Глава 8 РИНОЛАЛИЯ

Ринолалия — это носовой оттенок голоса, сопровождающийся нарушениями звукопроизношения и обусловленный дефектами в строении и функционировании речевого аппарата (rhinos, по-гречески, — нос, lalia — речь). Ранее для обозначения этого нарушения речи употреблялся термин «гнусавость», имеющий народное происхождение и отражающий особенность внешнего проявления расстройства.

В норме при артикулировании всех звуков речи, кроме носовых М и Н, носовая полость изолируется от ротовой и вся выдыхаемая воздушная струя направляется в ротовую полость, что полностью исключает возможность появления носового оттенка голоса. Такая изоляция носового и ротового резонаторов обеспечивается деятельностью мышц так называемого нёбно-глоточного затвора (происходит одновременное сокращение мышц мягкого нёба, боковых и задней стенок глотки, благодаря чему закрывается проход в носовую полость). При артикулировании же носовых звуков М и Н проход в носовую полость остаётся открытым, вследствие чего струя выдыхаемого воздуха попадает не в ротовую, а в носовую полость и, резонируя в ней, придаёт этим звукам носовой оттенок.

Таким образом, для нормального звукообразования мягкое нёбо в процессе речи должно постоянно то подниматься, то опускаться, причём степень его поднятия и соответственно сила смыкания нёбно-глоточных мышц неодинаковы при артикулировании разных звуков. Так, например, при гласном звуке А и согласном В степень поднятия мягкого нёба минимальная, тогда как при С и Щ — максимальная. Это обстоятельство всегда учитывается в процессе коррекции звукопроизношения при ринолалии.

Какие же причины могут приводить к нарушению нормального функционирования нёбно-глоточного затвора? Основные из них следующие:

1. Наличие врождённых (реже — приобретённых) расщелин мягкого и твёрдого нёба, приводящих к полной невозможности разобщения носовой и ротовой полостей.

2. Короткое мягкое нёбо.

3. Отсутствие маленького язычка или его раздвоение.

4. Наличие параличей и парезов мягкого нёба, полностью исключающих или резко ограничивающих возможность его поднимания и смыкания с задней стенкой глотки, что опять-таки не позволяет изолировать носовую полость от ротовой.

5. Некоторая общая вялость артикуляторных мышц (в том числе и мягкого нёба), чаще всего наблюдающаяся у физически ослабленных детей и также препятствующая образованию полноценного нёбно-глоточного затвора. К таким же результатам приводит и «привычное» снижение активности мягкого нёба после удаления аденоидных разрастаний, препятствовавших его нормальной работе, или после уже прошедшего постдифтерийного паралича.

6. Наличие аденоидных разрастаний, носовых полипов, опухолей в области носоглотки, искривлений носовой перегородки, создающих условия для постоянной изоляции носовой полости от ротовой. При этом воздух или совсем не попадает в носовую полость или попадает в неё в очень ограниченном количестве. Голос при этом также приобретает носовой оттенок.

7. Повышенная функция (гиперфункция) мышц мягкого нёба, приводящая к тому, что оно постоянно находится в поднятом положении и тем самым при произнесении всех звуков речи, включая и носовые, изолирует носовую полость от ротовой.

Как видим, первые пять из перечисленных причин приводят к постоянному отсутствию изоляции носовой полости от ротовой, а последние две — к наличию постоянной их изоляции в процессе речи. Однако во всех этих случаях нарушается нормальное резонирование носовой полости при речеобразовании, что и обусловливает появление разных видов ринолалии (при выключении носового резонатора, как уже было отмечено, голос также приобретает носовой оттенок).

Все перечисленные причины ринолалии принято делить на органические и функциональные в зависимости от того, нарушают ли они анатомическое строение речевого аппарата в его центральном или периферическом отделах или приводят только к нарушению его нормального функционирования. В соответствии с этим к органическим причинам следует отнести наличие нёбных расщелин и все названные выше анатомические изменения в полости носоглотки (органически повреждён периферический отдел речевого аппарата), а также параличи и парезы мягкого нёба (органически страдает центральный отдел речедвигательного анализатора). К функциональным причинам относится гипо- или гиперфункция (то есть пониженная или повышенная активность) мягкого нёба без явных признаков органического повреждения. В очень редких случаях функциональной причиной ринолалии может явиться подражание.

Помимо перечисленных условий возникновения ринолалии, связанных непосредственно с дефектами нёбно-глоточного затвора, в её основе могут лежать и нарушения слуха. При полном отсутствии или выраженной недостаточности слухового контроля за процессом голосообразования ребёнку не удаётся полностью отрегулировать этот процесс — он просто не слышит «носового» звучания своей речи.

