При артериальных гипертензиях

§ Увеличение экспрессии и продукции ингибитора активатора плазминогена типа 1,эндотелина-1.

§ Уменьшение высвобождения простациклина, разрушение эндотелий-продуцируемых факторов релаксации и снижение чувствительности к NO.

§ Угнетение фибринолиза.

§ Стимуляция прокоагулянтной активности эндотелиальных клеток, высвобождения супероксидных радикалов.

§ Увеличение уровня тромбомодулина поверхности клеток эндотелия.

§ Нарушение гликозилирования фибрина.

Очевидно, что системная дисфункция эндотелия, сопровождаемая дефицитом NO и повышением экспрессии факторов роста,биологически активных веществ и протеиназ матрикса, приводит к изменению структуры сосудистой стенки или сосудистому ремоделированию, которое является фактором, стабилизирующим АГ. В крупных сосудах снижается эластичность стенки, толщина которой увеличивается, наступает лейкоцитарная инфильтрация, что предрасполагает, в свою очередь, к развитию и прогрессированию атеросклероза. Очевидно, что гипертоническое и связанное с ним атеросклеротическое ремоделирование сосудов неизбежно реализуется в нарушении их функции и заканчивается типичными осложнениями АГ и атеросклероза – инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, почечной недостаточностью.

NO является активным регулятором процесса тромбообразования: при агрегации тромбоцитов включается NO-зависимый механизм отрицательной обратной связи, ограничивающий этот процесс. Первое звено этого механизма состоит в высвобождении NO, ингибирующего агрегацию и адгезию, из самих агрегирующих тромбоцитов. Второе звено представляет собой взаимодействие между тромбоцитами и эндотелиальными клетками. Агрегирующие тромбоциты высвобождают АДФ, который активирует эндотелиальную NO-синтазу (eNOS). Образующийся эндотелиальный NO предупреждает агрегацию тромбоцитов и противодействует вазоконстрикторному эффекту тромбоксана А₂ и серотонина, которые продуцируются тромбоцитами. В условиях дефицита эндотелиального NO этот защитный механизм не работает, и, соответственно, создаются условия, способствующие вазоконстрикции, тромбозам и ишемии.

Следовательно, снижение продукции NO в поврежденном эндотелии способствует агрегации тромбоцитов, адгезии лейкоцитов, вазоконстрикции и дальнейшему прогрессированию атеросклероза и развитию тромбоза. Таким образом, эндотелий является объединяющим звеном между метаболическими и морфологическими нарушениями в современной концепции атеротромбоза.

Хронический дефицит эндотелиального NO и дисфункция эндотелия обнаруживаются при заболеваниях и факторах риска, способствующих развитию ИБС, таких как АГ, атеросклероз, гиперхолестеринемия, сахарный диабет, пожилой возраст, курение. Степень межклеточного взаимодействия и изменения артерий при атеросклерозе и гипертоническом ремоделировании может быть различной и зависеть от активности факторов риска (ФР) – дислипидемии, артериальной гипертонии, курения, сахарного диабета или гомоцистеинемии. Но эти изменения, как правило, включают в себя нарушения эндотелиальной функции от минимальных изменений морфологии эндотелиальной клетки до диагностируемой дисфункции эндотелия (ДЭ) и потери эндотелиальногослоя.

Хорошо известно, что атеросклероз и ремоделирование сосудистого русла клинически ассоциируются со стенокардией, инфарктом миокарда (ИМ), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) и транзиторными ишемическими атаками (ТИА), ишемическим поражением нижних конечностей – уже поздними проявлениями атеросклероза и ремоделирования сосудистого русла. К сожалению, именно на этом этапе обычно и сосредоточены усилия практических врачей.

Итак, сосудистый эндотелий представляет собой не просто пассивную атромбогенную полупроницаемую мембрану, но играет активную роль в регуляции гемостаза, а развивающаяся под влиянием факторов риска дисфункция эндотелия влияет на прогноз больного с ИБС. Главным признаком дисфункции эндотелия при ИБС является инверсия реакции коронарных артерий на ацетилхолин – возникновение вазоконстрикции вместо эндотелий-зависимого расслабления, характерного для нормальных сосудов. При этом сосуды сохраняют нормальное расслабление в ответ на эндотелий-независимые вазодилататоры, например, нитропруссид натрия или нитроглицерин. Дисфункция эпикардиальных артерий сама по себе вносит лишь небольшой вклад в нарушения коронарного кровотока, поскольку перфузия миокарда регулируется в основном на уровне микрососудов диаметром менее 200 мкм. Однако в сочетании с нарушениями коронарной микроциркуляции дисфункция крупных коронарных артерий может приводить к транзиторной ишемии кардиомиоцитов, желудочковой дисфункции и, в конечном счете, к развитию ишемической кардиомиопатии (Burnett J. C.,1997).

Спазм сосудов ® ишемия почек ® выброс ренина ® образование в плазме крови ангиотензина I из ангиотензиногена ® образование ангиотензина II под действием ангиотензин-превращающего фермента ® включение альдостеронового механизма с задержкой натрия, вазоконстрикция, пролиферация гладкомышечных клеток сосудистой стенки ®спазм сосудов.

Хеморецепторный: