затем слов рука, собака.

Подводя итоги проведенной работы, можно отметить следующее: за 12 занятий восстановлено осознание схемы своего тела, органов артикуляции. Освоены произвольные движения артикуляции и голосоподачи, произношение 17 звуков русского языка, из них 3 гласные — а, о, у; 7 глухих — п, т, к, ф, с, ш, х; 4 звонких — б, д, в, ж; 3 сонорных — м, л, р.

Таким образом можно считать, что восстановлены следующие двигательные дифференцировки в области звукопроизношения: по участию голоса, по месту образования (звуки I зоны артикуляции — губно-зубные, губно-губные; II зоны артикуляции—переднеязычные; III зоны—заднеязычные); по способу образования (взрывные, щелевые, смычно-щелевые, вибрант); по участию мягкого нёба (ротовые и носовой звук м).

Осталась еще не освоенной дифференцировка, от которой зависит произнесение мягких вариантов согласных и з, а также сложное произнесение аффри

кат ц и ч. Нужно думать, что оставшиеся дифференцировки также не будут трудными. Лева пишет все усвоенные звуки под диктовку и пользуется звуковым анализом при письме усвоенных слов, что говорит о высоком уровне восстановления системы фонем.

Лева освоил двусложную структуру слов не только с открытыми слогами, но с закрытыми и со стечением согласных.

Письмо и чтение находятся, по-видимому, на том же уровне и будут, вероятно, играть все большую роль и в восстановлении устной речи, так как их восстановление шло попутно с восстановлением устной речи и не требовало дополнительных специальных приемов.

Импрессивная сторона речи все время была значительно более полноценной, чем экспрессивная.

Результаты логопедической работы говорят о правильности предварительного заключения о возможности использования в процессе работы сохранных речевых и школьных навыков.

Родился здоровым, до 5 лет развивался нормально. К году понимал отдельные слова, после года стал развиваться словарь. К 5 годам полная, достаточно чистая речь, мог пересказывать события своей жизни, был общителен. В 5 лет заболел гриппом с высокой температурой, был без сознания, положили в больницу, где пролежал целый месяц с диагнозом энцефалит.

По возвращении домой у Олега было отмечено моторное беспокойство, неполное понимание обращенной речи, крайне неясная и недостаточная собственная речь.

До 7 лет был в детском саду, где все время отмечали недостаточность его речи, пользование жестом, беспокойное поведение.

В 8 лет был приведен на прием в медико-педагогическую консультацию Института дефектологии.

Первичное логопедическое обследование. Слух в норме. Мальчик понимает элементарную обращенную к нему речь. Моторно беспокоен.

Артикуляционные движения носят недифференцированный, диффузный характер: при высовывании языка открывает широко рот и запрокидывает голову, движения языка кверху, прищелкивание удается, но язык вверху не удерживается; подуть на высунутый язык мальчик не умеет совсем.

Понимание речи: по названию Олег показывает колено, шею, подбородок, зеркало, клеенку. Инструкцию не всегда и не сразу понимает.

Словарь недостаточный, имеет пестрый характер, состоит из: а) лепетных слов (ба—труба, амо—замок); б) слов-звукоподражаний (ту-ту—гвозди, а также молоток); в) слов с искаженным произношением (кусиля — курица, пишуток — петушок); г) полных слов, но с неточным смысловым значением (чай пить — стакан, дом — сарай, пилить — пила и т. п.).

Фраза имеется, но элементарная, грубо аграмматичная (колева ико — по-видимому—Корова дает молоко); наряду с этим он употребляет и более сложную фразу, с отдельными элементами грамматизации (Меня мама зяля селю паток—сялю—Мне мама завязала на шею платок—шарф). Часто отмечается нечеткое эхолалическое повторение услышанного слова или конца фразы.

Произношение: всеобщее смягчение согласных, замена шипящих мягкими свистящими; л — л; р — л. Произношение слова, фразы несколько скандированное, голос глухой.

В 10 лет Олег опять приходит на прием в медико-педагогическую консультацию. Логопедическое обследование показало, что речь Олега медленно, но все же развивается: словарь увеличился, появился ряд слов с достаточно чистым произношением, но во фразе произношение и этих слов смазывается, фраза остается грубо аграмматичной.

С мальчиком была начата индивидуальная логопедическая работа. Олег занимается очень охотно, занятия организуют все его поведение, словарь стал быстро обогащаться, Олег легко запоминает буквы.

Через месяц (после 10 занятий) мальчика направили во вспомогательную школу, он был принят в имбецильный класс, в следующем учебном году переведен в I дебильный класс.

Через месяц (в октябре) был вызван для проверки в медико-педагогическую консультацию.

Словарь растет, имеется довольно большое количество слов, полностью произносимых, употребляет небольшое количество глаголов.

Фраза остается грубо аграмматичной. Повторение мало улучшает фразу.

Чтение — буквы знает, читает легкий букварный текст, но смысл прочитанного чаще всего остается непонятным.

Письмо — пишет несколько знакомых слов, звуковым анализом не пользуется.

