Моральная практика науки и медицины: биоэтика

Многие в рядах широкой публики восхищены тем, что успехи биомедицинских исследований потенциально смогут предотвращать или излечивать тяжкие болезни, но их волнует и то, не заведут ли нас эти новые технологии на опасную территорию. Дисциплина, рассматривающая нравственную допустимость применения к человечеству возможностей биотехнологии и медицины, называется биоэтикой. В этом Приложении мы разберём образцы некоторых биоэтических проблем, вызывающих сегодня значительную полемику, – хотя никоим образом не исчерпаем весь список. Я уделю особое внимание успехам, проистекающим из быстрого прогресса в понимании человеческого генома.

Медицинская генетика

Несколько лет назад одна молодая женщина пришла в онкологическую клинику при Мичиганском университете с отчаянной просьбой. Именно в тот день я осознал, что начинается настоящая революция в генетической медицине. Я познакомился с этой женщиной вследствие запутанных обстоятельствах, среди которых близкородственные семейные связи, ужасная болезнь и передний край исследований человеческого генома.[82]

Сюзан (это не настоящее её имя) и её семья находились в тяжёлом положении. Сначала диагноз рака груди поставили её матери, потом тёте, потом двум или трём племянницам, а затем – старшей сестре Сюзан. Глубоко обеспокоенная, Сюзан старательно проходила обследования и делала регулярные маммограммы, наблюдая при этом, как её сестра в конечном итоге проиграла свою битву. Одна из двоюродных сестёр Сюзан решилась на профилактическое удаление двух грудных желез, надеясь избежать той же судьбы. Потом Джанет, оставшаяся сестра Сюзан, обнаружила опухоль, и она тоже оказалась раковой.

Тем временем мы с моей коллегой-врачом Барбарой Уэбер начали в Мичигане проект с целью попытаться выявить наследственные факторы рака груди. Семья Сюзан записалась на участие в исследовании и была известна мне как «семья 15». Но по одному странному обстоятельству, когда Джанет пришла на консультацию насчёт её нового диагноза рака груди, в клинике её приняла именно доктор Уэбер. Она выслушала историю её семьи и уловила связь.

Через несколько месяцев Сюзан в отчаянии пришла узнать, дало ли нам с доктором Уэбер исследование какую-нибудь информацию, которая разубедила бы её в необходимости проведения ампутации грудных желез. Не в силах больше сохранять оптимизм, она назначила эту решительную меру через три дня. Время её посещения оказалось идеальным. Работа, проведённая в нашей лаборатории в предшествующие недели, показала, что члены семьи Сюзан действительно были носителями опасной мутации в одном из генов (теперь известного как BRCA1) в хромосоме 17. Мы начали исследование, не питая больших надежд на то, что такая возможность важного клинического применения может обнаружиться столь быстро. Однако теперь, перед лицом неотложной ситуации, мы с доктором Уэбер согласились, что было бы неэтичным скрывать информацию тогда, когда она имеет такое очевидное значение.

Мы вернулись в лабораторию, и после внимательного изучения данных нам сразу стало ясно, что Сюзан не унаследовала той опасной мутации, носителями которой были её мать и сестра, а поэтому подвергалась не большему риску рака груди, чем среднестатистическая женщина. В тот день Сюзан стала первым человеком на земле, получившим информацию о статусе своего BRCA1. Её реакция была смесью восторга и недоверия. Она отменила операцию.

Эта новость распространилась по её семье как лесной пожар, и телефонная трубка стала срываться с рычага. За несколько недель мы с доктором Уэбер оказались консультантами этого обширного семейства, в котором все желали узнать статус своих генов.

Было и много других драматических моментов. Ведь выяснилось, что двоюродная сестра, сделавшая себе ампутацию грудных желёз несколькими годами раньше, не была носительницей этой опасной мутации. Первоначально сообщение о таком результате её ошеломило, но в конце концов она с этим смирилась, решив, что в то время, когда она пошла на операцию, это было наилучшим из возможных решений.

