Дизартрия

Дизартрия — это такое расстройство звукопроизносительной стороны речи, которое обусловлено органическим поражением центрального отдела речедвигательного анализатора и связанным с этим нарушением иннервации речевых мышц. Сам термин «дизартрия» означает «расстройство членораздельной речи» (арт-рон — сочленение). Распространённость дизартрии среди умственно нормальных детей — от 3 до 6%, а среди детей со сниженным интеллектом — до 40—60%.

Речь детей, страдающих выраженной формой дизартрии, и в самом деле теряет свою членораздельность и становится почти непонятной для окружающих («как каша во рту»). В чём же здесь дело?

Как уже отмечалось выше, двигательные «команды» из центрального отдела речедвигательного анализатора к периферическим органам речи передаются по проводящим нервным путям. При органическом поражении определённых отделов головного мозга или непосредственно двигательных нервов полноценная передача нервных импульсов становится невозможной, и в самих мышцах развиваются явления паралича или пареза. А поскольку эти явления могут распространяться не только на мышцы языка и губ, но также и на мышцы мягкого нёба, голосовых связок и органов дыхания, то нарушается не только артикулирование звуков, но и голосообразование и речевое дыхание. При выраженных парезах языка страдает артикуляция практически всех звуков речи, включая и гласные; парез мягкого нёба обусловливает появление носового оттенка голоса, голосовых связок — нарушение процесса голосообразования и изменение силы голоса, дыхательных мышц — нарушение функции речевого дыхания, которое становится поверхностным и аритмичным. Всё это вместе взятое приводит к тому, что дизартрия по своим внешним проявлениям резко отличается от дислалии. Так, если при дислалии (за исключением механической дислалии на почве врождённых нёбных расщелин, о которой речь пойдёт отдельно), дефекты звукопроизношения проявляются на фоне нормального темпа и ритма речи, нормального речевого дыхания и голосообразования, то при дизартрии наблюдается картина какого-то общего фонетического неблагополучия речи в целом, вследствие чего она и теряет свою внятность, членораздельность.

Помимо нарушения двигательной функции речевых мышц страдает также и их чувствительность. По этой причине ребёнок недостаточно хорошо ощущает положение своих артикуляторных органов, затрудняется в «нахождении» нужных артикуляций. Это вызывает дополнительные трудности в процессе коррекции неправильно произносимых звуков.

Наличие у ребёнка тяжелого нарушения звукопроизношения во многих случаях приводит к появлению у него вторичных нарушений слуховой дифференциации звуков и связанных с этим буквенных замен на письме. Трудностями и недостаточностью речевого общения вторично может быть обусловлена также бедность словарного запаса ребёнка и несформированность у него грамматического строя речи. К дополнительно возникающим неречевым симптомам при дизартрии могут быть отнесены и вторичные психические наслоения, связанные с переживанием ребёнком своей речевой неполноценности. При дислалиях подобные наслоения встречаются значительно реже.

Для более полного понимания симптоматики детской дизартрии важно учитывать и то, что она чаще всего не является самостоятельным нарушением речи, а представляет собой один из симптомов тяжёлого заболевания — детского церебрального паралича, который обычно возникает в возрасте до двух лет. У детей, страдающих им, наблюдаются параличи и парезы мышц конечностей и туловища. Парезы ног резко ограничивают (или даже полностью исключают) возможность передвижения ребёнка в пространстве, что нарушает развитие у него зрительно-пространственных представлений, поскольку ребёнок познаёт пространство «мерой собственных шагов». Параличи и парезы рук ограничивают (или исключают) возможность манипулирования с предметами, что на втором году жизни ребёнка играет решающую роль в познании им окружающего мира (деятельность «познающей руки»). Вследствие часто наблюдающегося пареза глазодвигательных мышц у ребёнка нарушаются такие важнейшие зрительные функции, как фиксация взора на предмете, «ощупывание» его взглядом, «прослеживание» предмета и его активный зрительный поиск. Это также приводит к задержке в развитии познавательной деятельности ребёнка и, в частности, к задержке формирования у него зрительно-пространственных представлений. Последнее может приводить в дальнейшем к специфическим нарушениям чтения и письма, к трудностям усвоения таких предметов, как геометрия, география и др. Нередко имеют место также эмоционально-волевые расстройства, степень выраженности и особенности проявления которых во многом зависят от локализации и времени поражения головного мозга.