Арифметика — продвинулся в счете, но считает хорошо только тогда, когда материал написан, находится у него перед глазами.

Олег был включен в дополнительную к школьным занятиям логопедическую амбулаторную работу (3 раза в неделю по 30—45 минут). Было проведено 32 занятия.

Произношение его окрепло, появилось довольно много совершенно правильно и стойко произносимых слов (существительных и глаголов). Фраза стала более правильной.

Повторение значительно улучшает фразу, может правильно повторить фразу из 4—5 слов.

Чтение стало более правильным, простой прочитанный текст понимает и может пересказать. В письме стал пользоваться звуковым анализом (делит предложения на слова, слово—на слоги и выделяет звуки).

По отзыву учительницы в классе стал более активным, принимает участие во всех видах работы.

С уточнением и закреплением структуры слова все больше и больше стало возможным уловить неправильное произношение звуков, артикуляционно наиболее трудных, и замены их на более легкие. Так, шипящие заменяются свистящими, л через л, р остается одноударным и глухим, а иногда совсем опускается.

Все это указывает на необходимость работы по постановке и автоматизации указанных звуков, что и было сделано.

Олег продолжал учиться во вспомогательной школе, окончил ее. В настоящее время работает курьером. При встречах на улице приветливо здоровается, разговаривает. Его бытовая речь совершенно правильна и свободна, он хорошо понимает собеседника.

В работе с Левой преобладали процессы восстановления речи с опорой на постепенно воскресшие, ранее приобретенные речевые навыки, а в работе с Олегом — процессы воспитания речи.

Анализ данных проведенной логопедической работы с двумя детьми-афазиками вскрывает различие форм афазии и значение уровня речевого развития до распада. Понимание этих факторов служит основой для дифференцированной работы с этими детьми.

У Левы с первых дней можно было отметить сохранность личности: он сам приходит на занятия, активно и целенаправленно занимается. Импрессивная сторона речи относительно сохранна. Основным затруднением является нарушение артикуляционных движений типа оральной кинестетической апраксии. На это звено и направлено основное внимание. Оральная апраксия постепенно преодолевается, и благодаря этому растормаживается словарь Левы. При растормаживании словаря обнаруживается сохранность слоговой структуры слов (так, в самостоятельно возникшем слове Арбат сразу отмечается правильная последовательность звуков). Взаимная связь двух процессов —становления слоговой структуры слова и произношения звуков, входящих в слово, вызывает произнесение нового трудного звука (например, р). Обнаруженная сохранность зрительных образов и их рядов (цифровой ряд, алфавитный ряд) позволяет сразу приступить к восстановлению чтения и письма, при этом обнаруживается сохранность звукового анализа.

Все эти данные позволяют думать о возможности достаточно полного и быстрого восстановления речи Левы.

Олег находился под более длительным наблюдением логопеда — с 8 до 11 лет. Случай афазии после перенесенного энцефалита в пятилетнем возрасте. Полноценная речь пятилетнего ребенка подверглась распаду, пострадали все компоненты речи: грамматический строй, звукопроизношение, словарь.

Через 3 года после заболевания обнаруживается следующее: понимание речи неполное, неустойчивое, произношение неясное, смазанное, в словаре наряду с искаженными словами трехслоговой структуры имеются очень элементарные слова-звукоподражания и лепетные слова, фраза грубо аграмматичная, но состоящая из нескольких слов, среди которых имеются существительные, глаголы, местоимения. По-видимому, состав словаря и фразовой речи может быть объяснен наличием в нем как продуктов распада, так и новых неполноценных и элементарных образований.

Сохранность личности мальчика оказывается в том, что он очень стремится к занятиям, проявляет интерес к окружающему (А это чо?—часто спрашивает он). Быстрый перевод из имбецильного класса (куда он был принят в связи с низким уровнем его речи) в дебильный говорит о достаточной сохранности интеллекта, тем более что в школьных занятиях ему очень мешает неполноценность речевого восприятия.

В результате систематических логопедических занятий в десятилетнем возрасте сенсорные нарушения снимаются совсем, что сразу дает значительное улучшение экспрессивной речи и успеваемость в школьном обучении. Некоторые моторные затруднения в виде неправильного произношения отдельных звуков также теперь легко преодолеваются. Недостатки речи мальчику больше не мешают.

Можно думать, что некоторое снижение интеллекта не позволило мальчику перейти в массовую школу. Во всяком случае в жизни он приспособленный человек, пользующийся своей речью в быту и на работе.

Необходимость специального обучения. Дети-афазики, так же как и дети-алалики, нуждаются в длительном специальном воспитании и обучении. Организация и формы обучения должны иметь как школьный программный характер, так и обязательно включать и индивидуальную работу, в особенности над речью этих детей.

Необходимость индивидуальной работы с ними диктуется громадным разнообразием как их нарушений, так и их компенсаторных возможностей. В случае детской афазии уровень речевого развития и школьного обучения к моменту заболевания, приведшего к афазии, играет не последнюю роль в возможностях и темпе восстановления.