Главная Случайная страница


Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным Как сделать объемную звезду своими руками Как сделать то, что делать не хочется? Как сделать погремушку Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами Как сделать идею коммерческой Как сделать хорошую растяжку ног? Как сделать наш разум здоровым? Как сделать, чтобы люди обманывали меньше Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили? Как сделать лучше себе и другим людям Как сделать свидание интересным?


Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника






Глава 11. Опухолевые поражения позвоночника





Последнее десятилетие характеризуется увеличением общего числа онкологических заболеваний, возросшим уровнем их диагностики и лечения. Возможности магнитно-ре­зонансной томографии и радиоизотопного сканирования позволяют установить локали­зацию и распространенность опухолевого поражения достаточно рано, в том числе до по­явления клинических симптомов заболевания. В полной мере это относится и к проблеме опухолевых поражений позвоночника, поэтому вполне закономерно появление в после­дние годы классификаций опухолей позвоночника, построенных не только на детальном гистоморфологическом анализе патологии. Возросшие технические возможности опера­тивного лечения привели к появлению анатомо-хирургических классификаций, являю­щихся одновременно основой тактических схем оперативного лечения. В большинстве современных схем комбинированного лечения злокачественных опухолевых поражений позвоночника роль хирургического вмешательства является ведущей, причем появление у пациента неврологических осложнений ставит вопрос о необходимости срочной опера­ции.

Мы сочли целесообразным познакомить читателей с некоторыми классификациями опухолевых поражений позвоночника, наиболее удобными, на наш взгляд, для практичес­кого применения.

Морфологические классификации опухолей позвоночника основаны на данных гисто­логического исследования пораженного отдела (табл. 50).

Анатомические классификации опухолей позвоночника основаны на определении зоны поражения, его распространенности внутри позвонка и на ткани, контактные с позво­ночником. Анатомические классификации, с одной стороны, построены на общих онко­логических принципах стадийности заболеваний (классификации McLain и Enneking). С другой стороны, эти классификации учитывают особенности интраорганной микроцир­куляции и пути распространения опухолевого процесса. Это позволяет считать их такти­ко-хирургическими, и в соответствии с ними определять объем и характер оперативно­го вмешательства (классификация WBB и Tomita с соавт).

R.F. McLain выделил несколько анатомических зон позвонка и стадий его опухоле­вого поражения, при этом принцип «зонального» деления определялся отношением ло­кализации опухоли к позвоночному каналу (рис. 41). В свою очередь, стадии А, В и С


Глава 11. Опухолевые поражения позвоночника

Таблица 50

Морфологические классификации опухолей позвоночника


Классификация Galli R.L., Spait D. W.r Simon R.R., (1989)

I. Опухоли костной системы Опухоли хондроидного (хря­щевого) происхождения Остеогенные опухоли

Резорбтивные процессы

II. Опухоли различного происхо­ждения Исходящие из костного мозга

Метастатические Инвазивные


а) остеохондрома, б) хондрома, в) хондробластома, г)

хондросаркома, д) хондромиксоидная фиброма

а) остеома, б) остеоид-остеома, в) остеобластома, г) ос-

теогенная саркома, д) периостальная оссифицирующая

фиброма

а) костная киста, б) диффузный фиброзно-кистозный

остит, в) фиброзная дисплазия, г) гигантоклеточная

опухоль

а) опухоль Юинга, б) множественная миелома, в) хло-рома или хлорлейкоз, г) гистиопитома, д) эозинофиль-ная гранулема,* е) ретикулосаркома. При лимфосаркоме, нейробластоме, саркоме, раке щито­видной, молочной, предстательной желез и почек а) хордома, б) ангиома и ангиосаркома, в) фиброма, фибросаркома из фасций или нервных оболочек, г) мио-саркома, д) синовиома


 