Ринолалия бывает открытая, закрытая и смешанная. Рассмотрим каждый из её видов в отдельности.

Открытая ринолалия имеет место тогда, когда в силу наличия названных органических или функциональных причин проход в носовую полость оказывается постоянно открытым. В этих условиях не только носовые звуки М и Н, но и все ротовые гласные и согласные звуки приобретают носовой оттенок.

Открытая ринолалия, в зависимости от вызвавших её причин, бывает следующих трёх видов:

1. Органическая открытая ринолалия на почве врождённых нёбных расщелин (а также укорочения мягкого неба, отсутствия или раздвоения маленького язычка или наличия скрытой расщелины твёрдого нёба).

2. Органическая открытая ринолалия на почве параличей и парезов мягкого нёба.

3. Функциональная открытая ринолалия. Рассмотрим каждый из названных видов открытой ринолалии.

Органическая открытая ринолалия на почве врождённых нёбных расщелин связана с тяжёлым и довольно часто встречающимся пороком развития, который закладывается на втором-третьем месяце внутриутробной жизни плода. Если в этот период не произошло нормального формирования твёрдого и мягкого нёба, то ребёнок рождается с нёбной расщелиной. Нередко при этом наблюдается также расщелина альвеолярного отростка и верхней губы. Приводим несколько рисунков с такими аномалиями.

ёёё131

Расщелина мягкого и твёрдого неба до и после операции.

Как видим, до операции имеют место такие анатомические условия, при которых, если не говорить об использовании каких-либо специальных приспособлений, полностью исключена возможность изоляции носовой полости от ротовой. В результате операции восстановлена нормальная структура твёрдого и мягкого нёба, что позволяет исключить «утечку» выдыхаемой в процессе речеобразования воздушной струи в носовую полость.

ёёё132

Сквозная расщелина нёба.

Сквозная расщелина захватывает не только непосредственно твёрдое и мягкое нёбо, но также и альвеолярный отросток и верхнюю губу. Естественно, что здесь также не может быть речи об изоляции носовой полости от ротовой (обеспечить такую изоляцию может только удачно сделанная операция).

По имеющимся в литературе сведениям, только в нашей стране ежегодно рождается до 5000 детей с нёбными расщелинами, причём эта цифра имеет тенденцию к росту. Появление нёбных расщелин может быть связано с наследственными факторами, с неблагоприятными условиями протекания первых двух месяцев беременности (заболевания матери гриппом, паротитом, краснухой; токсоплазмоз; наличие эндокринных нарушений; профессиональные вредности; психические травмы и пр.). Отмечается также отрицательное влияние неблагоприятных экологических факторов, алкоголизма, курения и т. п. Во многих случаях все эти вредности могут так или иначе взаимодействовать.

Расщелины бывают сквозные (односторонние и двусторонние) и несквозные (полные, неполные и скрытые). Скрытая расщелина не видна, поскольку она затянута слизистой оболочкой, однако её наличие способствует усилению носового резонанса и тем самым во многих случаях также приводит к появлению ринолалии. Нёбным расщелинам обычно сопутствуют различные деформации челюстей и зубов, требующие ортодонтического лечения. Наличие столь грубых анатомических дефектов в строении артикуляторного аппарата не может не приводить и к дефектам в произношении звуков. По этой причине при органической открытой ринолалии на почве врождённых нёбных расщелин имеет место сочетание двух дефектов — механической дислалии и ринофонии (расстройства голоса). Некоторые авторы предлагают рассматривать эту форму ринолалии как частный случай механической дислалии.

Наличие нёбной расщелины влечёт за собой появление целого ряда очень серьёзных симптомов, уже с самых первых дней жизни ребёнка существенно осложняющих весь ход его развития. Нарушаются такие жизненно важные функции, как питание (ребёнок не может нормально сосать и глотать, молоко вытекает через нос) и дыхание (вдыхаемый воздух не согревается и не очищается в носовых ходах, а непосредственно через расщелину сразу попадает в глубокие дыхательные пути, что значительно повышает риск возникновения респираторных заболеваний). Более предрасположены эти дети и к ушным заболеваниям.

Вследствие имеющейся нёбной расщелины корень языка оттягивается в глубь ротовой полости, чрезмерно поднимается вверх и прикрывает собой расщелину (по принципу: «природа не терпит пустоты»). Такое «заднее» положение языка в свою очередь дополнительно препятствует выходу воздуха через рот. Кончик языка при этом находится в постоянно опущенном пассивном положении и в итоге оказывается недоразвитым.