Возможно, драматичнее всего были последствия для другой ветви этой семьи, в которой раньше думали, что они не подвергались повышенному риску рака груди, поскольку были родственниками больных женщин по отцовской линии. Мысль о том, что ген восприимчивости к раку груди может передаваться через здоровых мужчин, казалась им неправдоподобной, но именно так и действует ген BRCA1. На деле оказалось, что носителем мутации был их отец, и он передал её пятерым из десяти своих детей. Одна из его дочерей, в возрасте 35 лет, была ошеломлена новостью о том, что она может быть в группе риска. Она захотела узнать результат по своей ДНК, и он был положительным. Она немедленно попросила сделать маммограмму, и в тот же день узнала, что больна раком груди. Радостным было то, что опухоль была очень маленькой, а если бы диагноз был поставлен через 2-3 года, это было бы уже не так и прогноз тогда был бы уже не столь обнадёживающим.

В общей сложности в группе риска оказались 35 членов этой семьи. Выяснилось, что половина из них были носителями опасной мутации, и половина носителей были женщинами. Женщины-носительницы этого гена подвергаются риску рака и груди, и яичника. Медицинские и психологические последствия были глубокими. Даже Сюзан, избежавшая «проклятия», прошла через долгий период депрессии и чувство отчуждения от семьи, пережив то, что известно как «синдром выживших», который наблюдался у людей, переживших Холокост.

Следует признать, что семья Сюзан была необычной. Обычно наследственность вносит свой вклад в рак груди, но не столь сильно, как в этом случае. Но среди нас нет идеальных образцов. Всеобщее присутствие мутаций в ДНК, цена, которую мы платим за эволюцию, значит, что все мы можем претендовать на физическое совершенство не более, чем на совершенство духовное.

Скоро наступит время, когда генетические сбои, из-за которых каждый из нас рано или поздно попадает в группу риска какой-нибудь болезни, будут выявлены, и у каждого из нас будет возможность, как у семьи Сюзан, выяснить, что скрывает в себе наша книга инструкций в ДНК. Когда мы начинаем рассматривать последствия этих быстрых успехов в понимании биологии человека, встают этические вопросы, как и должно быть. Знания сами по себе не имеют внутренней моральной ценности; этическое измерение приобретает тот способ, которым эти знания используются. Этот принцип должен быть знаком всем по многим немедицинским проблемам нашей повседневной жизни. Например, определённые смеси химических веществ могут вызвать разноцветный фейерверк, освещающий небо и повышающий настроение на праздниках. Однако ту же смесь можно использовать, чтобы запустить снаряд или сделать бомбу, которая убьёт десятки невинных мирных жителей.

Есть убедительные причины радоваться этому потоку научных успехов, к которым привёл проект «Геном человека». Ведь практически во всех культурах на протяжении истории облегчение страданий от болезней считалось хорошим делом, возможно, даже этическим долгом. Таким образом, в то время как кто-то может утверждать, что наука движется слишком быстро и что нам следует объявить мораторий на применение определённых методов в определённых ситуациях, пока мы не изучим эти методы с моральной точки зрения, мне кажется, что эти доводы трудно будет объяснить родителям, которые отчаянно хотят помочь больному ребёнку. Не будут ли намеренные ограничения, наложенные на прогресс науки, спасающей жизнь, просто для того, чтобы этика могла их «нагнать», неэтичными сами по себе?

Индивидуализированная медицина

Чего можно ожидать в будущем от нынешней революции в генетике? Прежде всего, понимание той крошечной доли (0,1%) человеческой ДНК, которая различается у разных людей, быстро двинулось вперёд и, вероятно, в ближайшие несколько лет откроет нам самые обычные генетические сбои, которые помещают человека в группу риска рака, диабета, сердечных заболеваний, болезни Альцгеймера и многих других недугов. Оно позволит всем нам, если нам это интересно, получить распечатку личных данных о тех болезнях, которыми мы рискуем заболеть в будущем. Однако немногие из этих справок будут такими драматичными, как в семье Сюзан, потому что мало у кого из нас есть генетические сбои с такими серьёзными последствиями. Хотели бы вы о них узнать? Многие люди сказали бы «да», если есть возможность хирургического вмешательства для снижения этого риска, а в некоторых случаях она уже есть. Например, тот, кто окажется подверженным высокому риску рака кишечника, может в раннем возрасте начать колоноскопию и регулярно проходить её раз в год, чтобы заметить маленькие полипы, когда их можно будет легко удалить, предотвратив трансформацию их в смертоносный рак. Тот, кто окажется подверженным большему риску диабета, может тщательно соблюдать диету и избежать ожирения. Люди с высоким риском тромбов в ногах могут отказаться от противозачаточных таблеток и избежать длительных периодов иммобилизации.

