Переломы костей

Переломом называется частичное или полное нарушение целости кости, вызванное воздействием механической силы или патологическим процессом.

В зависимости от происхождения переломы делятся на врожденные и приобретенные. Врожденные переломы могут быть внутриутробными, которые возникают в связи с неполноценностью костного скелета плода и нередко бывают множественными. Врожденными считаются и переломы в результате применения силы при извлечении плода во время родов, чаще всего переломы бедра, плеча, ключицы.

Приобретенные переломы делятся на травматические, когда под влиянием механических факторов нарушается целость нормальной кости, и патологические, когда перелом происходит в участке кости, измененном патологическим процессом, что может наблюдаться при остеомиелите, туберкулезе, сифилисе, злокачественной опухоли костей и т.п. Патологические переломы характеризуются тем, что возникают при незначительной травме, а иногда даже и без травмы.

В зависимости от того, повреждена ли кожа или слизистые оболочки вместе с подлежащими тканями в области травмы, переломы могут быть открытыми и закрытыми. При открытых переломах зона перелома сообщается с внешней средой, в результате чего резко возрастает опасность развития инфекции.

В зависимости от локализации переломы делятся на диафизарные, метафизарные и эпифиэарные. Диафизарные переломы являются наиболее частыми. Эпифизарные переломы считаются наиболее тяжелыми. При них линия перелома проникает в сустав, в этой связи они называются внутрисуставными.

Иногда наблюдается перелом по типу разъединения кости по эпифизарному хрящу - так называемый эпифизиолиз, который наблюдается обычно у детей, т.е. в период роста кости, когда между эпифизом и метафизом имеется хрящ.

Метафизарные переломы (околосуставные) нередко бывают вколоченными. Надкостница при этих переломах часто не повреждается. Перелом представляет собой ряд трещин в виде продольных, спиральных линий.

Механизм травмы нередко определяет характер перелома, в связи с чем различают переломы от сдавления или сжатия, от сгибания, от скручивания, отрывные переломы и переломы в результате сдвига.

Морфологичекие особенности костной ткани также определяют характер перелома. Так, у детей кость отличается гибкостью. Часто возникают так называемые поднадкостничные переломы без значительного смещения отломков. Переломы у стариков в связи с хрупкостью костей отличаются образованием крупных осколков и изломанностью, зигзагообразностью плоскости перелома.

Различают полные и неполные переломы. При полных переломах целостность кости нарушена на всю ее толщу. Из полных переломов наиболее тяжелыми являются оскольчатые со смещением, чаще всего в результате сдавления. При неполном переломе имеет место лишь частичное нарушение целостности кости, т.е. трещина или надлом кости. Трещины чаще наблюдаются в плоских костях, при переломах свода и основания черепа, лопатки и т.п. Надлом кости наблюдается у детей до 15 лет,что объясняется большой эластичностью надкостницы.

В зависимости от направления линии перелома по отношению к длине оси конечности различают:

1. Поперечные переломы, если линия перелома идет поперечно. Поверхность перелома неровная, зазубренная. Иногда они сочетаются с продольным переломом (трещиной), образуя так называемые Т- образные и У- образные переломы.

2. Винтообразные или спиральные переломы возникают в тех случаях, когда происходит скручивание кости вокруг своей оси. Поверхность перелома идет спирально, образуя на одном отломке заостренный край, а на другом – впадину.

3. Косые переломы, если плоскость перелома идет под косым углом к оси конечности. При этих переломах отломки имеют острые углы. Один отломок заходит за другой.

Кроме того, различают многооскольчатые переломы и продольные, когда линия перелома идет продольно, параллельно оси конечности.

Все переломы принято делить на переломы со смещением отломков и без смещения. Различаю четыре основных вида смещения:

1) по ширине или боковое;

2) по длине;

3) под углом или по оси;

4) по периферии, ротационное.

Смещение по ширине наблюдается при расхождении отломков кости в стороны. Обычно оно характерно для поперечных переломов.

Смещение по длине - наиболее частый вид смещения при переломах длинных трубчатых костей, при этом один отломок заходит за другой, скользя по нему вдоль длинной оси. Этот вид смещения возникает под влиянием сильного сокращения мышц, что приводит к значительному укорочению конечности.

При смещении под углом образуется угол на месте перелома между отломками. Он бывает разной величины и зависит от действия механического фактора и ретракции мышц.

Клиника переломов складывается из местных и общих симптомов. К местным симптомам относятся боль, ненормальная подвижность, деформация в месте перелома, укорочение конечности, нарушение функции, крепитация или хруст трущихся костных отломков.

