Мовленнєві розлади, пов'язані з органічними ушкодженнями центральної нервової системи

Афазії – розлади мовлення, обумовлені ушкодженням кіркових мовленнєвих зон (нижньолобна звивина або тім'яно-скронево-потиличний відділ) в домінантній півкулі. Афазії – набуті в будь-якому віці (у дитини – після 3 років) мовленнєві розлади. Вони виражаються в повній або частковій втраті власного мовлення, яке було, або розуміння чужої мови.

У дорослих афазії виникають частіше внаслідок порушень кровообігу в центральній нервовій системі, крововиливів (інсультів) в кіркові мовленнєві зони. У дитячому віці афазії можуть розвинутися після черепно-мозкових травм, що приводять до пошкодження кіркових мовленнєвих зон або крововиливів в них. Іноді внутрічерепні крововиливи у дітей і дорослих можуть бути пов'язані з неправильною будовою мозкових судин, з хворобами крові, при яких порушується згортання крові (наприклад, гемофілія) або ушкоджується судинна стінка. Крім того, афазія може виникати після перенесених запальних захворювань мозку (енцефаліту). У цих випадках вона часто поєднується з порушеннями інтелекту. Таким чином, афазія може виникати самостійно як певний вогнищевий симптом при мозкових захворюваннях; найчастіше вона поєднується з іншими порушеннями (паралічами і парезами), а також інтелектуальними розладами.

Механізм афазії дуже складний. У його основі лежить розпад мовленнєвого стереотипу. В результаті цього хворий втрачає навики вимови або можливість розуміння чужої мови. Залежно від переважання тих або інших розладів (навиків вимови або розуміння зверненої мови) розрізняють моторну (експресивну) і сенсорну (імпресивну) афазію.

Моторна афазія – розвивається в результаті ушкодження кори лівої півкулі в області третьої лобної звивини (центр Брока). При цьому втрачається навик вимови. Його втрата не пов'язана з паралічами м'язів апарату артикуляції: рухи мовленнєвих органів у хворого збережені, але він втратив навики довільних рухів. Ця втрата навиків довільних рухів мовленнєвого апарату за відсутності паралічів називається мовленнєвою апраксією.

Моторна афазія виявляється повною або частковою втратою власного мовлення. У важких випадках зберігаються тільки окремі вигукування і хворий пояснюється за допомогою виразної міміки і жестів іноді залишаються окремі слова або звукосполучення. У легших випадках зберігаються деякі слова, з яких хворий будує прості пропозиції. Пропозиції ці дуже одноманітні. У них переважають іменники і інфінітивні форми дієслів. Це своєрідний «телеграфний стиль» мовлення. Характерною особливістю моторної афазії є спотворення слів в результаті перестановки або пропуску окремих звуків (букв). Такі порушення називаються літеральною парафазією (від латинського слова «літера» - буква). Слова можуть спотворюватися і за рахунок заміни одного слова іншим, схожим за артикуляцію, але різним за значенням. Ці спотворення слів називаються вербальними парафазіями

Наступною характерною особливістю усного мовлення хворих моторною афазією є порушення граматичної побудови мовлення (неправильні закінчення незалежно від граматичних правил, пропуски прийменників і т.д.). Ці розлади називаються аграматизмами. У меншій мірі при моторній афазії страждає повторення. Хворий зазвичай говорить поволі, неохоче і мало, важко підбираючи слова.

Хворі моторною афазією більш менш добре розуміють звернену до них повсякденну мову. При необхідності зрозуміти складніші граматичні конструкції вони, як правило, відчувають утруднення (це ж має місце в письмовому мовленні). Деякі з них безпомилково пишуть прості, звичні фрази. У фразах складніших граматичних конструкцій зустрічаються характерні помилки. Ці помилки схожі на ті, які спостерігаються в їх усному мовленні. Тут перш за все йдеться про аграматизми, пропуски і перестановку букв в словах. Таке явище носить назву літеральної параграфії. Спостерігаються заміни слів абсолютно іншими за змістом. Це явище називається вербальною параграфією. Деякі хворі взагалі не в змозі читати. У випадках хоч б часткового збереження здатності читати спостерігаються ті ж помилки, які хворі допускають в усному і письмовому мовлені (перш за все перестановка букв в словах). Таке явище називається паралексією. Читання набуває вгадуючий характер. Порушується розуміння змісту прочитаного.

Зустрічаються особливі форми моторної афазії, коли порушене тільки усне мовлення (чиста моторна афазія) при повному збереженні письмового мовлення. Крім того, при моторній афазії можуть бути порушені довільне мовлення і письмо, а повторення і списування збережені.