Причинами детского церебрального паралича, а следовательно и причинами дизартрии, являются поражения нервной системы ребёнка, которые могут наступать внутриутробно, во время родов или вследствие заболеваний раннего возраста (менингиты, менингоэнцефалиты, травматические или сосудистые нарушения). До сравнительно недавнего времени основной причиной детского церебрального паралича (а значит и дизартрии) считали родовую травму, вызывающую кровоизлияние в мозг, асфиксию при рождении и другие осложнения во время родов. Однако к настоящему времени стало ясно, что более чем в 80% случаев поражение нервной системы плода наступает внутриутробно. Именно недостаточная полноценность плода и его «неготовность» к активному участию в процессе родов приводят к осложнённому их течению и к возможным дополнительным повреждениям головного мозга. Знание этого обстоятельства чрезвычайно важно с точки зрения профилактики детского церебрального паралича и дизартрии — необходимо проявлять особенно большую заботу о нормальном протекании беременности.

В зависимости от локализации поражения головного мозга дизартрия проявляется по-разному, в связи с чем различают несколько её видов, которые здесь рассматривать нецелесообразно. При полном параличе артикуляторных мышц имеет место так называемая анартрия — полное отсутствие у ребёнка произносительной речи. Об основных проявлениях выраженной дизартрии мы уже говорили выше. Но нередко может наблюдаться и так называемая «стёртая» дизартрия, в основе которой лежат лишь очень небольшие, буквально «точечные» органические поражения коры головного мозга. Их наличие приводит к парезам лишь отдельных небольших групп артикуляторных мышц (например, только кончика языка или только одной его стороны). При таких условиях у ребёнка страдает произношение лишь отдельных звуков при нормальном темпе и ритме речи и при отсутствии расстройств речевого дыхания и голоса. Долгое время такого рода нарушения в произношении звуков относили к функциональной дислалии, не замечая их специфики. Однако трудности их преодоления (в частности, гораздо более продолжительные сроки) заставили специалистов тщательнее изучить этот вопрос, в результате чего из группы дислалии и была выделена «стёртая» дизартрия. (При неврологическом обследования у этих детей были обнаружены парезы отдельных артикуляторных мышц, приводящие к вполне определённым нарушениям в произношении звуков).

Расстройства звукопроизношения при стёртой дизартрии имеют не только иную причинную обусловленность по сравнению с дислалией, но и другое внешнее проявление. В частности, для стёртой дизартрии характерным бывает межзубное произношение звуков, связанное со слабостью (паретичностью) мышц кончика языка — он просто не удерживается за зубами. Нередко имеет место и «боковое» произношение некоторых согласных, что связано с парезами одной стороны языка. В этих случаях язык при высовывании его изо рта обычно отклоняется в одну сторону, а при артикулировании некоторых звуков становится во рту «ребром», что и способствует боковой утечке воздуха. Такие нарушения в произношении звуков ни в каком возрасте не могут быть отнесены к «физиологическому косноязычию» ввиду их обусловленности патологическими причинами.

Преодоление выраженной дизартрии, особенно проявляющейся на фоне детского церебрального паралича, представляет собой сложную задачу, требующую усилий многих специалистов. Уже из приведённого выше краткого описания сложной и многообразной симптоматики детского церебрального паралича ясна необходимость комплексной медико-педагогической помощи данной категории детей в течение достаточно продолжительного времени. Такие дети обычно с раннего возраста находятся на специальном учёте, в связи с чем перед родителями, как правило, не возникает вопроса о том, куда им следует обращаться за помощью. Что касается случаев сравнительно легко выраженной и особенно стёртой дизартрии, то к этой проблеме хотелось бы привлечь внимание родителей, поскольку они нередко не придают ей должного значения.