Отмеченное положение языка, этого наиболее активного органа артикулирования звуков, обусловливает тяжелейшее нарушение звукопроизношения. Вся артикуляция резко сдвигается назад, вследствие чего большинство согласных звуков приобретают оттенок «заднеязычности» и напоминают собою звук X. Кончик языка практически не принимает участия в артикулировании звуков, несмотря на то что большинство согласных звуков русского языка являются именно переднеязычными. Общая невнятность звукопроизношения усугубляется ещё и тем, что все ротовые звуки, как уже отмечалось выше, произносятся с носовым оттенком. Без специальной логопедической работы, начатой с раннего возраста, многие дети в таких условиях практически не могут самостоятельно овладеть произносительной речью и в наиболее тяжёлых случаях способны издавать лишь отдельные «мычащие» звуки.

Даже если в речи детей, страдающих ринолалией, и имеются некоторые почти нормально артикулируемые звуки, то они сильно назализованы (от лат. nasus — нос), то есть произносятся с носовым оттенком. К тому же сам голос звучит тихо и глухо, поскольку резонирование происходит в основном в носовой полости, где звук в значительной степени поглощается и не может дать такого сильного звучания, как при резонировании в полости рта.

Пытаясь как-то улучшить звукопроизношение и одновременно задержать утечку воздуха через нос, дети усиливают напряжение мышц языка, губ, крыльев носа, а нередко и всего лица, что утяжеляет общую картину и создаёт впечатление крайней напряжённости речи (на лице появляются гримасы).

Как внешний вид ребёнка, так и имеющиеся у него грубые нарушения речи во многих случаях приводят к тяжёлому переживанию дефекта и постепенному появлению вторичных психических наслоений. Такие дети нередко становятся застенчивыми, у некоторых из них появляется повышенная раздражительность.

Помимо неизбежных при данной форме ринолалии нарушений голоса и звукопроизношения нередко у детей наблюдается общее недоразвитие речи с характерной для него бедностью словарного запаса и несформированностью грамматического строя, что связано с недостаточной практикой речевого общения. У части детей имеет место задержка психического развития или умственная отсталость разной степени выраженности.

Сложность и разносторонность симптоматики ринолалии вызывают необходимость комплексного воздействия на ребёнка в процессе коррекционной работы с ним. Это общеукрепляющее, ортопедическое, ортодонтическое, хирургическое и физиотерапевтическое лечение, а также логопедическая работа и психотерапия.

В настоящее время дети с врождёнными расщелинами нёба находятся под наблюдением специалистов с момента рождения. Буквально с первых дней жизни им оказывается вся необходимая помощь, во многом способствующая предупреждению развития тех тяжёлых аномалий, о которых говорилось выше. Кормление этих детей осуществляется через специальный зонд (ребёнок при этом находится в вертикальном положении). Примерно к десятому дню жизни индивидуально для каждого ребёнка, с учётом особенностей расщелины, изготавливается обтуратор — специальная пластинка для её закрытия.

Наличие обтуратора, обеспечивающего изоляцию ротовой полости от носовой, значительно нормализует процесс питания и создаёт более благоприятные условия для формирования речи, но только в случаях его раннего использования. Более позднее применение обтуратора даёт значительно меньший эффект, поскольку у ребёнка уже успевает закрепиться неправильное положение языка, препятствующее ротовому выдоху. Однако даже и раннее ношение обтуратора не даёт окончательного решения вопроса, поскольку он не позволяет восстановить нарушенное расщелиной мышечное физиологическое единство и не может воспрепятствовать развитию нежелательных компенсаторных изменений в области носоглотки и в других отделах речевого аппарата. Поэтому единственная возможность для обеспечения нормального развития ребёнка с врождённой расщелиной нёба — это операция.

Хирургическое лечение врождённых нёбных расщелин должно проводиться в наиболее оптимальные сроки. Мнения разных специалистов по этому вопросу различны, но общее направление научного поиска заключается в изыскании путей и средств возможно более ранней оперативной помощи ребёнку при исключении в то же время некоторых нежелательных последствий ранней операции (в частности, возможного сужения верхней челюсти, деформации зубных рядов и пр.). На втором-третьем месяце жизни ребёнка обычно оперируется расщелина губы (при отсутствии противопоказаний со стороны педиатра, невропатолога и ортодонта). Что касается операций на нёбе, то они проводятся в разные сроки, что в значительной степени определяется самой методикой выполнения операции. В последние годы нёбо оперируется преимущественно начиная с 2—3-летнего возраста, но при условии, что у ребёнка к этому времени успели выйти все зубы и что корни их заняли соответствующее положение. Безусловно, при этом обязательно учитывается и общее состояние здоровья ребёнка. В некоторых случаях у физически ослабленных детей операции приходится откладывать на гораздо более поздние сроки. Нередко такие операции осуществляются в несколько этапов. В дооперационный период продолжается пользование обтуратором, который по мере роста ребёнка и изменения в связи с этим размеров расщелины периодически меняется.