Процеси мислення при моторній афазії можуть порушуватися по-різному. У одних випадках мислення порушене трохи, хворий повністю усвідомлює і переживає свої помилки. У інших випадках виразніше порушуються абстрактні форми мислення. Знижується критичне відношення до свого стану. Вираженість порушень мислення залежить як від важкості хворобливого процесу, що викликав афазію, так і від стану інтелекту хворого до хвороби, його загального культурного і професійного рівня.

Сенсорна афазія – розвивається при ушкодженні в області верхньої скроневої звивини лівої півкулі. При сенсорній афазії хворий чує, але не розуміє звернену до нього мову. При цій формі афазії ушкоджується гностичний центр мовлення (центр Верніке). Тому сенсорна афазія за своїм механізму є мовленнєвою агнозією, при якій хворий має нормальний слух, але не впізнає звуків мови, не розуміє змісту слів.

Головним проявом сенсорної афазії служить повна або часткова втрата розуміння зверненої мови. Елементарний слух залишається збереженим. Проте хворий сприймає мовленнєві звуки як нечленороздільні шуми. Розрізняють акустико-гностику і акустико-мнестичну форми сенсорної афазії.

Основу дефекту акустико-гностичної афазії складає порушення слухового гнозису. Хворий не диференціює на слух схожі за звучанням фонеми (порушується фонемний аналіз). В результаті цього спотворюється і порушується розуміння змісту окремих слів і речень. Вираженість цих порушень може бути різною. У найбільш важких випадках звернене мовлення взагалі не сприймається і здається іноземною мовою. Ця форма виникає при ушкодженні задньої частини верхньої скроневої звивини лівої півкулі. Тісні зв'язки між сенсорними і моторними центрами обумовлюють деякі порушення при сенсорній афазії і моторному мовленні. Усне (моторне, експресивне) мовлення хворих характеризується порушеннями структури слів, їх змістовій значущості, повтореннями окремих слів. Найбільш характерною особливістю усного мовлення хворих є наявність, як і при моторній афазії, парафазії, яка приводить до порушення, спотворення, різних змін структури слів і їх розуміння. Разом з цим характерна підвищена мовленнєва активність, іноді у вигляді нестримного безглуздого словарного потоку (логорея).

Контроль над власним мовленням порушений. При сенсорній афазії завжди порушуються читання і письмо. У окремих випадках хворий може читати вголос, не розуміючи змісту прочитаного і не усвідомлюючи своїх помилок. Під час читання і письмі хворий допускає пропуски букв, перестановки слів і складів, грубі спотворення змісту слів. Іноді спостерігається злите написання двох слів (контамінації) при письмі під диктування.

У важких випадках письмо распадається повністю; у більш легких порушується звуковий склад слів. Особливістю афазії в дитячому віці є часте поєднання моторних і сенсорних порушень. Крім того, у хворих афазією дітей спостерігаються більш виражені розлади мислення і (іноді) поведінки. Проте у дітей афазії спостерігаються відносно рідко. Це пов'язано з великими компенсаторними можливостями дитячого мозку.

При акустико-мнестичній афазії ушкоджується кора середніх відділів лівої скроневої області. Основу дефекту складають порушення пам'яті. Хворий забуває назви предметів. Тому основні порушення мовлення виражаються у великому числі вербальних парафазій і утрудненнях при необхідності назвати предмети. Причому підказка у вигляді вимови перших складів зазвичай не допомагає. Розуміння мови при цій формі афазії більш-менш збережено. Не спостерігається також і грубого розпаду звукової і смислової структури слів. Тому лист залишається більш підлягаючим зберіганню.

Семантична афазія обумовлена ушкодженням скронево-тім'яно-потиличної області лівої півкулі. Основна ознака семантичної афазії – утруднення при необхідності знижувати складні логіко-граматичні конструкції. У найбільшій мірі це відноситься до тих з них, які виражають просторові відносини. У зв'язку з цим утруднено розуміння інструкцій типу: «Намалюй круг над хрестом», «Намалюй хрест під кругом» і т.д. Крім того, є утруднення в розумінні граматичних структур, що відображають порівняльні (більше-менше, старше-молодше, вище-нижче і т.д.), а також тимчасово-просторові (перед, після і т.д.) відносини.

При семантичній афазії спостерігається також і забування слів. Проте підказка у вигляді вимови першого звуку або складу при цьому варіанті афазії допомагає хворим відтворити все слово.

Між сенсорним і моторним центрами мовлення існує тісний зв'язок. Симптоми афазії, особливо в дитячому віці, в більшості випадків носять змішаний, сенсомоторний характер. Крім того, при сенсорній афазії завжди дещо спотворюється моторне мовлення, а при моторній афазії мають місце і деякі сенсорні порушення. Афазія отримує назву моторної або сенсорної залежно від переважаючого при цьому порушення.

Діагностика афазії представляє певну складність. Це перш за все пов'язано з клінічною неоднорідністю одних і тих же симптомів на різних етапах розвитку афазії.