Стёртая дизартрия чаще всего является лишь одним из проявлений так называемой минимальной мозговой дисфункции, которая в последние десятилетия превратилась буквально в проблему века. В этих случаях имеется как бы общий органический фон, при наличии которого дело не может ограничиться нарушениями одного лишь звукопроизношения, хотя оно и обращает на себя внимание в самую первую очередь. Для этих детей характерны также нарушения психической деятельности, которые становятся особенно заметными с началом их школьного обучения. В частности, нарушено внимание, что проявляется в повышенной отвлекаемости ребёнка, в его неумении сосредоточиться на каком-то одном занятии; нарушена память, что выражается в трудностях запоминания речевого материала (в особенности стихотворений) и быстром его забывании и т. п. Если в отношении таких детей не были предприняты коррекционные меры в дошкольном возрасте, то в дальнейшем они нередко доходят до состояния школьной дезадаптации со всеми вытекающими отсюда сложностями, особенно в подростковом возрасте.

При коррекции звукопроизношения у детей с дизартрией основное внимание в подготовительный период обращается на развитие у них речевой моторики. Однако здесь важно учитывать особенности проявления парезов и упражнять именно слабые мышцы, что требует специальных знаний. Родители могут подключаться к этой работе (в плане проверки правильности выполнения ребёнком домашних заданий) лишь после подробной консультации у логопеда.

Автоматизация правильного звукопроизношения даже при стёртой дизартрии обычно занимает более продолжительное время, чем при дислалии. Во многих случаях оказывается необходимой также работа по воспитанию слуховой дифференциации звуков и развитию фонематического анализа слов. Это объясняется тем, что как различение отдельных звуков, так и фонематический анализ слов включают в себя не только «слуховой», но и моторный компонент (более или менее выраженная степень проговаривания), который у детей с дизартрией страдает. Ребёнок с дизартрией недостаточно хорошо чувствует положение и движение своих артикуляторных органов, что затрудняет уточнение им звукового состава слова путём его громкого или «скрытого» проговаривают.

Эффективность преодоления нарушений звукопроизношения зависит в основном от его причинной обусловленности и от серьёзности отношения как самого ребёнка, так и его родителей к логопедической работе. Функциональная моторная и сенсорная дислалия, как правило, поддаётся полному и сравнительно быстрому преодолению, если не иметь в виду случаи преждевременного прекращения логопедических занятий, о которых уже говорилось выше. Практически полный результат достигается и при стёртой дизартрии, а также при нерезко выраженной механической дислалии, не связанной с особо грубыми анатомическими дефектами в строении речевого аппарата. При наличии же последних эффективность преодоления дефектного произношения звуков во многом зависит от того, насколько удастся устранить имеющийся анатомический дефект. О большей трудности и более длительных сроках преодоления дизартрии по сравнению с дислалией уже говорилось.

Профилактика нарушений звукопроизношения у детей заключается в устранении из жизни ребёнка (или хотя бы в сведении к минимуму) действия тех причин, которые приводят к появлению дефектов в произношении звуков. В этом отношении важна забота как о сохранности речевых органов ребёнка, так и о благоприятном для становления звукопроизношения социальном окружении. Об этих двух направлениях профилактики выше уже говорилось. Дополнительно скажем здесь лишь о тех на первый взгляд несущественных моментах, которые могут в итоге приводить к появлению у детей механической дислалии. Речь идёт о появлении у некоторых детей «приобретённых» аномалий в строении челюстей и зубов, о чём необходимо знать родителям.

