Показатели зрелости скелета

Клинические и рентгенологические показатели, используемые для оценки зрелости скелета, отражают также и степень завершенности роста позвоночника. Чаще всего для непосредственной оценки зрелости позвоночника используют определение степени осси-фикации апофизов тел позвонков. Косвенно зрелость скелета (и позвоночника в том чис­ле) определяют по апофизарному тесту Risser и тесту половой зрелости Tanner. Следует отметать, что последние два теста нашли наибольшее применение в практической вертеб-рологии и используются для определения вероятного прогрессирования деформаций по­звоночника у подростков.

Степень оссификации апофизов тел позвонков. Ядра окостенения апофизов тел по­звонков в различных отделах позвоночника появляются не одновременно. Наиболее рано они выявляются в позвонках шейного и верхнегрудного отделов и затем «распространя­ются» в каудальном направлении. При этом в разных отделах позвоночника возрастные различия в степени созревания позвонков могут достигать 4 лет. Для определения кост­ного возраста ориентируются на наиболее позднюю стадию оссификации, имеющуюся у данного ребенка (табл. 12).

Таблица 12

Стадии и сроки оссификации апофизов тел позвонков (Майкова-Строганова B.C., ФинкельштейнМЛ. 1952)

P. Stagnara (1974,1982) выделяет следующие стадии процесса оссификации апофизов тел позвонков: 0 — отсутствие ядер окостенения концевых пластинок тел позвонков, 1 — появление точечных ядер окостенения апофизов, 2 — четко видимые треугольные тени апофизов без срастания с телами позвонков, 3 — начальные признаки срастания апофи­зов с телами позвонков, 4 — практически полное срастание апофизов при сохранении их прослеживаемого контура, 5 — полное срастание апофизов.

Детальное описание процессов оссификации апофизов тел позвонков приводит также В.И. Садофьева(1990) (рис. 10):

I стадия — появление одиночных точечных ядер окостенения, II стадия — множествен­ные островковые ядра окостенения, ГО стадия — ядра окостенения сливаются в виде «по­лос», IV стадия — начальные признаки срастания апофизов (обычно — в центральных от­делах), V стадия — полное срастание, однако просматриваются участки просветления, VI стадия — полное срастание (завершение созревания позвонка).

Апофизарныйтест Риссера (RisserJ.C., 1958). Показатель, получивший название «те­ста Риссера» и имеющий стандартное буквенное обозначение R, определяется распрост­раненностью зоны оссификации апофиза и его срастанием с крылом подвздошной кости.

Общая вертебрология

I стадия 8-9 лет

II стадия 10 лет

III стадия 11-12 лет

IV стадия 13 лет

V стадия 14-15 лет

VI стадия 16 лет

Рис. 10. Стадии оссификации апофизов тел позвонков по В.И. Садофьевой (пояснение в тексте)

Тест используется как один из основных признаков для определения потенциальной воз­можности прогрессирования идиопатических деформаций позвоночника у детей и под­ростков.

Для определения степени теста Риссе-ра, гребень крыла подвздошной кости ус­ловно делят на 4 равные части (рис. 11). Первые очаги окостенения гребня под­вздошной кости появляются в его передних отделах и распространяются от передне-верхней к задневерхней ости. Отсутствие зон окостенения апофизов расценивается как R0 и соответствует высокой потенции роста скелета. Показатели R1-R4 соот­ветствуют различным фазам оссифика­ции апофиза, a R5 — полному срастанию оссифицированного апофиза с крылом подвздошной кости и прекращению рос­та скелета. Ядро окостенения гребня подвздошной кости на уровне передневерхней ости, соот­ветствующее показателю R1, появляется в возрасте 10-11 лет (Садофьева В.И., 1990). Полная оссификация апофизов до стадии R4 занимает период от 7 мес. до 3,5 лет, в среднем составляя 2 года (Wyburn G.M. 1944, цит. по J.E. Lonstein, 1995). Закрытие апофизарной зоны роста (показатель R5) отмечается в среднем в период от 13,3 до 14,3 лет у девочек и от 14,3 до 15,4 лет у мальчиков, однако может наблюдаться и в более поздние сроки, особенно у детей с задержкой созревания скелета (т.н. костный инфантилизм).

Глава 4. Возрастные особенности позвоночника в норме

Следует помнить, что локальный костный возраст подвздошных костей не всегда совпа-юет с костным возрастом позвоночника. Поэтому тест Риссера не является абсолютно точным, однако он наиболее прост для определения и обладает высокой степенью досто­верности при оценке прогрессирования сколиозов.

Тест Таннера (TannerJ.M., 1975) отражает степень полового созревания подростков * включает определение выраженности вторичных половых признаков (Т-система) и ро­ла волос на лобке (Р-система) (табл. 13). Выраженность проявлений признаков Т- и Р-;истем имеет определенный параллелизм, однако абсолютного совпадения стадий не на-элюдается.

Завершение полового созревания, соответствующее Т5 и Р5 стадиям, связано с завер­шением гормональной перестройки и сопровождается замедлением, а затем и прекра­щением роста скелета. Именно поэтому тест Таннера используют для прогнозирования возможного прогрессирования идиопатических (диспластических) деформаций позво­ночника.

Таблица 13

Тест Таннера

Общая вертебрология

Еще одним признаком полового созревания у девочек-подростков является время появ­ления первых месячных. В индивидуальной карте развития (истории болезни) пациента этот показатель фиксируют буквенным обозначением М (menarche) и цифровым обозначением сроков от менархе (год + мес.) Установлено, что более чем у 75% девочек менархе совпадает с показателем теста Риссера, соответствующим R1, более чем у 10% — с R2. Срок появления первых месячных также используется для прогнозирования течения идиопатических дефор­маций позвоночника — их прогрессирование после появления месячных, как правило, замед­ляется, однако еще может наблюдаться на протяжении последующих 1,5-2 лет.

Различные стадии полового развития подростков совпадают с периодом второго рос­тового спурта (см. рис. 9). У девочек начало ростового спурта предшествует началу по­лового созревания, пик спурта совпадает с ТЗ стадией. Замедление ростового спурта со­впадает с появлением менархе. У мальчиков ростовой спурт начинается после появления первых признаков полового созревания, а пик спурта совпадает с Т4 стадией.