Алалія – системне недорозвинення мовлення, що виникає в результаті ушкодження кіркових мовленнєвих зон в домовленнєвому періоді. Таким чином, алалія спостерігається тільки в дитячому віці. Виникає вона при ранньому ураженні мозку у віці до 2,5-3 років, тобто коли дитина ще не опанувала мовленням як засобом спілкування. Алалії, так само як і афазії, поділяються на моторні і сенсорні.

Моторна алалія характеризується недорозвиненням моторного мовлення. Спостерігається недорозвинення як лексико-граматичної, так і фонетичної сторони мовлення. Дитина відчуває специфічні утруднення в побудові фраз, спотворює складову структуру слів (переставляє і пропускає звуки і склади). Спостерігається бідність активного словника, порушення звуковимовної сторони мовлення. Останні, як і при моторній афазії, в першу чергу пов'язані з проявами оральної апраксії. Розуміння зверненого мовлення відносно збережене. Проте при спеціальному обстеженні виявляється недостатність і сенсорному мовленні, особливо його семантичної сторони (зазвичай утруднено розуміння різних логіко-граматичних конструкцій). При моторній алалії спостерігаються також порушення письмового мовлення.

Сенсорна алалія характеризується порушенням розуміння зверненої мови при збереженому елементарному слуху. При сенсорній алалії спостерігаєтьсяється недостатність вищого рівня слухового сприйняття (порушення слухового гнозису), тому дитина не розуміє зверненої до неї мови. При сенсорній алалії завжди має місце недорозвинення моторного мовлення. Це пов'язано з тим, що розвиток розуміння мови, накопичення сенсорного словника завжди передують формуванню власного мовлення дитини. Поділ алалії на моторну і сенсорну ще більш умовний, ніж при афазії.

Дизартрія порушення звуковимовної сторони мовлення, обумовлене порушенням іннервації мовленнєвої мускулатури. З цього визначення виходить, що при дизартрії провідним дефектом є порушення звуковимовної сторони мовлення, пов'язане з органічним ушкодженням центральної нервової системи. При дизартрії страждає вимова окремих звуків в ізольованому вигляді і особливо в злитому мовленні. Крім того, страждають темп, виразність, модуляція. Порушення звуковимови при дизартрії залежать від важкості і характеру ушкодження. При важких ушкодженнях центральної нервової системи мовлення стає зовсім незрозумілим або неможливим за рахунок повного паралічу мовленнєворухових м'язів. Таке порушення називається анартрією.

При дизартрії разом з порушеннями звуковимовної сторони мовлення часто може спостерігатися затримка розвитку або недорозвинення інших компонентів мовленнєвої системи (лексико-граматична сторона мовлення, фонемний слух і ін.), а також загальної моторики. Загальними клінічними ознаками дизартрії є:

1) порушення м'язового тонусу в артикуляційній мускулатурі, які мають різний характер залежно від локалізації ураження мозку;

2) обмеження рухливості артикуляційних м'язів в результаті паралічів і парезів. Обмеження рухливості артикуляційної мускулатури приводить до порушень звуковимови. Перш за все порушуються найбільш тонкі і диференційовані рухи. В результаті цього порушується в першу чергу вимова передньоязикових звуків (р, л, т). При дизартрії порушуються узгоджені рухи м'язів мовленнєвого апарату, тому порушується вимова багатьох звуків, що вимагають цих узгоджених рухів. Порушення звуковимови особливо виражені в мовленнєвому потоці, коли важливі узгоджені рухи артикуляційного апарату. При парезі кругового м'яза рота обмежена рухливість губ. Дитина не може витягнути їх вперед трубочкою або розтягнути кути рота в усмішці. У зв'язку з цим порушується вимова губних звуків (б, п, м, в, ф); За рахунок зменшення резонаторної порожнини грубо спотворюється звуковимова. Парези і паралічі губних м'язів зазвичай поєднуються з порушенням функції інших мімічних м'язів нижньої частини обличчя, оскільки мускулатура губ іннервується лицьовим нервом.

При дизартрії м’яке небо як правило малорухливе в результаті порушення іннервації піднебінних м'язів. М'язи м'якого неба іннервуються руховими гілочками язикоглоткового і блукаючого нервів. Залежно від рівня ушкодження вказаних нервів, їх ядер або підядерних зв'язків розрізняють периферичний і центральний парез м'язів м'якого неба. При ушкодженні м'язів м'якого неба голос набуває носового відтінку (відкрита гугнявість). При ушкодженні блукаючого нерва відкрита гугнявість і розлади артикуляцій нерідко поєднуються з хрипотою і порушенням голосу (афонія) внаслідок часткового або повного порушення функцій внутрішніх м'язів гортані.

