VII. Переломы позвонков у лиц пожилого возраста

VIII. Сочетанные переломы (с повреждением внутренних органов, головного мозга и пр.).
В основу классификации F. Denis (1983) травм позвоночника автор положил разрабо­
танную им теорию «трех колонн» (рис. 16). В отличие от предложенной F. Holdsworth
(1970) теории двух колонн, границей между которыми являлась фронтальная плоскость,
проходящая по задней продольной связке, F. Denis выделил среднюю колонну, непосред­
ственно прилежащую к позвоночному каналу. Передняя колонна позвоночника по Denis'y
состоит из передней продольной связки, передних отделов тел позвонков и межпозвон­
ковых дисков; средняя - из прилежащих к позвоночному каналу задних половин тел по-

Частная вертебралогия

LLA

LLP

LSS

LSS

Рис. 16. Три колонны позвоночника по F.Denis'y. LLA — передняя продольная связка, LLP — задняя продольная связка, - надостная связка. 1 — передняя колона, 2 — средняя колонна, 3 — задняя колонна

звонков, межпозвонковых дисков и задней продольной связки; заднюю колонну образу­ют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также задний мышечно-связочно-капсулярный аппарат позвоночника.

Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника по F.Denis'y определя­ются: а) механизмом повреждения, б) зоной повреждения (поврежденной колонной) и в) стабильностью (или нестабильностью) поврежденного сегмента. При этом понятие «не­стабильность» имеет двойную трактовку и включает механический и неврологический ком­поненты.

Механическая нестабильность (автор использует для ее обозначения также термин «нестабильность первой степени») характеризуется патологической подвижностью позво­ночника (или угрозой ее появления), возникшей на уровне поврежденного сегмента не­посредственно в момент травмы, либо прогрессированием деформации позвоночника в отдаленные периоды после травмы (т.н. «динамическая» или отсроченная нестабильность).

Неврологическая нестабильность (или нестабильность второй степени) - это повреж­дение или наличие теоретической возможности повреждения спинного мозга и его эле­ментов костными фрагментами поврежденных позвонков непосредственно во время трав­мы или при ее неадекватном ведении.

Сочетание механической и неврологической нестабильности описывается автором как «нестабильность третьей степени».

Следует отметить, что для обозначения теоретически возможной посттравматической нестабильности позвоночника F. Denis использует термин «потенциальная» нестабиль­ность, в отечественной литературе этот вариант нестабильности описывается как «угро­жающий» (Дудаев А.К. с соавт., 2000).

Поскольку понятие «нестабильность позвоночника» трактуется различными авторами по-разному, целесообразно привести классическую триаду клинических признаков хро-

нической посттравматической нестабильности позвоночника, данную I. Posner с соавт. (1981): 1) динамические (прогрессирующие и/или транзиторные) неврологические на­рушения; 2) боли; 3) прогрессирующая деформация позвоночника.

Согласно классификации F.Denis, условно выделяют «малые» переломы позвонков, включающие изолированные повреждения задней позвоночной колонны, и «большие» переломы, сопровождающиеся обязательным повреждением передней и/или средней ко­лонн позвоночника.

К -«малым» переломам позвонков относят переломы суставных и поперечных отрост­ков, остистого отростка, а также перелом межсуставной части дуги. Эти переломы часто сопровождаются повреждением связочного аппарата задней колонны позвоночника. Изо­лированные «малые» переломы механически и неврологически стабильны в подавляющем большинстве случаев, за исключением неврологически нестабильных «вдавленных в ка­нал» переломов дуг. В отдаленном периоде изолированные «малые» повреждения позво­ночника могут стать причиной хронических болевых синдромов, которые обычно свя­заны с отсутствием срастания костных фрагментов, образованием псевдоартрозов или неполноценным заживлением травмированного фиксирующего мышечно-связочного ап­парата с развитием сегментарной гипермобильности.

К «большим» повреждениям позвоночника относят повреждения тел позвонков и межпозвонковых дисков, составляющих переднюю и среднюю колонны, в том числе их любые сочетания с повреждением элементов задней колонны. По характеру костных по­вреждений, оцениваемых рентгенологически, а также по данным КТ и/или MPT, F.Denis выделил четыре варианта, и внутри каждого из них - несколько типов повреждений по­звонков (буквенные обозначения типов повреждений приведены нами в соответствии с авторским описанием):

I. Компрессионные переломы тел позвонков (рис. 17).

Частная вертебралогия ____________________________________________________

Механизм повреждения — переднее и/или боковое сгибание.

Зона повреждения — передняя колонна позвоночника. Задняя колонна и прилежащая к позвоночному каналу часть средней колонны при данном повреждении всегда остаются интактными.