В случае с ещё одним способом эффективного применения индивидуализированной медицины становится всё яснее, что реакция человека на лекарственные препараты сильно зависит от наследственности. Часто можно будет предсказать, кому и в какой дозе какие лекарства надо давать, проверив сначала у этого человека образец ДНК. Этот «фармакогенетический» подход при его широком применении должен привести к повышению эффективности лекарственной терапии и снижению частоты опасных или даже смертельных побочных эффектов.

Этические проблемы, возникшие вследствие исследования ДНК

Все описанные выше успехи имеют потенциальную ценность. И всё же мы столкнулись и со множеством этических проблем. В семье Сюзан возникли сильные разногласия о том, следует ли проверять детей на наличие у них мутации BRCA1. Поскольку для детей не было возможности медицинского вмешательства, и поскольку положительный результат тестирования мог оказать значительное психологическое воздействие, мы с доктором Уэбер пришли к выводу, что такое тестирование надо откладывать до тех пор, пока данному человеку не исполнится 18 лет, и нас поддержало большинство специалистов по этике. Как минимум в одном случае отец, бывший носителем мутации BRCA1, очень рассердился на то, что его дочерей нельзя было проверить немедленно. Он утверждал, что его родительские права должны быть выше нашего решения.

Более масштабная этическая полемика возникла вокруг того, будет ли уместным давать доступ к генетической информации об отдельных людях или возможность пользования ею третьим лицам. Сюзан и многие её родственники боялись, что если их тестирование покажет положительный результат, информация может попасть в руки компаний по страхованию здоровья или их работодателей и они могут остаться без медицинской страховки или без работы.

Глубокий этический анализ этой ситуации привёл к выводу, что такое дискриминационное использование генетической информации было бы нарушением принципов справедливости и честности, поскольку наличие дефектов в ДНК, по сути, универсально и никто не выбирает своей цепочки ДНК. С другой стороны, если страхующиеся знают свои риски, а страхователи нет, есть риск того, что клиенты будут играть на этой системе. Это могло бы стать значительной проблемой для крупных программ по страхованию жизни. В страховании здоровья это, как представляется, не играет большой роли.

Следовательно, совокупность фактов указывает на то, что надо обеспечить законодательную защиту от генетической дискриминации при страховании здоровья и рабочего места. Однако на тот момент, когда я это пишу, мы всё ещё ожидаем принятия в США эффективных законов на федеральном уровне. Неудача в обеспечении юридической защиты может оказать очень отрицательное влияние на будущее индивидуализированной профилактической медицины, поскольку люди могут испугаться получения генетической информации, которая в ином случае была бы для них довольно полезной.

Ещё один крупный этический вопрос, встающий в этой полемике (и правомерно), касается доступности лечения. Это особенно досадно в США, где на сей момент более 40 млн. граждан не имеют медицинской страховки. Из всех развитых стран мира жители США, как представляется, больше всего способны отворачиваться от этого провала в области моральной ответственности. Одно из трагических последствий состоит в том, что обездоленных отправляют в очень неэффективные и несостоятельные палаты экстренной помощи. Они никак не помогают профилактике и занимаются, в основном, случающимися в конечном итоге катастрофическими медицинскими ситуациями.

Проблема доступности станет ещё острее, когда дальнейшие успехи исследований, особенно под влиянием того, что мы теперь узнаём о геноме, приведут к появлению новых и намного более эффективных средств профилактики рака, сердечных, психических, а также многих других заболеваний.

Биоэтика держится на основе морального закона

Прежде чем дальше погружаться в этические проблемы, нам следует рассмотреть то, на чём основаны наши суждения об этичности поступков. Многие биоэтические вопросы сложны. Те, кто спорят о моральности данного решения, могут происходить из очень разных культур и религиозных традиций. Реально ли в светском и плюралистическом обществе ожидать того, что какая-либо группа людей договорилась о правильном образе поведения в трудных обстоятельствах?

Лично я обнаружил, что как только выясняется фактическая сторона дела, в большинстве случаев люди с очень разными взглядами могут прийти к выводу, устраивающему всех. Хотя, на первый взгляд, это может удивить, я полагаю, что это убедительный пример универсальности Нравственного Закона. У всех нас есть врождённое знание о добре и зле, и, хотя его могут затмевать безумие и недопонимание, к нему можно прийти при тщательном размышлении. Т. Л. Бичамп и Дж. Ф. Чилдресс [83] утверждают, что во многом биоэтика основана на четырёх этических принципах, которые являются общими практически для всех культур и обществ. Среди них:

1) уважение к автономии – принцип, гласящий, что разумному человеку следует давать свободу в принятии личных решений, без чрезмерного внешнего принуждения;

2) справедливость ­ – требование честного, нравственного и беспристрастного обращения со всеми людьми;

3) благотворительность – обязанность поступать с другими людьми так, как это наиболее выгодно для них;

4) непричинение зла – «прежде всего, не навреди» (как в клятве Гиппократа).