Основная цель оперативного вмешательства: восстановление анатомической структуры, а через неё — и функции нёба. Однако даже самая удачная операция сама по себе не приводит к нормализации речи, поскольку у ребёнка уже успели сформироваться достаточно прочные навыки неправильного речеобразования, требующие перевоспитания и «приспособления» к новым, более благоприятным анатомическим условиям.

Логопедическая работа с детьми, страдающими ринолалией, начинается с 2—3-летнего возраста и проводится как в дооперационный, так и в послеоперационный периоды. Если иметь в виду только ринолалию (без учёта возможного сопутствующего ей общего недоразвития речи), то конечная цель логопедической работы — это снятие носового оттенка голоса и воспитание правильного звукопроизношения, что в итоге и обеспечит нормализацию речевой функции ребёнка. Однако ни то ни другое не может быть достигнуто без обеспечения необходимых предпосылок. К их числу относится развитие подвижности мягкого нёба, воспитание достаточно сильного и продолжительного ротового выдоха, достижение переднего положения языка. К созданию этих предпосылок приступают уже в дооперационный период.

Основная цель дооперационной логопедии и комплекса лечебных мероприятий заключается в том, чтобы максимально предупредить те возможные отклонения в развитии ребёнка, которые как бы заранее предопределяются, программируются самим фактом наличия расщелины, а также подготовить более благоприятные условия для проведения операции. В этот период главное внимание должно быть обращено на следующее.

1. Предупреждение появления астенического синдрома. Поскольку заранее известно, что дети с врождёнными нёбными расщелинами ослаблены и предрасположены к простудным заболеваниям, то с самого раннего возраста необходимо позаботиться о закаливании ребёнка и о стимуляции его физического развития. Закаливание проводится с самых первых месяцев жизни. С этой целью можно использовать постепенно увеличивающиеся по продолжительности воздушные ванны, водные процедуры, прогулки с ребёнком на воздухе при условии постепенного увеличения их длительности и не слишком резких колебаний температуры.

Стимуляция физического развития достигается преимущественно за счёт подвижных игр и специальных физических упражнений. На самых ранних этапах развития лучше всего «следовать» за ходом нормального онтогенеза, несколько активизируя те движения, которые доступны ребёнку данного возраста. Например, если в период от 6 до 10 месяцев ребёнок в основном ползает, то на активизации ползания и сосредоточивается внимание. Для стимуляции этого двигательного процесса ребёнку предлагается ползти то к маме, то к папе, то к бабушке, то за яркой игрушкой. Расстояние можно постепенно увеличивать. Примерно то же самое в соответствующем возрасте проделывается и с ходьбой, бегом. Используется игра в прятки, в мяч и другие подвижные игры.

Для укрепления здоровья ребёнка должное внимание уделяется также его полноценному питанию, приёму витаминов, необходимых лекарственных препаратов и пр. Обеспечение достаточной физической выносливости и общего здорового фона в организме очень важно для предстоящей операции, которая нередко откладывается на месяцы и даже годы только по причине астенизации ребёнка.

2. Предупреждение фиксации языка в неправильном положении. С этой целью малыша уже с самых первых дней его жизни избегают класть на спинку, чтобы самим этим положением не провоцировать западание языка назад. В дальнейшем стараются всемерно стимулировать движения кончика и передней части спинки языка (например, можно систематически предлагать ребёнку слизывать варенье с верхней губы, «чистить зубы» кончиком языка, играть в «часики», переводя высунутый изо рта язык из одного угла рта в другой и т. п.).

Переднее положение языка очень важно для воспитания у ребёнка уже в дооперационном периоде ротового выдоха, поскольку оттянутый в глубь ротовой полости корень языка препятствует выходу воздуха через рот. Правильный ротовой выдох при опущенном корне языка позволяет полностью снять носовой оттенок на том или ином звуке, а впоследствии и во всей речи. (Выдвижением языка вперёд обеспечивается широкий проход для выдыхаемой воздушной струи в ротовую полость, ввиду чего при плавном выдохе эта струя скользит вдоль расщелины и почти целиком выходит через рот).

Переднее положение языка и всемерная активизация его кончика необходимы также для воспитания правильной артикуляции звуков, большинство из которых в русском языке являются переднеязычными.

3. Предупреждение нарушений дыхательной функции. Поскольку при ринолалии наблюдается утечка воздуха через нос и сам по себе выдох очень укороченный, неэкономный, то нужно постараться предупредить окончательное закрепление такого способа дыхания. Основная задача — выработать достаточно продолжительный и экономный, устойчивый ротовой выдох, на котором можно было бы произнести целую фразу. С этой целью используется специальная дыхательная гимнастика, предупреждающая уменьшение объёма вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и подготавливающая тем самым дыхательный аппарат ребёнка к нормальной речевой нагрузке. Наряду с этим ребёнка необходимо научить дышать носом, а не ртом.

Для развития продолжительности ротового выдоха можно уже начиная с 1,5—2 лет приучать ребёнка «студить чай», «согревать ручки» теплом своего дыхания, дуть на больное место и т. п. Воспитанию вдоха через нос способствуют такие упражнения, как «нюхание цветка». В дальнейшем можно использовать катание по столу круглых карандашей, расположенных на уровне рта ребёнка; игру на губной гармошке, задувание свечи с постепенным увеличением расстояния до неё, «поддувание» летающих в воздухе пушинок, сдувание одуванчиков и т. п. Однако при выполнении всех этих упражнений нужно соблюдать большую осторожность и не допускать излишне напряжённого «дутья», поскольку возникшее напряжение может распространиться и на все мышцы артикуляторного аппарата и на лицевые мышцы. Плавность и длительность выдоха обеспечиваются за счёт постановки диафрагмального дыхания, которое во всех случаях речевой патологии является наиболее предпочтительным.

Ввиду большой утомительности дыхательных упражнений они проводятся в течение 1,5—2 минут, но в процессе одного занятия повторяются несколько раз.

Дыхательные упражнения помимо решения чисто логопедических задач способствуют также более полноценному развитию грудной клетки ребёнка, а следовательно, и укреплению его здоровья.

4. Активизация мышц нёбно-глоточного кольца. Она очень важна уже в дооперационный период, поскольку в значительной мере улучшает условия для проведения операции. Здесь можно рекомендовать упражнения типа лёгкого покашливания, позёвывания, проглатывания маленькими порциями молока или воды. При этом мягкое нёбо (а до операции — его фрагменты) рефлекторно поднимается вверх. Проводится и пальцевой массаж сегментов твёрдого и мягкого нёба, чему мать ребёнка обучают уже в родильном доме. С целью активизации мышц задней стенки глотки рекомендуется вызывать рвотный рефлекс, для чего можно слегка «пощекотать» её свёрнутой в трубочку бумажкой или ручкой чайной ложки. Считается, что путём вызова этого рефлекса подвижности мягкого нёба можно добиться в наиболее короткий срок ввиду особенно сильного сокращения в этот момент нёбных мышц. Мягкое нёбо удерживается в поднятом положении и в процессе полоскания горла, однако это упражнение можно использовать лишь после закрытия небной расщелины, то есть в послеоперационный период. Оно полезно потому, что при запрокидывании головы назад мягкое нёбо даже при условии его неподвижности отходит в сторону задней стенки глотки. Со временем это движение становится произвольным.

Эти упражнения возобновляются и через две-три недели после операции, но активизации мягкого нёба здесь уделяется ещё большее внимание. Во многих случаях для этой цели используется и физиотерапия. Основная цель этой работы — обеспечение смыкания мягкого нёба с задней стенкой глотки, что необходимо для достижения изоляции носовой полости от ротовой.

5. Развитие подвижности артикуляторных мышц как необходимой предпосылки для воспитания правильного произношения звуков. Забота об этом должна проявляться начиная с самого раннего возраста. Сначала проводятся так называемые пассивные движения. Мама своими пальцами собирает губы ребёнка в трубочку, а затем растягивает их в улыбку; поднимает верхнюю губу вверх, обнажая верхние десны, после чего нижнюю губу опускает вниз с обнажением нижних дёсен. Кончик языка шпателем то прижимают ко дну рта, то приподнимают к верхней губе, то выдвигают к нижней губе и затем отводят то в одну, то в другую сторону. В более позднем возрасте постепенно переходят к активному выполнению этих же самых движений самим ребёнком.

Уже в дооперационный период у детей с ринолалией, по существу, можно воспитать правильную артикуляцию всех звуков речи, хотя носовой оттенок голоса при этом сохраняется. Но здесь важно то, что ребёнок с самого начала привыкает пользоваться членораздельной речью, а не остаётся «безречевым», способным издавать лишь мычащие звуки. Воспитанное до операции правильное положение артикуляторных органов быстро восстанавливается и скорее упрочивается и в послеоперационный период, что значительно сокращает продолжительность логопедической работы после операции.