Боль появляется тотчас же после перелома, усиливается при движении конечности. Если повреждены или сдавлены нервы, боль усиливается. Она может отсутствовать при нарушении иннервации. Боль определяется при пальпации конечности в месте перелома и позволяет точно определить его локализацию, но она не является ведущим симптомом, т. к. наблюдается и при ушибах, растяжениях и т.п.

Ненормальная подвижность - один из характерных признаков перелома. Она более выражена при повреждении диафизов костей, менее - при переломах ребер и может отсутствовать при вколоченных переломах.

Деформация в месте перелома является результатом смещения отломков, образования гематомы. Иногда она резко выражена, иногда мало заметна.

Укорочение конечности - результат смещения отломков по длине, является абсолютным признаком перелома и зависит от первичного или вторичного смещения отломков.

Нарушение функции конечности может быть значительным и позволяет сразу же поставить диагноз, а иногда выражено мало или отсутствует (переломы подвздошной кости, позвоночника и т.п.).

Крепитация костных отломков - хруст при трении их один о другой -характерный признак перелома, проверяется путем давления на периферический отломок при фиксированном центральном или на отломки в разных направлениях. Сопровождается болью, иногда очень сильной. При ясном диагнозе проверять этот симптом нет необходимости, чтобы не вызвать дополнительного смещения отломков и не причинить лишних страданий больному.

Из общих явлений может наблюдаться травматический шок, иногда повышается температура тела, что связано с рассасыванием гематомы, продуктов распада поврежденных тканей. Могут отмечаться изменения в моче: появление белка, жира, цилиндров. Возможны жировые эмболии сосудов легких и развитие пневмонии.

Диагноз перелома при наличии всех перечисленных признаков не представляет затруднений, однако отсутствие некоторых из них может привести к ошибкам и, иногда, к очень серьезным последствиям.

Для того, чтобы избежать ошибки при обследовании больного, необходимо придерживаться следующего порядка.

Анамнез. Выясняются обстоятельства и механизм травмы, возможные патологические процессы в костях.

При осмотре необходимо полностью раздеть больного. Обращается внимание на положение больного. Оно может быть пассивным при параличах, переломах бедра, позвоночника и т. п.; вынужденным, когда больной занимает положение, в котором он испытывает наименьшую боль; активным – при незначительных повреждениях. При осмотре можно определить деформацию конечности, измерить длину, определить ось.

При ощупывании можно отметить крепитацию костных отломков, зону болезненности, наличие гематомы.

Определение объема движений и патологической подвижности позволяет поставить диагноз перелома и определить повреждение суставов.

Основным методом диагностики является рентгенологическое исследование. Снимки делаются в двух проекциях. В случае сомнений производятся снимки здоровой конечности для сравнения.

Чтобы получить исчерпывающую информацию при рентгенологическом исследовании необходимо соблюдать следующие условия.

1. Зона повреждения должна находиться в центре снимка.

2. При повреждении эпифизов захватывается весь близлежащий сустав.

3. Вели поврежден сегмент из двух костей (голень, предплечье), снимок должен захватывать два прилежащих сустава.

4. Снимки необходимо повторить, если они некачественны.

В последние годы для диагностики перелома используется компьютерная томография. Использовать этот метод целесообразно лишь в сложных случаях диагностики.

Диагноз перелома должен характеризовать локализацию перелома, вид перелома и вид смещения, сопутствующие повреждения.

Патологоанатомические изменения при переломах и их сращении включают изменения, обусловленные травмой, развитием асептического воспаления и образованием костной мозоли с последующей консолидацией. Сразу же после травмы в зоне перелома образуется гематома, затем развивается асептическое воспаление, которое сопровождается рассасыванием поврежденных тканей. Одновременно происходят процессы размножения клеток мезенхимы, костеобразования, что приводит к развитию костной мозоли. Костная мозоль формируется путем размножения клеток эндооста (эндоостальный слой костной мозоли), каналов остеона (интермедиальный слой), гаверсовых каналов, надкостницы (периостальный слой) и соединительной ткани, мягких тканей, окружающих место перелома (параоссальный слой). В дальнейшим происходит обызвествление костной мозоли и превращение ее в кость.

Лечение переломов. Основной задачей лечения переломов является восстановление анатомической целости поврежденной кости и физиологической функции поврежденного органа.

Лечение переломов включает оказание первой помощи, основное лечение до срастания перелома и функциональное лечение.

Первая помощь - важнейшее звено в лечении переломов. Оно нередко определяет дальнейшее течение и предупреждает развитие тяжелых осложнений (шок, кровотечение, инфекция). Главная задача первой помощи при закрытых переломах - это предупредить дальнейшее смещение костных отломков и повреждение мягких тканей. С этой целью применяется транспортная иммобилизация, которая осуществляется с помощью. транспортных шин, шин, изготовленных из подручных материалов, и путем наложения повязок.