Какую роль в биоэтических спорах должна играть вера?

Религиозный человек будет рассматривать эти принципы как то, что ясно изложено в священных текстах иудео-христианства, ислама, буддизма и других религиозных традиций. По сути, в таких священных текстах вы порой и найдёте самые красноречивые и сильные формулировки этих принципов. Но для согласия с этими принципами не обязательно быть теистом. Даже человек, не изучавший теорию музыки, может прийти в восхищение от концерта Моцарта. Нравственный закон обращается ко всем нам, не важно, соглашаемся мы с его происхождением или нет.

Основные принципы этики можно вывести из Нравственного закона – они всеобщи. Но в такой ситуации, где не все принципы можно удовлетворить одновременно, могут возникать конфликты, и тем принципам, которые надо как-то уравновесить, разные наблюдатели придают разную весомость. Во многих случаях общество пришло к консенсусу о том, как тут поступать, в других, например, в том случае, который мы рассмотрим следующим, разумные люди не придут к согласию о том, как достичь баланса.

Стволовые клетки и клонирование

Я всё ещё помню то воскресенье несколько лет назад, когда мне домой позвонил журналист и спросил моё мнение о готовящейся в одном видном журнале публикации с сообщением о клонировании овцы Долли. Это событие было удивительным и беспрецедентным, так как практически все учёные (включая меня) думали, что клонировать млекопитающее будет невозможно. Хотя вся книга ДНК с инструкциями для организма содержится в каждой клетке тела, предполагалось, что необратимые изменения в этой ДНК сделают невозможным такое перепрограммирование всей инструкции.

Мы ошиблись. Действительно, за последнее десятилетие одно открытие за другим показывает поразительную и совершенно неожиданную пластичность типов стволовых клеток млекопитающих. Это, в свою очередь, привело к нынешней полемике о потенциальной выгодности и рискованности таких исследований; для этой полемики характерны сильные разногласия среди общественности без всяких признаков смягчения.

Споры о стволовых клетках человека, в частности, были такими горячими и в них употреблялись такие непонятные слова, что надо немного рассказать о том, что за ними стоит. Стволовая клетка – это клетка, в которой есть потенциал развития в несколько разных видов клеток. Например, в костном мозге стволовая клетка может породить белые и красные клетки крови, клетки кости и даже, при наличии нужной среды, клетки сердечных мышц. Такую стволовую клетку обычно называют «взрослой стволовой клеткой», чтобы отличать её от той, которая взята из эмбриона.

Человеческий эмбрион, образовавшийся при соединении сперматозоида и яйцеклетки, поначалу бывает одноклеточным. Эта клетка феноменально гибка и потенциально может превратиться в клетку печени, мозга, мышц, другой сложной ткани и вообще любую другую из 100 триллионов клеток взрослого человека. Совокупность имеющихся сейчас данных говорит, что потенциальная способность эмбриональной стволовой клетки к устойчивому воспроизводству и превращения в клетку практически любого вида превосходит такие возможности у взрослой стволовой клетки. Однако, по определению, человеческие эмбриональные клетки можно извлечь только из эмбриона на ранней стадии развития – не обязательно на одноклеточной стадии, но пока эмбрион представляет собой ещё только небольшой компактный шарик из клеток, меньший по размеру, чем точка в конце этой строки.

Но Долли была произведена не из эмбриональной стволовой клетки и не из взрослой. Поистине драматическим и неожиданным аспектом создания Долли было то, что для него был применён метод, совершенно беспрецедентный для млекопитающих, которого не встречается в природе. Как показано на рис. А.1, этот процесс, технически известный как пересадка ядра соматической клетки, начался с одной клетки, взятой из вымени взрослой овцы (донора). Ядро этой клетки, несущее полную ДНК этой овцы-донора, было затем удалено и помещено в среду, насыщенную белками и сигнальными молекулами, которые находятся в цитоплазме яйцеклетки.