6. Развитие силы и гибкости голоса. Как уже отмечалось, наличие у ребёнка нёбной расщелины приводит к тому, что голос его звучит тихо и глухо. Зная это, необходимо возможно раньше предпринять хотя бы самые простые предупредительно-коррекционные меры. Можно играть с ребёнком в подражание голосам разных животных (например, низкий голос медведя или мычания коровы и значительно более высокий — мяукание кошки). Хорошо использовать и «укачивание куклы» с характерным для него чередованием более высокого и более низкого звучания звука А. Для непроизвольного увеличения силы голоса полезно отойти от говорящего ребёнка на некоторое расстояние. Однако все эти упражнения должны проводиться очень осторожно, без всякого перенапряжения слабой голосовой функции ребёнка.

7. Предупреждение задержки речевого и психического развития ребёнка. Это направление дооперационной логопедии важно потому, что наличие нёбной расщелины очень ограничивает возможности речевого общения ребёнка и вторично может обусловить задержку не только речевого, но и психического его развития. Для предупреждения этого необходимо с самого раннего возраста привлекать внимание ребёнка к речи, больше разговаривать с ним, давая ему возможность видеть при этом лицо говорящего, что будет стимулировать потребность в подражании слышимым звукам. Позднее следует работать над расширением понимания речи окружающих, над обогащением словаря, уточнением слоговой структуры слов, обращая особое внимание на правильность произнесения ребёнком их окончаний (профилактика аграмматизмов).

8. Предупреждение появления вторичных психических наслоений. Это очень важное направление дооперационной логопедии заключается в осуществлении психотерапевтического воздействия на ребёнка и его ближайших родственников. Такое воздействие уже с первых дней жизни ребёнка оказывается на его родителей и прежде всего — на мать. Проводится подробная разъяснительная беседа, касающаяся строения речевого аппарата и тех мер по нормализации внешнего вида и речи ребёнка, которые необходимо будет принять в дальнейшем. Целесообразно показать фотографии детей с расщелинами губы и нёба до операции и после её проведения, а также дать прослушать магнитофонные записи их нарушенной и нормальной речи. Общий вывод из этой первичной беседы, вполне соответствующий реальному положению вещей, должен быть таким: всё придёт к норме, но только для этого нужно будет приложить необходимые усилия в течение более или менее продолжительного времени. При этом общий результат работы всех специалистов очень во многом будет зависеть от степени участия в ней и правильности поведения самих родителей. Иными словами, родителей с самого начала необходимо настроить не на переживания, а на большую внутреннюю самодисциплину и активность.

Правильное поведение родителей по отношению к ребёнку может свести к минимуму необходимость проведения психотерапии с ним самим. В противном случае психотерапия проводится не только с родителями, но и с ребёнком.

В послеоперационный период сохраняются в основном те же самые направления логопедической работы и закрепляются в новых условиях достигнутые ранее результаты. По этой причине, во избежание большого количества повторений при изложении материала, остановимся здесь лишь на следующем.

После закрытия расщелины твёрдого нёба и формирования мягкого нёба в ротовой полости создаются нормальные (или гораздо более благоприятные) условия для правильного речеобразования. Однако непосредственно после операции мягкое нёбо бывает отёчным, вследствие чего речь в целом не только не улучшается, но даже ухудшается. Для предупреждения образования твёрдых, ограничивающих его подвижность послеоперационных швов важно проводить активный пальцевой массаж мягкого нёба по линии шва путём прерывистого давления на него с целью разминания рубцовой ткани. Делаются и лёгкие поглаживающие движения по нёбной занавеске, производятся лёгкие удары по ней для возбуждения иннервации. Этим приёмам обучают и самого ребёнка, если он к этому времени уже достиг соответствующего возраста. Вскоре возобновляются также упомянутые выше упражнения для активизации мышц мягкого нёба и обеспечения возможно более плотного его смыкания с задней стенкой глотки (полоскание горла, позёвывание и пр.).