Основные принципы транспортной иммобилизации: шина должна захватывать два, а иногда и три сустава; при иммобилизации конечности, по возможности, придается среднефизиологическое положение; при закрытых переломах до окончания иммобилизации необходимо произвести осторожное, легкое вытяжение конечности по оси; при закрытых переломах одежда больного не снимется; при открытых переломах на рану накладывают асептическую повязку, а конечность фиксируют в том положении, в котором она находится в момент повреждения; нельзя накладывать жесткую шину прямо на тело больного, необходимо подложить мягкую подстилку; во время перекладывания больного с носилок поврежденную конечность должен держать помощник.

Современное лечение переломов включает вправление (репозицию) костных отломков, удержание отломков в правильном положении до сращения (иммобилизация), мероприятия, направленные на ускорение сращения перелома и восстановления функции поврежденного органа.

Вправление (репозиция) отломков производится во всех случаях, когда имеется смещение сразу же после поступления больного в стационар. Для успешной репозиции необходимо хорошее обезболивание, хорошее расслабление мышц, что достигается хорошим обезболиванием.

Одномоментное вправление включает вытяжение периферической части конечности, осуществляемое одним помощником, противовытяжение осуществляется другим. Сопоставление отломков производит врач. При репозиции периферическому отломку придается направление центрального. Для репозиции сложных переломов при мощной - мускулатуре требуется длительное вытяжение. С этой целью применяется скелетное вытяжение, Вправление отломков считается законченным, если конечность равна по длине здоровой, ось ее не искривлена, не прощупывается ненормальных костных выступов, на рентгенограмме - хорошее стояние в месте перелома.

После репозиции производится иммобилизация конечности с целью удержания отломков в правильном положении. Иммобилизация осуществляется применением скелетного вытяжения или наложением гипсовой повязки.

Скелетное вытяжение применяется в тех случаях, когда возможно смещение по длине (при косых, спиральных, осколочных переломах), в случае неэффективности одномоментного вправления отломков, в предоперационном периоде, для устранения смещения по длине.

Для наложения скелетного вытяжения применяются спица Киршнера, дрель Киршнера или электродрель, скобы конструкции Киршнера, Белера, ЦИТО. Спица Киршнера проводится через кость различных сегментов конечности в зависимости от локализации перелома. Типичные места для введения спицы: большой вертел, надмыщелки бедра, основание бугристости большеберцовой кости, над лодыжками большой и малой берцовых костей, пяточная кость, основание локтевого отростка. На спице симметрично укрепляют скобу и проводят натяжение спицы. К скобе фиксируют груз. При расчете груза, необходимого для скелетною вытяжения на нижней конечности, можно принять в расчет массу всей ноги, которая в среднем составляет около 15% массы тела. Равный это массе груз применяют при переломе бедренной кости. При переломах костей голени берут половину этого количества, т.е. 7-8%.

Скелетное вытяжение можно использовать в течение всего срока иммобилизации, что нецелесообразно. Как правило, оно используется до образования костной мозоли, затем накладывается гипсовая повязка.

Для иммобилизации конечности широко применяются гипсовые повязки. Гипсовая повязка равномерно и плотно прилегает к телу больного, быстро отвердевает, легко снимается. Правильно наложенная, она хорошо удерживает сопоставленные отломки в правильном положении.

Гипсовая повязка применятся при переломах без смещения, при переломах после репозиции с хорошим стоянием отломков, если нет опасности смещения по длине, при косых, спиральных и т.п. переломах, когда образуется костная мозоль и снимается скелетное вытяжение.

Недостатком гипсовой повязки является то, что при развитии отека она становится слишком тугой и ее приходится заменять, а при уменьшении отека повязка ослабевает и становится менее эффективной.

В последние годы для лечения переломов применяется внеочаговый метод остеосинтеза с использованием аппаратов Илизарова, Гудушаури и др. Использование этих аппаратов позволяет осуществлять закрытую репозицию при любых формах смещения отломков, осуществлять стабильную фиксацию на весь период лечения, при необходимости создавать компрессию в месте перелома или, наоборот, осуществлять дистракцию для удлинения конечности. Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова обеспечивает прочную фиксацию отломков и возможность движений в суставах, что создает условия для ранней полноценной функциональной нагрузки конечности. Это позволяет предупредить развитие тугоподвижности в суставах, контрактур, способствует улучшению кровоснабжения в области перелома и кровообращения в конечности. Противопоказаний к данному методу лечения практически нет.

Оперативное лечение показано при поперечных переломах бедра в связи с трудностью репозиции и при некоторых сложных переломах; при медиальных переломах шейки бедра; при отрывных переломах; при интерпозиции между костными отломками мягких тканей, препятствующих репозиции и консолидации; при давлении отломков на жизненно важные органы (мозг, нервы, сосуды); при неоднократных безуспешных попытках репозиции консервативными методами, при открытых переломах.

