Глава 10. Воспалительные заболевания позвоночника

Актуальность проблемы воспалительных, прежде всего инфекционных¹, поражений по­звоночника определяется не только тем, что при этих заболеваниях нарушаются две ос­новные функции позвоночника — обеспечение стабильного вертикального положения ту­ловища и защита спинальных нервных структур.

На современном этапе внимание к проблеме спондилитов объясняется целым рядом объективных причин. На фоне общего «старения» населения планеты увеличивается чис­ло больных с характерными для старшей возрастной группы пиогенными (гнойными) за­болеваниями, в том числе — спондилитами. Инфекционные поражения позвоночника ча­сто отмечаются у пациентов, еще несколько десятилетий назад представлявших редкие, единичные случаи: у наркоманов при внутривенном введении наркотиков; у больных групп риска с хронической эндокринной патологией, прежде всего — с сахарным диабе­том; у больных с различными заболеваниями, требующими длительного назначения гор­мональной и цитостатической терапии. Следует помнить, что на фоне постоянно увели­чивающегося числа больных с синдромом приобретенного иммунодефицита, неуклонно растет и число больных с ассоциированными со СПИДом инфекциями. По данным S.S. Moon с соавт. (1997), у больных туберкулезным спондилитом в ряде стран СПИД встре­чается в 30% случаев. Официальная отечественная статистика по этому вопросу отсут­ствует, однако личный опыт работы одного из авторов книги в клинике для больных с костно-суставным туберкулезом убеждает в том, что в последнее время такие пациенты встречаются все чаше.

Любые анатомические зоны позвоночника и прилежащие к нему ткани потенциально могут быть вовлечены в воспалительный процесс (рис. 39).

Для обозначения и описания воспалительных заболеваний позвоночника разные авторы используют различные термины, характер которых в значительной мере определяется локализацией (зоной) поражения (табл. 43).

'Термин «инфекционные» в данной главе применяется не для обозначения поражений позвоноч­ника при инфекционных заболеваниях, а для обозначения его локальных бактериальных либо вирусных поражений

Глава 10. Воспалительные заболевания позвоночника

диск Рис. 39. Анатомические слои и отделы позвоночника, потенциально вовлекаемые в воспалительный процесс (по Calderone R.R. et al., 1996)

Таблица 43

Клиническая терминология, используемая при воспалительных заболеваниях позвоночника

(Calderone R.R.,Larsen М., CapenDA., 1996)

Частная вертебрология

Этиологический фактор имеет ведущее значение в определении патогенеза воспали­тельных заболеваний позвоночника и тактики их лечения. В зависимости от этиологии, выделяют следующие виды воспалительных заболеваний позвоночника:

• инфекционные заболевания позвоночника или собственно остеомиелиты. Среди них следует выделить: а) первичный остеомиелит, возникающий при отсутствии других ви­димых очагов инфекции; б) вторичный гематогенный или септический (метастатичес­кий) остеомиелит; в) вторичные посттравматические остеомиелиты — раневые (огне­стрельные и неогнестрельные); г) контактный остеомиелит при наличии первичного очага воспаления в паравертебральных мягких тканях и д) ятрогенные остеомиелиты, развивающиеся после диагностических процедур и хирургических вмешательств;

• инфекционно-аллергические воспалительные заболевания позвоночника — ревматоид­ный артрит, болезнь Бехтерева и др.;

• паразитарные поражения позвоночника при шистосоматозе, эхинококкозе и др. Остеомиелиты позвоночника по характеру преимущественного поражения костных

структур позвонка или межпозвонкового диска с контактными отделами тел позвонков под­разделяют на спондилиты и спондилодисциты. В зависимости от морфологических осо­бенностей инфекционного процесса выделяют две группы остеомиелитов позвоночника:

— пиогенные или гнойные остеомиелиты, которые по характеру течения заболевания могут быть острыми и хроническими. Следует отметить, что понятие хронического воспале­ния подразумевает прежде всего не длительность заболевания, а морфологическую структуру патологического очага. По типу выделяемой бактериальной микрофлоры ос­теомиелиты могут быть неспецифическими (стафилококковые, стрептококковые, выз­ванные Coli-флорой) или специфическими (тифозные, гоноррейные и др.);

— гранулематозные остеомиелиты, среди которых по этиологии выделяют три клини­ческих варианта: микобактериальные (туберкулезные), микотические (грибковые) и спирохетные (сифилитические) спондилиты.

Благодаря фтизиоостеологической школе Санкт-Петербургского НИИ фтизиопуль-монологии (бывшего Ленинградского института хирургического туберкулеза — ЛИХ-Та), вопросы клиники и диагностики туберкулезного спондилита на сегодняшний день наиболее изучены не только среди гранулематозных заболеваний позвоночника, но и среди спондилитов вообще. Это позволяет нам остановиться на указанной патологии более подробно.