Наличие плотного нёбно-глоточного затвора создаёт возможность для воспитания дифференцированного носового и ротового выдоха в процессе речи, что очень важно для снятия назализации. (Как уже отмечалось, при образовании носовых звуков М и Н воздушная струя должна направляться только через нос, а при образовании всех остальных звуков — только через рот). Для достижения такого результата проводятся специальные дыхательные упражнения, рассчитанные на дифференциацию носового и ротового выдоха. На первых порах исключение ротового или носового выдоха достигается чисто механическим путём. Например, ребёнку предлагают закрыть пальцами нос (кончик носа при этом оказывается между большим и указательным пальцами), а затем сделать вдох и выдох только через рот. Потом, наоборот, плотно смыкаются губы, после чего производится и вдох и выдох только через нос. В дальнейшем нос и рот уже не закрываются, но как вдох, так и выдох осуществляются только через один из названных резонаторов. На этой стадии работы рекомендуются самые разнообразные сочетания дифференцированных вдохов и выдохов. Например:

· вдох через рот и выдох через рот;

· вдох через нос и выдох через нос;

· вдох через рот, выдох через нос;

· вдох через нос, выдох через рот.

Для достижения лучших результатов работы и повышения заинтересованности ребёнка в правильном выполнении упражнений используется зрительный контроль: под самыми носовыми ходами помещается узкая полоска тонкой бумаги (типа папиросной), которая при правильном выдохе через рот должна оставаться совершенно неподвижной. Отклонение этой бумажки будет свидетельствовать о том, что часть выдыхаемого воздуха выходит через нос, чего быть не должно. Вместо бумажки точно так же можно использовать и небольшое зеркало — при отсутствии утечки воздуха через нос зеркальная его сторона не должна запотевать. Достижение этого эффекта является необходимым условием для снятия носового оттенка голоса. В дальнейшем к этим дыхательным упражнениям присоединяется произнесение на выдохе различных речевых звуков с точно таким же зрительным контролем.

Помимо зрительного контроля постепенно воспитывается и слуховой контроль — ребёнка упражняют в различении нормально звучащего голоса и голоса с носовым оттенком. На первых порах для этого можно использовать имитацию того и другого способа голосообразования самим логопедом. Ребёнок при этом каждый раз определяет, какая из фраз была произнесена правильно, а какая — нет. Воспитание такого умения очень важно в целях последующего самоконтроля над речью, поскольку ребёнок с ринолалией не слышит носового звучания своего голоса.

Большое внимание в послеоперационный период уделяется также коррекции звукопроизношения, в процессе которой широко используются и окончательно закрепляются ранее воспитанные навыки правильной артикуляции звуков. При этом в процессе коррекции каждого отдельного звука помимо контроля за правильностью положения артикуляторных органов специальное внимание обращается на снятие назализации.

Особое внимание после операции должно быть уделено работе над голосом. В этот период речь может идти уже не только о развитии его силы и «гибкости», но и о снятии носового оттенка. После активизации мышц мягкого нёба и задней стенки глотки, а также проведения активной дыхательной и артикуляторной гимнастики эта сложная задача становится уже вполне осуществимой. При всех голосовых упражнениях важно обеспечивать максимальное поднятие мягкого нёба и правильное направление воздушной струи, причём ребёнок самостоятельно контролирует правильность звучания своего голоса. Очень полезно на этом этапе работы использовать вокальные упражнения — пение гласных под аккомпанемент в диапазоне первой октавы. При пении мягкое нёбо рефлекторно поднимается и примыкает к задней стенке глотки, а голосовыдыхательная струя подаётся в широко открытый рот, благодаря чему создаются наилучшие условия для правильного голосообразования и в том числе — для снятия носового оттенка голоса. Сначала поются мелодии без слов, а затем и доступные песни.

На заключительном этапе работы большое внимание уделяется полной автоматизации навыков правильной речи. На этом этапе исключительно важную роль играет контроль над речью ребёнка вне логопедического кабинета, в чём буквально незаменимую помощь должны оказать родители. Не менее важное значение имеет и самоконтроль ребёнка, в воспитании которого опять-таки должны помочь родители путём постоянного обращения внимания ребёнка на периодически появляющийся у него носовой оттенок голоса.

Эффективность логопедической работы по преодолению данной формы открытой ринолалии во многом зависит от результатов операции — насколько удалось восстановить анатомическую структуру твёрдого и мягкого нёба и обеспечить подвижность мягкого нёба. Кроме того, очень большое значение для достижения положительного результата имеет психофизическое состояние ребёнка, особенности его поведения и характера, его отношение к занятиям и степень помощи логопеду со стороны родителей.

Органическая открытая ринолалия на почве параличей и парезов мягкого нёба может быть врождённой и приобретённой. Первая чаще всего является одним из симптомов дизартрии, при которой наряду с парезами ряда других речевых мышц имеет место и врождённый (или рано приобретённый) парез мягкого нёба, препятствующий образованию плотного нёбно-глоточного затвора. В этих случаях носовой оттенок голоса обычно сочетается с расстройствами звукопроизношения, вызванными парезами мышц языка. Соответственно и коррекционная работа должна быть направлена не только на нормализацию голосовой функции, но также и на коррекцию звукопроизношения (см. главу о дизартрии).