Характерною особливістю дизартрії є порушення голосоутворення за рахунок порушень іннервації м'язів гортані. Голос при дизартрії зазвичай слабкий, з розладом модуляції.

Для виникнення голосу велике значення має вібрація голосових зв'язок. При парезах м'язів голосового апарату вібрація голосових зв'язок порушується, тому сила голосу стає мінімальною. Можуть мати місце порушення вимови дзвінких приголосних і їх заміна глухими, артикуляція яких здійснюється при незімкнутих голосових зв'язках, які не коливаються. Всі рухи гортані пов'язані з рухами язика, неба і нижньої щелепи, тому порушення голосу і розлади артикуляцій найчастіше спостерігаються разом.

При дизартріях наступають також порушення дихання. Вони можуть бути пов'язані з парезом дихальних м'язів, з порушенням центральної регуляції дихання, з розладом координації між диханням і артикуляцією. Порушення дихання виявляються у вигляді укороченого видиху, порушень ритму дихання особливо у момент мовлення. Багато дітей, не дивлячись на те, що у них постійно напіввідкритий рот, видихають через ніс; довільне ж дихання через рот часто виявляється неможливим.

При деяких дизартріях спостерігається посилена слинотеча (гіперсалівація). Гіперсалівація особливо характерна для псевдобульбарної дизартрії, що пов'язане з обмеженням рухів м'язів язика, порушенням довільного ковтання, парезом губних м'язів. Воно часто посилюється за рахунок слабкості відчуттів в артикуляційному апараті (дитина не відчуває витікання слини) і зниження самоконтролю. У дітей особливо часто зустрічається псевдобульбарна дизартрія. Ця форма дизартрії спостерігається при псевдобульбарному паралічі. При псевдобульбарній дизартрії спостерігається підвищення м'язового тонусу в артикуляційній мускулатурі, обмеження рухів губ, язика, м'якого неба, слинотеча, порушення дихання, жування, іноді ковтання. Мовлення малозрозуміле, голос глухий, немодульований. Бульбарная дизартрія спостерігається при бульбарному паралічі, вона відрізняється від псевдобульбарної дизартрії тим, що, крім порушення ковтання, поперхування при прийомі їжі, попадання харчових мас в ніс, порушення голосоутворення (голос глухий з носовим відтінком), порушення звуковимови (мовлення малозрозуміле), обмеження рухливості м'якого неба, нерухомості голосових зв'язок, відсутні глотковий і піднебінний рефлекси, виражена атрофія м'язів язика і глотки.

При ушкодженні підкіркових відділів мозку спостерігається підкіркова, або екстрапірамідна, дизартрія. Характерними рисами цієї форми дизартрії є мимоволі змінний м'язовий тонус в артикуляційній мускулатурі (язик, голосові зв'язки, губи то різко напружені, то розслаблені), виражені порушення модуляції, виразності, темпу мовлення. Іноді виникають гіперкінези в м'язах обличчя і артикуляційного апарату, грубе порушення дихання і голосоутворення.

При ушкодженні системи мозочка розвивається мозочкова форма дизартрії, яка характеризується вираженою асинхронністю артикуляції, голосоутворення і дихання, порушенням темпу і плавності мовлення. Мовлення носить сповільнений, поштовхоподібний характер. Порушені модуляції. Відсутня правильна розстановка наголосів. Спостерігається загасання голосу до кінця вимовлення фрази. При ушкодженні кіркових зон в області передньої центральної звивини, де відбувається аналіз імпульсів з м'язів апарату артикуляції, виникає кіркова дизартрія. Вона характеризується більш ізольованими порушеннями вимови окремих звуків, відсутністю слинотечі і порушень голосоутворення.

Порушення читання і письма – дизлексія і дисграфія – часто поєднуються з афазією і алалією, але іноді можуть спостерігатися і ізольовано. Читання і письмо є найбільш пізніми у філоонтогенезі вищими кірковими функціями, які формуються в процесі спеціального навчання. У здійсненні цих функцій найбільше значення мають відділи кори головного мозку, які пізно формуються, в основному тім'яно-скронево-потилична область лівої півкулі. Крім того, ці функції стають можливими при тісній взаємодії зорового, слухового і рухового аналізаторів, а також при певному рівні розвитку довільних дій. Для читання і письма необхідні також вільні довільні рухи очей за рядком тексту, а також координовані рухи руки і ока (для письма).

При різних ушкодженнях центральної нервової системи можуть спостерігатися розлади читання і письма. Оскільки письмове мовлення тісно пов'язане з усним мовленням і мисленням, при їх порушенні може розвиватися недорозвиток письмового мовлення. Одним з важливих напрямів в попередженні порушень письмового мовлення є своєчасне подолання в дошкільному віці дефектів усного мовлення і розвиток фонемного слуху.