Позвоночно-спинномозговая травма

Для обозначения сочетанных повреждений позвоночника и спинного мозга в литера­туре наряду с термином позвоночно-спинномозговая травма часто используется его анг­лийский аналог — вертебро-спинальные повреждения, что приводит к определенным противоречиям. Что следует понимать под термином «спиналъная травма»? Травму спин­ного мозга, как принято в русскоязычной литературе, или травму позвоночника, что сле-

Частная вертебрология

дует из дословного перевода с английского слова spine? Что такое «спинальный шок», «травматическая болезнь спинного мозга», каковы их характеристики, длительность, те­чение, принципы лечения? Не считая возможным углубляться в проблемы нейрохирур­гии, где обычно и рассматриваются повреждения спинного мозга, попытаемся осветить лишь некоторые принципиальные вопросы позвоночно-спинномозговой травмы, на наш взгляд, недостаточно отраженные в специальной литературе.

Общая структура закрытых повреждений спинного мозга представлена по С. А.Георги-евой с соавт.(1993) (рис. 25). В.П.Берснев с соавт. (1998) дополняет эту схему посттрав­матическими сосудистыми синдромами: миелоишемией, гематомиелией, эпидуральным. субдуральным и субарахноидальным кровоизлияниями.

остро прогрессирующее

хронически развивающееся

стабилизировавшееся

Рис. 25. Общая схема закрытых повреждений спинного мозга

Еще одним вариантом спинномозговой травмы, не нашедшим отражения в приведен­ной схеме, является разрыв спинного мозга. Однако, истинный анатомический разрыв, сопровождающийся расхождением фрагментов спинного мозга и образованием между ними диастаза, наблюдается лишь у 15% больных с клиническими проявлениями попереч­ного разрыва спинного мозга. В остальных случаях имеет место внутриоболочечный или аксоналъный разрыв.

F. Denis и L. Krach (1984) выделяют следующие клинические варианты травмы спинного мозга:

• спинальный шок — полная потеря движений, чувствительности и рефлексов всех по­ясничных и сакральных сегментов при травме шейного и грудного отделов спинного мозга (авторы особо подчеркивают локализацию). Длительность спинального шока со­ставляет от нескольких минут до 24 часов. Признаком выхода из спинального шока счи­тается появление бульбокавернозного рефлекса;

• полная квадриплегия — полная потеря движений верхних и нижних конечностей при травме шейного отдела спинного мозга;

• неполная квадриплегия — частичная потеря движений верхних и нижних конечностей при травме шейного отдела спинного мозга, в т.ч.: а) синдром переднемозгового бассей­на, б)синдром Brown-Sequard'a, в) синдром центрально-мозгового бассейна;

• полная параплегия — полная потеря движений нижних конечностей;

Глава 7. Повреждения позвоночника и спинного мозга

• неполная параплегия (парапарез) — неполная потеря движений нижних конечностей;

• ложная полная параплегия — полное отсутствие движений нижних конечностей при травме эпиконуса и конуса спинного мозга;

• восходящая параплегия (в современной литературе этот вид расстройств описывает­ся как «восходящая миелопатия») — нарастающая в динамике и распростряняющаяся выше уровня вертебрального поражения неврологическая симптоматика, обычно на­блюдаемая в первые 4 дня после травмы.

Многие нейрохирурги обращают внимание на стадийность клинического течения спин­номозговой травмы, что получило название -«травматической болезни спинного мозга». В течении травматической болезни спинного мозга С. А. Георгиева с соавт. (1993) выде­ляют следующие периоды:

• острый период (длительность — до 2-3 суток): клинические проявления неустой­чивы и в основном характеризуются общими симптомами спинального шока (см. термины);

• ранний период (длительность — 2-3 недели): клинические проявления соответствуют локально-неврологическим симптомам спинального шока. Для острого и раннего пери­одов травматической болезни спинного мозга характерны полиморфизм и нестабиль­ность клинической картины;

• промежуточный период (длительность — 2-3 мес): неврологическая симптоматика нестойкая, изменения в неврологическом статусе возможны как на фоне естественно­го течения заболевания, так и под действием лечения;

• поздний период (начинается с 3-4 мес. после травмы и длится до 2-3 лет): сопровож­дается постепенным, чаще — однонаправленным (в сторону либо улучшения, либо ухуд­шения) изменением состояния и формированием нового уровня (стереотипа) жизни больного, что соответствует периоду адаптации к новому состоянию;

• период последствий характеризуется сформированным новым уровнем неврологичес­ких функций, характер которых в дальнейшем мало изменяется.

В.П.Берснев с соавт. (1998), описывая практически те же временные периоды в клини­ческом течении позвоночно-спинномозговои травмы, дополнительно приводят характер­ные для них клинико-морфологические особенности:

• острый период (длительность — до 3 суток): морфологически отмечается отек мягких тканей, первичные некрозы и миелоишемия зоны повреждения; нестабильная клини­ческая картина, включая симптоматику, характерную для спинального шока;

• ранний период (2-3 недели) соответствует времени появления первичных осложнений: менингита, миелита, пневмонии, уросепсиса, обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний;

• промежуточный период (до 3 месяцев) сопровождается сохранением гнойных ослож­нений, на фоне которых развиваются рубцово-фиброзные процессы в поврежденной ткани мозга, формируется костная мозоль в зонах переломов, начинают заживать про­лежни;

• поздний период (от 3 мес. до 1 года) соответствует периоду поздних осложнений: по­являются пиелонефрит, энтероколит, трофические нарушения, пролежни, сепсис;

• резидуальный период (более 1 года после травмы) — период остаточных явлений и по­следствий.

