МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ

К числу эндогенных заболеваний относится маниакально-депрессивный психоз (циркулярный психоз), характеризующийся периодичностью течения в виде чередования маниакальных и депрессивных фаз, между которыми устанавливаются интермиссии - периоды полного выздоровления. Независимо от длительности болезни в интермиссиях отсутствуют какие-либо психические нарушения, изменения личности. Заболевание чаще отмечается у женщин.

Психические нарушения при маниакально-депрессивном психозе сочетаются с соматовегетативными. В частности, при депрессии весьма типичной является триада Протопопова, включающая в себя тахикардию, расширение зрачков, наклонность к запорам.

Маниакальная фаза характеризуется триадой симптомов, повышением настроения - эйфорией, ускорением ассоциативного процесса и повышением двигательной активности (маниакальная триада). Больные весьма оживлены, постоянно улыбаются и смеются, чрезвычайно довольны собой и всеми. Окружающее воспринимается ими как бы через розовые очки. Все происходящее вокруг вызывает чувство радости, ничто не может испортить этого состояния, даже постигшее тяжелое несчастье. Больные склонны преувеличивать свои способности и возможности. На короткое время у них могут даже возникать бредовые идеи величия, богатства, изобретательства, которые отличаются нестойкостью и высказываются как бы в шутку. Свое прекрасное настроение больные пытаются отразить и в оформлении своей внешности - прибегают к яркой, бросающейся в глаза одежде, обилию украшений, злоупотреб ляют косметикой. Ускорение ассоциативного процесса сопровождается речевым возбуждением, вплоть до вихря мыслей (fuga idearum). Больные много и громко говорят, при этом из-за слишком быстрого наплыва мыслей не всегда успевают их словесно оформить. От постоянного говорения голос становится охрипшим. Ассоциации за счет большой отвлекаемости весьма поверхностны, возможна гипермнезия. Не успев закончить одну фразу, больные тут же начинают другую, в результате чего продуктивность интеллектуальной деятельности при выраженном маниакальном синдроме снижается. Двигательное возбуждение даже в самых тяжелых случаях всегда целенаправленное, а не хаотическое, бессмысленное, как это отмечается при кататоническом синдроме. Тем не менее двигательная активность характеризуется незаконченностью действий. Взявшись за выполнение какого-либо дела, больные, тут же бросают его, чтобы заняться новым. Везде, где бы ни оказывались, они создают вокруг себя шум и беспорядок, во все вмешиваются, всех поучают, всем дают указания и чрезвычайно утомляют этим окружающих, при этом эйфория может сменяться гневливостью Несмотря на повышенный аппетит, больные значительно теряют в весе. Они становятся эротичными, циничными.

Депрессивная фаза также характеризуется триадой симптомов: пониженным настроением, замедлением ассоциативных процессов и двигательной заторможенностью (депрессивная триада). Подавленность может сочетаться с тревогой, тоской, сопровождающейся нередко физическим ощущением боли в груди, тяжестью в области сердца (так называемая предсердечная тоска). Никакие события, даже самые приятные, не радуют больного. Депрессивный больной имеет характерный внешний облик; запавшие тоскливые глаза, опущенные углы рта, скорбное лицо, сгорбленная поза. Депрессивное настроение нередко сопровождается мыслями о самоубийстве. Возможность суицида возрастает на начальных этапах выхода больного из состояния депрессии. Известны случаи расширенных самоубийств, когда депрессивный больной, прежде чем убить себя, склоняет к самоубийству своих близких или же убивает их сам, будучи абсолютно уверенным в том, что без его поддержки они не смогут жить, так как их ожидает трагическая участь.

Будущее, настоящее и прошлое представляются мрачными. Допущенные в прошлом ошибки и промахи разрастаются в сознании больных в преступления чудовищной значимости. У больных возникает уверенность в том, что они должны понести наказание за свою «преступную жизнь». Именно поэтому они отказываются от пищи, лечения, любой помощи, так как считают, что они недостойны элементарного человеческого внимания. При этом возможно возникновение бредовых идей самообвинения, самоуничижения, греховности. Часто отмечается изменение восприятия себя и окружающего, т. е. дереализация и деперсонализация (соматопсихическая, аутопсихическая). В тяжелой депрессии у больных появляется ощущение, что у них «все онемело», они стали совершенно бесчувственными к наиболее близким ранее людям, появляется тяжело переносимое ощущение своей эмоциональной измененности (болезненная психическая нечувствительность - anaesthesia psychica dolorosa).

При депрессии, как уже отмечалось, происходит замедление ассоциативного процесса, мысли текут медленно, речь тихая, больные обычно говорят мало, односложно, cтрудом отвечают на вопросы.

Иногда больные испытывают чувство пустоты в голове. Активное сосредоточение внимания на чем-либо оказывается сложным. С особенностями течения ассоциаций связано и своеобразное расстройство чувства знакомости: больной воспринимает хорошо знакомое как впервые увиденное, не узнает своего дома, улицы, на которой он живет, и т. д. Двигательная заторможенность выражается в вялости, медлительности, неловкости при движениях. Больные стремятся постоянно находиться в кровати, им трудно что-либо делать, обслуживать себя. В тяжелых случаях может наступить полное мышечное оцепенение с отсутствием движений и речи (депрессивный ступор). Выраженная степень двигательной заторможенности, как правило, исключает возможность реализации суицидальных тенденций.