Характерные анатомо-лучевые и клинические признаки травмы: целостность кольца по­звоночного канала не нарушена, интерпедикулярное расстояние не изменено, возможно незначительное расширение межостного промежутка. Повреждения всегда механически и неврологически стабильны. При выраженной компрессии тел позвонков возможна отсро­ченная механическая нестабильность, сопровождающаяся болевым синдромом и нараста­нием деформации позвоночника. Выделены следующие типы компрессионных переломов позвонков: А - вертикальный перелом тела позвонка, проходящий через верхнюю и ниж­нюю замыкательные пластинки; В -перелом верхнего (краниального) отдела тела позвон­ка с повреждением верхней замыкательной пластинки; С -перелом нижнего (каудаль-ного) отдела тела позвонка с повреждением нижней замыкательной пластинки; D — центральный («горизонтальный») перелом тела, типичный для остеопорозных позвонков. Автор отмечает, что компрессионные переломы тел позвонков могут быть асимметричны­ми, т.е. сопровождаться боковой компрессией тела позвонка

II. Взрывные переломы позвонков (рис. 18.)

Механизм повреждения — удар, направленный вдоль вертикальной оси позвоночника, т. н. аксиальная травма.

Зона повреждения — средняя колонна позвоночника, возможно сочетание с поврежде­нием передней колонны.

Характерный анатомо -лучевой признак — увеличение интерпедикулярного расстояния и переднезаднего размера тела позвонка.

Глава 7. Повреждения позвоночника и стенного мозга

Выделены следующие типы взрывных переломов позвонков: А — перелом, проходящий через обе замыкательные пластинки (характерен для поясничных позвонков); В — пере­лом верхней замыкательной пластинки; С — перелом нижней замыкательной пластинки, D — ротационный перелом (наиболее нестабильный из взрывных переломов) - отмеча­ется ротационное смещение травмированных фрагментов при наличии всех типичных рентгенологических признаков переломо-вывиха, но без повреждения межпозвонковых суставов, т.е. без истинного вывиха позвонков; тип Е — взрывной перелом с боковым сги­банием (сопровождается переломом боковых отделов и смещением в позвоночный канал боковых фрагментов позвонка).

Для диагностики взрывных переломов наиболее информативны данные КТ, в т.ч. в сочетании с миелографией, и поперечные слайсы МРТ, на которых часто выявляется не только повреждение средней колонны позвоночника и смещение в позвоночный канал фрагмента тела позвонка, но и типичное для данного вида травмы расщепление дуги по­звонка по ее передней поверхности (рис. 18, А-Е). Травма механически условно ста­бильна, возможно развитие отсроченной (динамической) нестабильности, связанной с нарушением опорности позвонков. Характерной особенностью взрывных переломов тел позвонков всегда является их неврологическая нестабильность, имеющая место даже при отсутствии признаков травматической миелопатии. При взрывных переломах грудных позвонков клиника компрессионной миелопатии отмечается почти в 70% случаев, при переломах поясничных - немногим более, чем в 20%, что связано с анатомическими осо­бенностями спинного мозга.

F. Denis указывает на три возможных причины неврологических нарушений при взрыв­ных переломах: 1) сдавление спинного мозга фрагментом тела позвонка, 2) сужение кана­лов нервных корешков с механическим сдавлением самих корешков и 3) ущемление спин­номозговых нервов в расщепленной по передней поверхности дуге позвонка. Последний вариант повреждения типичен для поясничного отдела позвоночника, в котором элементы конского хвоста занимают преимущественно дорсальное положение внутри позвоночного канала. Понимание различных механизмов неврологических осложнений взрывных пере­ломов и их точная диагностика имеет особое значение при выборе тактики хирургическо­го лечения: если при сдавлении спинного мозга фрагментом тела позвонка абсолютно по­казана его передняя декомпрессия, то ущемление нервных корешков в расщепленной дуге диктует необходимость ревизии задних отделов позвоночного канала.

III. Seat-belt повреждения - повреждения по типу -«ремней безопасности* (рис. 19).

Механизм повреждения — резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего фрагмен­тов позвоночника при фиксированном его «центральном» отделе (т.н. флексионно-дист-ракционный механизм). Подобный механизм характерен для автомобильных аварий: при резком торможении автомобиля и фиксированном ремнями безопасности (что нашло отражение в названии) центральном отделе туловища, его верхняя и нижняя половины по инерции продолжают двигаться вперед.

Зона повреждения — всегда повреждаются элементы задней и средней колонн позвоноч­ника, возможно повреждение передней колонны. Передняя продольная связка и передний отдел фиброзного кольца межпозвонкового диска не повреждаются никогда.

Характерные анатомо-лучевые и клинические признаки травмы. В тех случаях, когда линия повреждения проходит через костные элементы позвонков, рентгенологически

Частная вертебрология

В

D

Рис. 19. Повреждения по типу ремней безопасности по F. Denis'y (объяснение в тексте)

выявляются переломы элементов задней колонны, возможны отрывы фрагментов тел, прилежащих к задним отделам межпозвонковых дисков. Возможно расширение разме­ров межостных промежутков.