Частная вертебрология

Описание клинических проявлений вертебро-спинальной травмы невозможно без упо­минания шкалы Frankel, впервые предложенной для качественной оценки неврологических осложнений травм позвоночника еще в 1969 году (Frankel H.L., Hanlock D.O., Hyslop G., 1969) и используемой в настоящее время для ориентировочной оценки миелопатий различ­ного генеза. По этой шкале выделяют пять типов неврологических спинальных расстройств: тип А — параплегия с полным нарушением чувствительности (клиника полного попереч­ного поражения спинного мозга); тип В — параплегия с частичными чувствительными нарушениями; тип С — парапарез с выраженным нарушением двигательных функций; тип D — парапарез с незначительным ограничением двигательных функций; типЕ— от­сутствие неврологических осложнений либо наличие минимальных неврологических симптомов.

Учитывая особенности пациентов детского возраста, мы модифицировали шкалу Fran­kel для применения в педиатрической практике (Мушкин А.Ю. с соавт., 1998) и сочли возможным отнести к типу Е полное отсутствие патологических неврологических симп­томов, в то время, как поражение передних столбов спинного мозга, выявляемое только при направленном осмотре невропатолога и существенно не ограничивающее произволь­ные движения пациента, отнесены нами к типу D. Кроме того, дополнительно выделен тип R — радикулярный (болевой) синдром.

Шкала Frankel используется для качественной характеристики травм, сопровождаю­щихся поражением спинного мозга низке уровня шейного утолщения. Для повреждений, протекающих с картиной тетраплегии (тетрапарезов), используется шкала Японской ор­топедической ассоциации JOA, приведенная в главе 16, посвященной патологии шейно­го отдела.

С целью повышения объективности оценки двигательных расстройств, американски­ми ассоциациями по спинальной травме NASCIS и ASIA введены количественные схемы, основанные на определении силы в мышцах, иннервируемых определенным спинальным сегментом — в так называемых «ключевых мышцах». В таблице 30 перечислены ключе­вые мышцы, функция которых оценивается по системам NASCIS и ASIA.

Сила каждой ключевой мышцы оценивается по 5-балльной шкале, впервые предло­женной Nerve Injury Committee в 1943 г.: О — паралич, / — пальпируемые или види­мые сокращения мышц, 2 — активные движения с неполным объемом под/против дей­ствия силы тяжести, 3 — полный объем движений против силы тяжести, 4 — полный объем движений при умеренном противодействии исследующего, 5 — неограниченные движения.

По ASIA суммируется функция 10 мышц, оцениваемых с двух сторон, с максимальной общей суммой в 100 баллов. Согласно NASCIS суммируется функция 14 мышц с правой стороны (с учетом предполагаемой симметричности неврологических расстройств). Мак­симальная сумма баллов — 70.

В 1992 году ASIA объединила качественную оценку неврологических расстройств по шкале Frankel с их частичной количественной оценкой. Согласно полученной комбини­рованной системе Frankel/ASIA, выделяют следующие типы неврологических нарушений:

А — полное нарушение чувствительности и движений при сохранности зон, иннерви­руемых сакральными сегментами S4-5; В — движения ниже уровня повреждения отсут­ствуют, но чувствительность сохранена; С— движения ниже уровня поражения сохране-

Глава 7. Повреждения позвоночника и спинного мозга

Таблица 30

Спинномозговые сегменты, обеспечиваемые ими движения и «ключевые» мышцы

ны, однако число сохранивших функцию «ключевых мышц» менее 3; D — движения ниже уровня поражения сохранены, число функционирующих «ключевых» мышц более 3; Е — нормальная неврологическая картина.

В заключение, мы сочли целесообразным познакомить читателя с лечебным прото­колом NASCIS, рекомендуемым для ведения острого периода спинномозговой травмы. Целью протокола является максимальное предотвращение развития необратимых мор­фологических изменений спинного мозга за счет уменьшения распространенности в нем некробиотических изменений, гематомиелии, вакуолизации и т.д. Применение прото­кола эффективно только в том случае, если оно начато в первые 8 часов после травмы. Протокол используется при наличии клиники позвоночно-спинномозговой травмы (не­врологических нарушений), а также при ее отсутствии у больных при неврологически нестабильной травме позвоночника и высоком риске миелопатии (например, при взрыв­ных переломах грудных позвонков без клиники миелопатии). Пункты протокола вклю­чают:

• однократное (болюсное) введение метилпреднизолона (МР) в дозировке 30 mg/kg;

• последующее назначение МР в дозировке 5,4 mg/kg/час на протяжении 24 часов. Протокол был предложен в 1992 году, а в 1996 году NASCIS рекомендовано продлить

его проведение до 48 часов. Согласно экспериментальным и клиническим данным, при­менение протокола NASCIS позволяет снизить частоту необратимых неврологических расстройств при спинномозговой травме почти на 30%.