Резко снижена при депрессии и волевая активность. Характерна неуверенность в себе, нерешительность, невозможность принять решение. Желания, побуждения, влечения угнетены: исчезает аппетит, подавляется сексуальное чувство. Для депрессии при маниакально-депрессивном психозе характерны суточные колебания: усиление депрессии, как правило, по утрам, относительное ослабление ее - по вечерам. В рамках депрессивных состояний может отмечаться также состояние ажитированной депрессии - депрессии с двигательным возбуждением. Ажитация может достигать значительной силы, тогда больные мечутся по палате, бьются головой о стену, пытаются совершить суицидальные действия. Высшим проявлением ажитированной депрессии является так называемый депрессивный взрыв (raptus melancholicus), при котором больной может совершить самоубийство самым невероятным по своей тяжести способом (например, сунуть голову в кипящий котел).

При маниакально-депрессивном психозе возможно развитие так называемых маскированных (скрытых или соматизированных) депрессий, когда на первый план выступают соматические жалобы - гастралгии, кардиалгии, головные боли, в то время как типичные признаки депрессии менее выражены и ограничиваются некоторой угнетенностью, снижением работоспособности. Подобные состояния необходимо дифференцировать прежде всего от соматических заболеваний.

Больная Ш, 47 лет, фрезеровщица. Стационируется в психиатрическую больницу 4-й раз. Родители больной являлись кровными родственниками. Больная родилась в срок, развивалась правильно. Окончила 7 классов и техническое училище. С 17 лет работает на заводе. С 16 лет у больной стали возникать отчетливые колебания настроения, чаще по типу вялых депрессий небольшой продолжительности. Эти состояния проходили без врачебной помощи. Впервые была стационирована в психиатрическую больницу в возрасте 23 лет была тоскливой, подавленной, не могла ходить на работу, «из рук все валилось», обвиняла себя в том, что цех, где она работала, систематически не выполняет план, считала себя недостойной, порочной, гадкой. Пыталась повеситься. Лечилась в течение двух месяцев антидепрессантами. На третий месяц состояние значительно улучшилось, и больная была выписана из больницы. Дома продолжала принимать поддерживающие дозы антидепрессантов. Состояние вскоре изменилось - появилась радость, «как будто впервые поняла красоту мира», всему умилялась, все радовало душу, на работе по собственной инициативе пыталась работать по две смены, вмешивалась в работу других работниц, «дарила на лево и направо рационализаторские предложения», раздумывала над планом реконструкции всего завода, мало спала. В таком состоянии была вновь стационирована в психиатрическую больницу. После лечения состояние было удовлетворительным в течение 15 лет. Очередной приступ болезни в виде маниакального возбуждения с последующим переходом в депрессию развился в возрасте 38 лет. Настоящее обострение - спустя 11 лет после последнего обострения болезни. Нарушился сон, снизилось настроение, «на сердце лежала тоска, давила как камень», все вокруг казалось серым или мрачным. Чего-то постоянно опасалась. Считала себя преступницей, так как плохо относилась к мужу, иногда наказывала детей. Дома ничем не могла заниматься, постоянно лежала в постели, сначала много плакала, при этом слезы приносили минутное успокоение, а затем способность плакать пропала. Целыми днями неподвижно лежала в постели, отвернувшись к стенке. Совершенно ничего не ела. В таком состоянии была стационирована в психиатрическую больницу.

При поступлении: тосклива, выражение лица печальное, опущены уголки рта, говорит еле слышным голосом, отвечает после долгой паузы односложно, чаще по типу «да, нет». Не отрицает наличие мыслей о самоубийстве, хотя активно их не высказывает. При упоминании имен детей на глазах появляются слезы. Считает себя плохой матерью, плохой женой, плохим человеком. Жалуется на пустоту в голове, плохую память. Совершенно не верит в выздоровление. В отделении держится обособленно, постоянно находится в постели, отказывается от еды и лекарств, не выходит на прогулку.

Лечение. Основой современного лечения маниакально-депрессивного психоза является психофармакотерапия. При маниакальном синдроме назначают различные нейролептики (аминазин до 300 мг в сутки, галоперидол - до 8-20 мг в сутки, неулептил, стелазин и др.). Возможно также применение транквилизаторов (седуксен внутривенно 2-4 мл). Применение нейролептиков также показано при ажитированной депрессии и раптоидном состоянии в сочетании с антидепрессантами. При депрессивной фазе показаны психоаналептические антидепрессанты, которые в связи с их стимулирующим действием следует назначать утром и днем, поскольку они нарушают сон. Наибольший терапевтический эффект оказывает мелипрамин (торфанил, имизин). Дозировки увеличивают постепенно, от 25 мг до 200-300 мг в сутки. Показано сочетание антидепрессантов с нейролептиками (например, мелипрамин утром и днем, нозинан — на ночь). Достаточно широко используется триптизол (амитриптилин). Препараты антидепрессивного действия из группы ингибиторов МАО можно применять только в исключительных случаях в связи с их несовместимостью с рядом медикаментов и пищевых продуктов. Для лечения депрессий можно также применять амитал-кофеиновое растормаживание и электросудорожную терапию. Для лечения и профилактики обострений маниакально-депрессивного психоза в настоящее время используют соли лития под контролем его концентрации в крови, которая должна поддерживаться на уровне 0,6- 0,7 ммоль/л.