Из этой яйцеклетки предварительно было полностью удалено её ядро, так что она не могла предоставить необходимых генетических указаний для распознания и выполнения. Помещённая в эту первичную среду, ДНК из клетки вымени удачно вернулась к исходному моменту развития, стерев все специфические изменения, которые произошли с упаковкой ДНК на пути к превращению в очень специализированную клетку, занятую выработкой молока. Ядро выменной клетки вновь пришло в своё первоначальное недифференцированное состояние. После пересадки этой клетки обратно в утробу овцы получилась Долли, чья ядерная ДНК была идентична ДНК исходной овцы-донора.

Мир научных и медицинских исследований был потрясён крайне неожиданной гибкостью генетической инструкции. Исходя из этого открытия, учёные теперь видят в стволовых клетках реальную возможность узнать, как одна-единственная клетка может становиться клеткой печени, почки или мозга. Конечно, ответы на многие из этих основополагающих вопросов даёт изучение стволовых клеток животных, и тут сфера этических проблем намного ограниченнее. Однако настоящий восторг относительно медицинской полезности исследований стволовых клеток вызывает потенциал, хотя ещё и не доказанный, применения этого подхода для разработки новых методов лечения. Многие хронические болезни вызываются тем, что преждевременно отмирает определённый тип клеток. Если у вашей дочери обнаружился подростковый диабет (I типа), причина этого в том, что клетки её поджелудочной железы, обычно выделяющие инсулин, подверглись иммунной атаке организма и отмерли. Если у вашего отца болезнь Паркинсона, это вызвано тем, что в определённой части его мозга, чёрном веществе, преждевременно отмерли нейроны, что привело к нарушению нормальных токов, контролирующих моторную функцию. Если ваш двоюродный брат стоит в очереди на пересадку печени, почки или сердца, причина в том, что эти органы были настолько сильно повреждены, что не могут отремонтироваться сами.

Если можно было бы найти средство, с помощью которого мы могли бы регенерировать эти повреждённые ткани или органы, многие ныне прогрессирующие и смертельные хронические болезни можно было бы эффективно излечивать. Поэтому тема «регенеративной медицины» вызывает огромный интерес в медицинских исследованиях. В настоящее время представляется, что изучение стволовых клеток является наиболее многообещающим в плане осуществления этой мечты.

Однако вокруг изучения человеческих стволовых клеток вспыхнули яростные общественные, этические и политические споры. Сила эмоций, та страстность, с которой отстаиваются разные точки зрения, и столкновения взглядов почти беспрецедентны, и часто в этой буре терялись научные детали.

Прежде всего, мало кто утверждает, будто терапевтическое применение взрослых стволовых клеток представляет какие-то крупные новые этические проблемы. Такие клетки можно взять из тканей уже живого человека. Тогда желаемым сценарием было бы уговорить эту клетку превратиться в клетку такого типа, который нужен для лечения имеющейся у этого человека болезни. Если бы мы, например, знали, как превратить несколько стволовых клеток костного мозга в очень большое количество клеток печени, «автотрансплантат» печени можно было бы сделать из собственного костного мозга пациента.

Хотя в этом направлении сделаны некоторые обнадёживающие шаги и в исследования взрослых стволовых клеток вложены значительные деньги, в настоящее время у нас нет положительных данных о том, что имеющегося у человека набора стволовых клеток будет достаточно для удовлетворения множества потребностей людей с хроническими заболеваниями. Поэтому серьёзно рассматривается потенциальная альтернатива в виде эмбриональных стволовых клеток человека или, другими словами, применение пересадки ядер соматических клеток.

Стволовые клетки, взятые из человеческого эмбриона, должны иметь максимальный потенциал образования любого вида ткани (ведь такое превращение происходит при естественном развитии событий). Но именно тут и встают глубокие этические вопросы, и вполне правомерно. Эмбрион, образовавшийся при соединении человеческого семени и яйцеклетки – это потенциальная человеческая жизнь. Извлечение из эмбриона стволовых клеток приводит к уничтожению эмбриона (хотя предложено несколько методов, при которых всё же возможно его выживание). Если кто-то однозначно считает, что жизнь начинается при зачатии и что человеческая жизнь с этого самого момента священна, такие исследования или медицинские методы будут для него неприемлемы.

Разумные люди будут спорить, и часто пылко, об уместности таких исследований. То, в чём будет достигнуто согласие о спектре приемлемого и неприемлемого, сильно зависит от ответов, которые люди дадут на следующие вопросы.