Возникновение прогнатий и прогений нередко бывает связано с привычкой детей почти постоянно держать во рту палец. Если он при этом направлен вверх, то со временем начинает выступать вперёд верхняя челюсть, а если вниз — то нижняя. Во многих случаях это сопровождается также деформацией зубов и твёрдого нёба (появляется так называемое «готическое», то есть очень высокое, твёрдое нёбо).

Возникновению аномалий прикуса может способствовать и наличие у ребёнка увеличенных миндалин, заставляющих его переходить от носового дыхания к ротовому. При ротовом же дыхании вся масса языка подаётся вперёд, оказывая постоянное давление на нижние резцы и приводя в конечном итоге к выступанию вперёд нижней челюсти. К аналогичным последствиям иногда приводит и наличие короткой уздечки языка. В этих случаях кончик языка в состоянии покоя не прилегает, как обычно, к верхним передним зубам, а значит и не оказывает необходимого давления на верхний зубной ряд. В таких условиях верхние передние зубы под давлением мышц губ несколько наклоняются внутрь ротовой полости, что в конечном итоге опять-таки приводит к выступанию вперёд нижней челюсти.

Предупреждение самого возникновения подобных аномалий или своевременное их устранение исключит и появление связанных с ними нарушений звукопроизношения. Не менее важную роль в этом плане играет и охрана слуха ребёнка (в первую очередь необходимо тщательное долечивание ушных заболеваний).

Логопедическая помощь детям с нарушениями звукопроизношения может оказываться в учреждениях разного типа. В каждом конкретном случае выбор определяется двумя факторами: во-первых, возрастом ребёнка и, во-вторых, самой тяжестью дефекта. Оба фактора приходится учитывать одновременно.

В случаях тяжёлых нарушений звукопроизношения (выраженная форма дизартрии или грубой механической дислалии), а также при проявлении дефектов звукопроизношения на фоне общего недоразвития речи логопедическая помощь оказывается в учреждениях стационарного или полустационарного типа. Для детей дошкольного возраста это могут быть речевые ясли, речевые детские сады или специальные речевые группы при массовых детских садах, а также речевые стационары. Во всех этих учреждениях ребёнку может быть оказана необходимая комплексная и к тому же достаточно продолжительная помощь. Временное помещение таких детей в стационар желательно не только в лечебных, но и в диагностических целях, поскольку здесь имеются все необходимые условия для проведения тщательного комплексного обследования каждого ребёнка разными специалистами.

Детям школьного возраста с такого рода сложными расстройствами, при которых дефекты звукопроизношения являются лишь одним из симптомов каких-то более сложных речевых и других нарушений, коррекционно-диагностическая помощь может оказываться в учреждениях стационарного или санаторно-курортного типа. Часть этих детей обучается в дальнейшем в специальных речевых школах или в школах для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата, где с ними в течение ряда лет продолжается необходимая коррекционная работа.

При более лёгких формах нарушений звукопроизношения, являющихся самостоятельными речевыми расстройствами, логопедическая помощь детям как дошкольного, так и школьного возраста оказывается в основном в учреждениях амбулаторного типа. Для дошкольников это будут логопедические кабинеты при детских поликлиниках, для школьников — школьные логопедические пункты при общеобразовательных школах. Подростки и взрослые могут получать логопедическую помощь в логопедических кабинетах при психоневрологических диспансерах.

Кроме того, в последние годы все шире распространяется сеть так называемых Центров — учреждений амбулаторного типа, призванных оказывать диагностическую и коррекционно-профилактическую помощь детям дошкольного и школьного возраста с различными речевыми и нервно-психическими расстройствами. В такие Центры очень часто обращаются дети с нарушениями звукопроизношения (в процессе комплексного обследования у них нередко выявляются значительно более серьёзные речевые и другие расстройства). Во многих случаях детям и взрослым, страдающим дефектами в произношении звуков (равно как и любыми другими нарушениями речи), оказывается письменная консультативная помощь.