Классификация Boriani S., WeinsteinJ.N., 1997

I. Первичные доброкачественные опухоли позвоночника

II. Первичные злокачественные опухоли позвоночника


а) остеохондрома (экзостозы), б) остеобластома и остео­ид-остеома, в) аневризмальная костная киста, г) геман-гиома, д) гигантоклеточная опухоль, е) эозинофильная гранулема*

а) злокачественная множественная миелома и солитар-ная плазмоцитома, б) первичная остеосаркома, в) вто­ричная остеосаркома, развившаяся при малигнизации доброкачественных опухолей, или остеосаркома, раз­вившаяся как осложнение лучевого лечения (т.н. «наве­денная» опухоль), д) саркома Юинга, е) хордома, ж) хондросаркома, з) лимфома (не Ходжкинская).


III. Поражения позвоночника при лейкемиях

IV. Метастатические поражения позвоночника

* В настоящее время многие авторы рассматривают эозинофильные гранулемы не как истинные опухолевые поражения, а как вариант своеобразного нарушения клеточной иммунологической реактивности, протекающего с локальными тканевыми повреждениями — т.н. гистиоцитоз из клеток Лангерганса.


Частная вертебралогия




 


Рис. 41. Схема McLain зон и стадий распространения опухолевого поражения позвоночника (объяснение в тексте)

опухолевого роста были определены как внутрикостное, параоссальное и экстраоссаль-ное распространение опухоли, а к стадии С автор также отнес и ее внеорганное метаста-зирование.

W.F. Enneking с соавт. (1980,1983) использовали иное понятие «стадийности», опреде­лив ее как степень инвазивности роста костной вертебральной опухоли (рис. 42). Следует учитывать, что эта классификация создавалась до появления и внедрения в диагностичес­кую практику МРТ. Согласно Enneking, латентной стадии S1 (от англ. stage) соответству­ет четкое отграничение опухоли от окружающей костной ткани так называемой «капсулой» и клинически бессимптомное течение. В этой стадии могут возникать патологические пе­реломы либо опухоль может случайно выявляться при плановой рентгенографии. Для ста­дии активного роста S2 характерен рост опухоли, обусловливающий постепенно нарас­тающую симптоматику. Опухоль выходит за пределы позвонка, ее рост сопровождается формированием псевдокапсулы, образующейся за счет перифокальной воспалительной реакции и прорастания сосудов в мягкие ткани. Стадия агрессивного роста S3 характерн-




 


 



ее. 42. Стадии опухолевого поражения позвоночника по Enneking

SI — латентная стадия, S2 — стадия активного роста, S3 — агрессивная стадия.

1 — капсула опухоли, 2 — псевдокапсула


Глава 11. Опухолевые поражения позвоночника

зуется истончением собственной опухолевой капсулы, ее разрывами или отсутствием ог­раничения опухоли от окружающих тканей. Псевдокапсула при этом выражена, прилежа­щие мягкие ткани обильно васкуляризированы. Клинически часто выявляются патоло­гические переломы позвонка и компрессия спинного мозга.

Еще более детально разработана хирургическая классификация опухолей позвоночни­ка, получившая название WBB по имени предложивших ее авторов J.N. Weinstein, S. Во-riani, R. Biagini (1997) (рис. 43). Эта классификация является зонально-секторальной, поскольку в основе ее лежит определение положения опухоли в зоне или секторе, выде­ленном на поперечном срезе позвоночника.

Определенным авторами зонам соответствует следующее положение (или распростра­нение) опухоли: зоне А — мягкотканное параоссальное; зоне В — поверхностное перифе­рическое внутрикостное; зоне С — глубокая внутрикостная («центральная») локализация (опухоль прилежит к позвоночному каналу); зоне D — экстраоссальное эпидуральное рас­положение; зоне Е — экстраоссальная интрадуральная позиция. При наличии метастати­ческих поражений вводится обозначение М.