Выделены следующие типы seat-belt повреждений:

А — одноуровневое межпозвонковое повреждение, сопровождающееся разрывом свя-зочно-суставного аппарата и заднего отдела межпозвонкового диска; В — одноуровневое чрезпозвонковое повреждение или перелом Chance — горизонтальный перелом задней, средней и передней колонны; С — двухуровневое повреждение с переломом дуги и по­вреждением фиброзного отдела средней колонны; D — двухуровневое повреждение с пе­реломом дуги и повреждением костного отдела средней колонны.

Seat-belt повреждения всегда механически нестабильны, при этом нестабильность наи­более выражена при травме фиброзных и мышечных отделов задней и средней колонны -межостных связок, мышц, межпозвонковых дисков. Именно поэтому по отношению к дан­ному типу травмы используется термин «повреждение», а не «перелом». При некоторых вариантах травмы (seat-belt повреждения типа А) на рентгенограммах могут полностью отсутствовать признаки повреждения костных структур позвоночника, что приводит к ошибочной трактовке рентгенограмм. Недиагностированное мягкотканное повреждение сопровождается неполноценным заживлением фиксирующего аппарата позвонков, что ведет к отсроченной нестабильности и хроническому болевому синдрому. В остром пе­риоде травмы диагноз более четко может быть установлен при магнитно-резонансной томографии: в структурах задней колонны позвоночника на уровне повреждения всегда выявляется усиление сигнала, связанное с локальным кровоизлиянием.

Глава 7. Повреждения позвоночника и спинного мозга

Seat-belt повреждения не сопровождаются нарушением вертебро-спинальных отноше­ний, и поэтому неврологически стабильны. Однако этот вид травмы может сопровождаться клиникой «восходящей миелопатии», патогенез которой связан не с механическим по­вреждением нервных структур, а с тракционнои миелоишемиеи: микроциркуляторные изменения в спинном мозге при этом располагаются выше зоны повреждения позвоноч­ника, что клинически проявляется несоответствием уровня костных и неврологических нарушений.

IV. Переломовывихи позвонков (рис. 20).

Рис. 20. Переломовывихи позвонков по F. Denis'y (объяснение в тексте)

Механизм повреждения: комбинированное действие сил — компрессия, растяжение, ротация и сгибание.

Характерные анатомо-лучевые и клинические признаки травмы. Травмируются все три ко­лонны позвоночника, в т.ч. возможно повреждение передней продольной связки. Это наибо­лее неблагоприятный вариант повреждений позвоночника, являющихся и механически, и неврологически нестабильными. F. Denis выделил следующие типы переломо-вывихов по­звонков: А—сгибательно-ротационный, при котором возможно сохранение нормальных вза­имоотношений в одном из дугоотростчатых суставов; В — «срезающий» разгибательный пе-реломо-вывих; С — сгибательно-дистракционный перелом с двусторонним вывихом.

На основе классификации F. Denis'a нами был предложен алгоритм диагностики и так­тики ведения позвоночной и позвоночно-спинномозговой травмы (рис. 21), широкое ис­пользование которого, на наш взгляд, позволит врачам, с одной стороны, быть более ак­тивными в применении современных методов лечения травм позвоночника, с другой — более дифференцированно подходить к выбору хирургического вмешательства. Отметим, что в некоторых случаях при взрывных переломах, не сопровождающихся неврологичес­кими осложнениями (что чаще отмечается в поясничном отделе), возможно проведение консервативного лечения с адекватным реклинирующим ортезированием.

Классификация повреждений позвоночника AO/ASIF (см. аббрев.) составлена в соот­ветствии с УПК — Универсальной Классификацией Переломов (Muller М.Е., Allgower М., Schneider R., Willenegger H. 1990), которая, в свою очередь, основана на определении ме­ханической нестабильности травмированного отдела скелета. На рис. 22 представлены типы повреждений грудного и поясничного отделов. Напомним, что согласно рассматриваемой

00 00

Первичный осмотр больного с травмой позвоночника

$

Неврологические нарушения

Рентгенография

Z

Перелом тел позвонков

основной метод исследования определение типа повреждения

Перелом тел позвонков

•8⁴

есть определение типа перелома

компрессионный

т-

определение типа нестабильности

I I I

, н+ м+, н-

лечебная тактика (по степени значимости)

I \

1. Консервативная 1. Оперативная

(в т.ч. ортез) (передняя деком-

2. Оперативная прессия + стаби-

(крайне редко, лизация, только

при выраженной стабилизация)

компрессии) 2. Консервативная
(редко)

\ /

лечебная тактика

Консервативная, различается сроками, редко-хирургическая

перелом дуг

тактики

Декомпрессия спин­ного мозга с его ревизией, реконструк­ция и/или стабили­зация позвоночника

Задняя декомпрессия, если повреждены более двух сег­ментов — с инструмен­тальной стабилизацией

Лечение «чистой» —' спинномозговой травмы

м(-) — механическая стабильность, м (+) — механическая нестабильность

н (-) — неврологическая стабильность, н (+) — неврологическая нестабильность

Рис. 21. Алгоритм диагностики и тактики ведения позвоночной и позвоночно-спинномозговои травмы