Спондилоартроз

Спондилоартроз — дегенеративное поражение суставного хряща дугоотростчатых су­ставов, сопровождающееся растяжением и ущемлением их капсулы, дистрофией и пос­ледующей оссификацией связочного аппарата позвоночника. Клиническая картина спон-дилоартроза характеризуется локальными болями чаще сомитного, реже - корешкового характера; рентгенологическая — субхондральным склерозом суставных поверхностей, сужением суставной щели вплоть до ее полного исчезновения, костными разрастаниями в зоне суставов и деформациями суставных отростков.

Частная вертебрология

Как при клиническом осмотре, так и при проведении функциональных рентгенограмм позвоночника выявляется ограничение объема движений, обусловленное блоком позво-ночно-двигательного сегмента. Являясь его неотъемлемой частью, дугоотростчатый сус­тав при любой патологии позвоночно-двигательного сегмента подвергается функциональ­ной перегрузке. Именно поэтому дистрофический процесс в диске обычно протекает с явлениями спондилоартроза. При отсутствии же дистрофических изменений в дисках, изолированное поражение одного или нескольких суставов может быть обусловлено де­формациями позвоночника в любой плоскости, травмой или дисплазиями, нарушающими нормальную функцию сустава. Формированию спондилоартроза могут способствовать:

— аномалии тропизма - пространственной ориентации дугоотросчатых суставов. Асим­метрия парных дугоотростчатых суставов, при которых артроз не развивается, обыч­но не превышает 20°;

— аномалии величины и строения дугоотростчатых суставов: различная величина, кли­новидные и седловидные суставы, аплазия суставного отростка, добавочные ядра окостенения;

— наличие переходных позвонков и их аномалии;

— нарушения слияния тел и дуг позвонков;

— нарушения формирования дуг позвонков.

Стенозы позвоночного канала

Под стенозом позвоночного канала (англ. spinal stenosis) понимается сужение его про­света на любом уровне. Нормальные параметры позвоночного канала, определяемые по данным современных лучевых методов, были приведены в главе 4. В практической рабо­те мы пользуемся классификацией стенозов позвоночного канала, основанной на патоге­незе и локализации стеноза (табл. 60).

При врожденных стенозах позвоночного канала чаще наблюдается сужение его средне-сагиттального диаметра (см. раздел «Спондилометрия»), т.е. по локализации стеноз явля­ется центральным. Вместе с тем, при разных вариантах врожденной патологии позвоночного канала возможно сужение любых его отделов. Для приобретенных дегенеративных стено­зов, чаще всего развивающихся при артрозах межпозвонковых суставов, типичным явля-

ТаблицабО

Классификация стенозов позвоночного канала

Глава 13. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника

ется сужение каналов нервных корешков. Характер приобретенных стенозов, развиваю­щихся при грыжах межпозвонковых дисков, зависит от зоны «выпадения» грыжи, в со­ответствии с которой и сама грыжа обозначается как медиальная, медиолатеральная, ла­теральная или фораминальная.

К развитию сужений позвоночного канала может вести достаточно широкий круг за­болеваний. R.H. Dorwart (1981, цит. по Р.Л. Гэлли, 1995) приводит следующий перечень подобных патологических состояний (табл. 61):

Таблица €1

Заболевания, сопровождающиеся стенозами позвоночного канала

(по Dorwart R., 1981)

*По нашему мнению, в данную группу несомненно должны быть также отнесены врожденные аномалии позвонков и позвоночного канала, которые вообще отсутствуют в приведенном пе­речне.

Наибольшее клиническое значение имеют стенозы позвоночного канала, развивающи­еся при грыжах межпозвонковых дисков. Развитие грыж характеризуется определенной стадийностью (Берснев В.П. с соавт., 1998): I стадия — выпячивание или протрузия дис­ка, II стадия — выпадение пульпозного ядра и фрагментов диска в позвоночный канал (собственно грыжа), III стадия — скрытый спондилолистез или «соскальзывающий» диск, IV стадия — стабилизация или самоизлечение.

Частная вертебрология

Несмотря на неоднократное повторение в тексте терминов, характеризующих различ­ные морфологические варианты грыж межпозвонвовых дисков, нам все же представля­ется целесообразным дать определение каждого из них (рис. 54):

• протрузия диска — смещение в сторону позво­ночного канала пульпозного ядра и выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного коль­ца межпозвонкового диска без нарушения цело­стности последнего;

• экструзия — выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца и дегенерирован-ного пульпозного ядра;

• пролапс — выпадение в позвоночный канал че­рез дефекты фиброзного кольца фрагментов де-генерированного пульпозного ядра, сохраняю­щих связь с диском;

• секвестрация — смещение по позвоночному
каналу выпавших фрагментов дегенерирован-
ного пульпозного ядра.

Для сравнения разных по этиологии сужений

Рис. 55. Определение величины относительного стеноза дурального мешка (1) и позвоночного канала (2)

_____________________ Глава 13. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника

тгено(томо)граммам позвоночника. Относительная величина стеноза определялась по формуле

К = (а-Ь)/ах100%,

где а — сагиттальный размер субарахноидального пространства (позвоночного канала) в нейтральной зоне, Ь — сагиттальный размер субарахноидального пространства (позвоноч­ного канала) на уровне максимальной компрессии. При локализации стеноза на уровне физиологического поясничного утолщения (Т_х-Т.,) нормальный размер позвоночного канала (дурального мешка) определяется как средний между верхней и нижней нейтраль­ными зонами. Являясь относительными величинами, выраженными в процентах, эти показатели могут использоваться для сравнительной оценки разных по этиологии па­тологических состояний, в том числе — в разных возрастных группах. Несмотря на их кажущуюся однотипность и параллельность изменений, оба показателя не подменяют друг друга. Так, при туберкулезном спондилите возможно сочетание стеноза субарахноидаль­ного пространства с нормальным или даже расширенным размером позвоночного канала. В то же время, для врожденных деформаций позвоночника характерен истинный стеноз позвоночного канала. В ряде случаев этот признак играет решающую роль при дифферен­циации врожденного порока позвонков, сочетающегося с патологией позвоночного кана­ла, от последствий перенесенного воспалительного процесса.

Изучение клинических особенностей заболеваний, сопровождающихся медленно раз­вивающейся компрессий позвоночного канала и спинного мозга (врожденных кифозов, туберкулезных спондилитов грудного и грудопоясничного отделов позвоночника), позво­лило выявить клинически значимую относительную величину центрального стеноза ду­рального мешка (или позвоночного канала), при которой у подавляющего большинства па­циентов развиваются неврологические нарушения — парезы и параличи. Эмпирически установлено, что эта величина составляет 40-45%.

При остро развившейся компрессии, что обычно бывает при травмах позвоночника и грыжах дисков, резервные возможности спинного мозга значительно более ограничены, а неврологические нарушения развиваются при значительно меньших значениях стенозов.