Что касается более поздно появившейся органической открытой ринолалии, то в основе её лежат приобретённые параличи и парезы мягкого нёба. Они могут возникать после перенесённой дифтерии, гриппа, а также в результате механического повреждения нервов (в частности, при неудачной операции по удалению нёбных миндалин). Основное содержание коррекционной работы при данной форме ринолалии сводится к активизации мягкого нёба (вибрационный и точечный массаж, пассивная и, по возможности, активная гимнастика мягкого нёба).

Функциональная открытая ринолалия чаще всего встречается у физически ослабленных, астеничных детей с пониженным мышечным тонусом (в том числе и мышц мягкого нёба). В этих случаях основное внимание должно быть направлено на укрепление здоровья ребёнка, на фоне чего проводятся и специальные упражнения для активизации мягкого нёба.

Органическая закрытая ринолалия обусловлена тем, что по каким-то причинам проход в носовую полость оказывается постоянно закрытым. Это приводит к несколько приглушённому звучанию голоса и к нарушению произношения носовых звуков — М заменяется на Б (БАБА вместо МАМА), а Н — на Д (ДАДЯ вместо НАДЯ).

Характерное для органической закрытой ринолалии нарушение носового дыхания приводит во многих случаях к появлению и целого ряда неречевых симптомов: недостаточному развитию грудной клетки ребёнка и слабому газообмену в лёгких, нарушению сна, нарушению функции питания (во время жевания и глотания ребёнок вынужден дышать только ртом, что затягивает процесс еды и вызывает ряд неприятных ощущений), быстрой утомляемости, раздражительности, предрасположенности к хроническим респираторным заболеваниям.

В зависимости от преимущественной локализации органических изменений (полость носа или носоглотка) органическую закрытую ринолалию принято подразделять на два вида: переднюю и заднюю.

Причинами передней закрытой ринолалии могут быть полипы или опухоли носовой полости, искривление носовой перегородки, гипертрофия слизистой оболочки носа вследствие хронических насморков. Задняя закрытая ринолалия бывает следствием полипов и опухолей в области носоглотки, а также результатом аденоидных разрастаний или сращения мягкого нёба с задней стенкой глотки. Во всех этих случаях имеет место носовая непроходимость.

Для преодоления закрытой органической ринолалии необходима операция, направленная на устранение механических препятствий свободному выходу воздуха через нос. Дооперационная логопедическая работа здесь полностью лишена смысла. Однако к вопросу об операции следует подходить очень осторожно с точки зрения её возможных последствий. Дело в том, что сами по себе аденоидные разрастания нередко являются своего рода компенсацией при наличии у ребёнка короткого мягкого нёба (как говорилось, природа не терпит пустоты и потому заполняет это «пустое» пространство). Удаление аденоидов при подобных обстоятельствах может привести к появлению выраженной и трудно устранимой открытой ринолалии, что явится гораздо более тяжёлым нарушением речи.

После операции по удалению аденоидных разрастаний мягкое нёбо остаётся или привычно опущенным, или, наоборот, постоянно поднятым. Основные задачи послеоперационной логопедии в этих условиях сводятся к следующему:

1. Развитие подвижности мягкого нёба, для чего используются те же самые упражнения, что и при открытой ринолалии.

2. Воспитание носового дыхания и дифференциация ротового и носового выдоха при помощи приведённых на с. 146—147 упражнений.

3. Воспитание правильной артикуляции звуков М и Н и автоматизация их в речи, что обычно достигается без затруднений.

Функциональная закрытая ринолалия чаще всего бывает следствием гиперфункции мягкого нёба, которое постоянно находится в поднятом положении. Преодолевается эта форма ринолалии также путём специальных упражнений для мягкого нёба и последующей дифференциации носового и ротового выдоха.

Смешанная ринолалия имеет место в тех случаях, когда одновременно существуют причины, приводящие к появлению как открытой, так и закрытой ринолалии. Это может наблюдаться, например, при наличии носовых полипов или искривлённой носовой перегородки (условия для появления закрытой ринолалии) в сочетании с коротким мягким нёбом или скрытой расщелиной твёрдого нёба (условия для существования открытой ринолалии). Для преодоления смешанной ринолалии применяются комбинированные методы в наиболее рациональных их сочетаниях и последовательности.