Туберкулезный спондилит или болезнь Попа (клинику заболевания в конце 17-го века описал Persival Pott). Характерной особенностью заболевания является его медленное и неуклонное прогрессирование при естественном течении, ведущее к тяжелейшим косме­тическим и неврологическим осложнениям: грубым деформациям позвоночника, парезам, параличам, нарушению тазовых функций. П.Г. Корнев (1964,1971) выделил в клиничес­ком течении туберкулезного спондилита следующие фазы и стадии:

1. преспондилитинескую фазу, характеризующуюся возникновением первичного очага в теле позвонка, протекающую, как правило, без локальных клинических симптомов и крайне редко диагностируемую своевременно;

2. спондилитическая фазу, для которой свойственно прогрессивное развитие болезни с яркими клиническими симптомами, проходящее в свою очередь через несколько кли­нических стадий:

Глава 10. Воспалительные заболевания позвоночника

• стадия начала характеризуется появлением болей в спине и ограничением подвиж­ности позвоночника;

• стадии разгара соответствует появление осложнений патологического процесса в позвоночнике: натечных абсцессов, кифотической деформации (горба) и спинномоз­говых расстройств;

• стадии затихания соответствует улучшение состояния и самочувствия больного, а рентгенологические изменения в виде возможного блокирования тел позвонков сви­детельствуют о стабилизации процесса. Тем не менее, для этой стадии характерно со­хранение остаточных каверн в позвонках и остаточных, в том числе кальцинирован­ных, натечных абсцессов.

3. Постспондилитическая фаза характеризуется двумя особенностями: а) наличием вто­ричных анатомо-функциональных нарушений, связанных с ортопедическими и невро­логическими осложнениями спондилита, и б) возможностью обострений и рецидивов болезни при активизации неустраненных отграниченных очагов и абсцессов. Типичными осложнениями туберкулезного спондилита являются абсцессы, свищи, кифотическая деформация и неврологические расстройства (миело/радикулопатии).

Локализация и распространение абсцессов при туберкулезном спондилите определя­ется уровнем поражения позвоночника и анатомическими особенностями окружающих его тканей. В связи с расположением очага воспаления в теле позвонка, возможно распро­странение абсцесса за его пределы в любом направлении: кпереди (превертебрально), в стороны (паравертебрально) и кзади от тела позвонка в сторону позвоночного канала (эпи-дурально (рис. 40).

С учетом анатомических особенностей паравертебральных тканей и межфасциальных пространств на разных уровнях, абсцессы могут выявляться не только возле позвоночника, но и в отдаленных от него областях (табл. 44).

Рис. 40. Расположение абсцессов при туберкулезном спондилите.

1 — паравертебральный, 2 — превертебральный, 3 — эпидуральный, 4 — отдаленный,

связанный с костным очагом, 5 — отдаленный «отшнуровавшийся»

Частная вертебралогия

Таблица 44

Локализация абсцессов при туберкулезном спондилите

Одним из типичных осложнений туберкулезного спондилита является кифотическая деформация позвоночника. В зависимости от внешнего вида деформации, выделяют не­сколько вариантов кифозов:

• пуговчатый кифоз характерен для локального поражения одного-двух позвонков. Подобные деформации чаще развиваются у пациентов, заболевших во взрослом воз­расте;

• пологий трапециевидный кифоз типичен для распространенных поражений, обычно не сопровождающихся тотальной деструкцией тел позвонков;

• угловой кифоз характерен для распространенных поражений, сопровождающихся то­тальной деструкцией тел одного или нескольких позвонков. Подобные разрушения, как правило, развиваются у лиц, заболевших в раннем детском возрасте. Деформация не­избежно прогрессирует по мере роста ребенка при отсутствии адекватного хирургичес­кого лечения. Именно для обозначения угловых кифозов терминологический комитет Scoliosis Reseach Society (1973) рекомендует использовать термин gibbus, или собствен­но горб.

Неврологические осложнения туберкулезного спондилита могут быть связаны как с не­посредственным сдавлением спинного мозга, так и с его вторичными ишемическими нару­шениями. Принято дифференцировать нарушения функции спинного мозга (миелопатии), спинномозговых корешков (радикулопатии) и смешанные расстройства (миелорадикуло-патии).

Вопросы качественной оценки миело/радикулопатий при туберкулезном спондилите широко дискутируются в литературе. Наибольшее практическое применение получили те классификации параплегии (парапарезов) при болезни Потта, которые весьма схожи с детализированной шкалой Frankel (таблицы 45-47). Следует, однако, отметить, что автор одной из классификаций К. Kumar (1991) считает необходимым внести измене­ния в шкалу Frankel применительно к туберкулезному спондилиту на том основании, что «..для данного заболевания характерно постепенное развитие компрессии и большое рас­пространение по протяженности».

Глава 10. Воспалительные заболевания позвоночника

Таблица 45

Классификация Tub. (1985) неврологических расстройств при туберкулезном спондилите

Степень парапареза

I

II

III

ГУ

Клиническая характеристика

Нормальная походка без какой-либо моторной слабости. Возможно выявление клонуса стоп и их подошвенного сгибания. Сухожильные рефлексы нормальные или оживлены.

Жалобы на дискоординацию, спастичность или затруднения при ходьбе. Сохранена способность самостоятельной ходьбы с или без внешней поддержки. Клинически — спастические парезы.

Выраженная мышечная слабость, больной прикован к постели. Выявляется спастическая параплегия с преобладанием тонуса разгибателей.

Спастическая параплегия или параплегия с непроизвольными спастическими сокращениями сгибателей; параплегия с преобладанием тонуса разгибателей, спонтанными спастическими сокращениями сгибателей, потерей чувствительнос- ти более, чем на 50%, и с тяжелыми сфинктерными нарушениями; вялая параплегия.

Таблица 46

Классификация Pattisson (1986) неврологических расстройств при туберкулезном спондилите

Степень парапареза

0 I

П(А)