Рис. 43. Зонально-секторальная классификапия опухолей позвонков WBB (объяснение в тексте)

Кроме того, поперечный срез позвоночника делится на 12 секторов, соответственно сек­торам часового циферблата. С учетом интраорганной микроциркуляции, расположение злокачественной опухоли в пределах того или иного сектора позволяет определить необ­ходимый объем абластичной резекции позвонка, а также выделить зоны, подлежащие ре­зекции en block (единым блоком):


Частная вертебрология


• поражение секторов 4-9 (с поражением по крайней мере одного из корней дуги) явля­ется показанием к экстирпация позвонка, при этом удаление тела позвонка проводят блоком, в то время, как задние элементы могут быть удалены фрагментарно;

• поражение секторов 3-5 или 8-10 является показанием к резекции 3/4 позвонка, при этом гемивертебрэктомию на стороне поражения проводят блоком, а контралатераль-ную часть дуги удаляют фрагментарно. Контралатеральная часть тела позвонка может быть сохранена;

• поражение секторов 10-3 является показанием к удалению блоком всей дуги позвонка. Следует подчеркнуть, что при поражении секторов 10-3 операцию можно проводить из

изолированного заднего доступа, при любой другой локализации опухоли резекцию по­звонков всегда осуществляют из двух раздельных доступов к переднему и заднему отде­лам позвоночника.

Рис. 44. Зоны опухолевого поражения позвонков по Tomita (объяснение в тексте)

Японскими авторами (Tomita К. et al., 1997) предложено собственное деление позвонка на анатомические зоны. Соглас­но этому делению, в позвоночнике выде­ляют 5 зон (рис. 44): 1 — тело позвонка, 2 — корни дуг и суставные отростки, 3 -остистый и поперечные отростки, 4 - по­звоночный канал, 5 - внепозвонковые ло­кализации, включая паравертебральные ткани, дисковый и мышечно-связочный аппарат позвоночника. С учетом собствен­ного деления позвонка на анатомические зоны, авторы предложили хирургическую классификацию опухолей позвоночника, согласно которой выделены три типа опухолевого поражения (нумерация, вьщеленная шрифтом, соответствует рис. 45): тип А — внутрикостные опухоли с поражением: 1 — одной из трех внутрикостных зон;

2 — корня дуги и зоны 1 или 3; 3 — всех трех внутрикостных зон — 1+2+3; тип В — экстраоссальное распространение опухоли: 4 — любая внутрикостная локали­зация + распространение на эпидуральное пространство, 5 — любая внутрикостная локализация + паравертебральное распространение, 6 — вовлечение соседнего по­звонка; тип М: 7 — множественные (полисегментарные) поражения и skip-метастазы (интраор-

ганные или «скачущие» метастазы). Приведенная классификация послужила основой для разработанных К. Tomita поли­сегментарных (многоуровненых) резекций позвоночника. Эти вмешательства, включая одномоментную en block резекцию тел нескольких позвонков, автор проводит из задне­го доступа с использованием оригинального хирургического инструментария.

Следует отметить, что полисегментарные поражения позвонков типичны для систем­ных онкологических заболеваний.

Опухолевые поражения спинного мозга не являются собственно вертебрологической проблемой, поэтому мы ограничиваемся здесь лишь изложением принципиальной схемы


Глава 11. Опухолевые поражения позвоночника


Тип А Внутрикостное поражение


Тип В Тип М

Внутрикостное поражение Множественное поражение
с внекостным распространением и skip метастазы


Рис. 45. Хирургическая классификация опухолей позвоночника по Tomita (объяснение в тексте)

патологии (рис. 46). Напомним при этом, что жалобы на деформации позвоночника и боли в спине часто являются первыми проявлениями опухолей спинного мозга и на про­тяжении длительного времени могут быть ведущими в клинике заболевания.

Опухоли спинного мозга


Интрамедуллярные

эпендимома, астроцитома, олигодендроглиома


Date: 2015-12-13; view: 602; Нарушение авторских прав; Помощь в написании работы --> СЮДА...



mydocx.ru - 2015-2024 year. (0.006 sec.) Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав - Пожаловаться на публикацию