Основное оперативное вмешательство при переломах костей - это остеосинтез, т. е. оперативное соединение костных фрагментов. Остеосинтез может осуществляться путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих их соединить, а чаще путем применения металлических стержней, пластинок, шурупов, проволоки.

Выбор метода операции - дело очень серьезное и ответственное, требующее учета многих факторов. Для правильного остеосинтеза необходимо руководствоваться следующими правилами:

1) брать металлические фиксаторы только проверенных марок стали;

2) при подборе фиксатора учитывать уровень перелома, его характер, смещение отломков;

3) при использовании металлического стержня заранее – определить его соответствие как длине конечности, так и диаметру костномозгового канала;

4) перед операцией учитывать общее состояние больного, больной должен быть подготовлен к операции.

При любом методе остеосинтеза, за исключением стабильного, необходимо наложение гипсовой повязки после операции.

Стабильный остеосинтез получают от введения стержня диаметром на один мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости. Для того чтобы ввести его специальным буром, рассверливают канал. Эта методика травматична и не находит широкого применения.

Осложнения при переломах могут быть связаны с сопутствующими массивными повреждениями мягких тканей в области перелома, неправильным положением отломков, продолжительным бездействием органа, неполноценной фиксацией, неправильно выбранной методикой лечения.

При лечении переломов обязательным является применение лечебной гимнастики физиотерапевтических процедур и массажа.

Лечебная гимнастика применяется в течение всего периода лечения. Она включает активные движения, облегченные движения с помощью, движения с сопротивлением, пассивные движения, упражнения на механотерапевтических приборах.

При переломах широко применяется лечение теплом, электролечение, светолечение, лучевая терапия, грязелечение, лазеротерапия. Эти методы используются чаще в период долечивания для уменьшения болей, рассасывания отека и т.п.

К осложнениям переломов относятся замедленная консолидация, ложный сустав, неправильно сросшийся перелом.

ВЫВИХИ

Вывихом называется смещение суставных концов костей, сопровождающееся, как правило, повреждением капсулы сустава.

Вывих может быть полным и неполным. При полном вывихе суставные поверхности костей не соприкасаются. При неполном - суставные концы костей смещаются, но частичное соприкосновение остается. Такое состояние называется подвывихом. Условно считается вывихнутой кость или сегмент конечности, расположенный дистальнее сустава. Исключением из этого правила являются вывихи позвонков, вывих акромиального конца ключицы и вывих головки локтевой кости.

По этиологии различают врожденные, травматические, патологические и привычные вывихи. Врожденные вывихи возникают еще во внутриутробном периоде. Причиной их является неправильное или неполное развитие суставных поверхностей, вследствие чего легко происходит взаимное смещение их, например, недостаточное развитие вертлужной впадины приводит к врожденному вывиху бедра.

Травматические вывихи возникают в результате действия механической силы, травмы. Патологические вывихи возникают в результате патологического процесса в суставе и являются осложнением этого процесса. Патологические вывихи могут возникать и без какого-либо внешнего насилия или в результате незначительного воздействия механической силы, что наблюдается при разрушении сустава в результате, например, туберкулезного процесса.

Привычные вывихи - часто повторяющиеся вывихи практически без всякого насилия, при обычных движениях.

Травматические вывихи составляют от 0,5 % до 3% всех травм и встречаются чаще в возрасте, когда кости отличаются наибольшей прочностью. У детей и стариков чаще возникает перелом вблизи сустава, нежели вывих. Вывихи у мужчин наблюдаются чаще чем у женщин. Различают вывихи свежие и застарелые, осложненные и не осложненные, закрытые и открытые. Принято считать свежими вывихи в первые 3 дня после травмы, далее в течение 3 недель - промежуточная стадия, затем наступает рубцевание и вывих становится застарелым.

Вывихи возникают чаще всего от воздействия непрямой травмы, когда место приложения силы находятся вдали от сустава, например, вывих в плечевом суставе при падении на вытянутую руку. Травматические вывихи почти всегда сопровождаются разрывом капсулы и частичным повреждением связок. Иногда повреждаются близлежащие ткани, мышцы, сосуды и нервы (осложнения вывиха).

В результате вывиха возникает деформация, в результате чего изменяется длина и направление различных групп мышц, окружающих сустав, что приводит к их рефлекторному сокращению, в связи с чем активные движения невозможны, а пассивные затруднены в результате пружинящего противодействия пораженных мыщц.

Клиническая картина травматического вывиха характеризуется очень сильной болью, деформацией сустава, невозможностью движений в нем. Изменяется направление оси конечности, отмечается уменьшение относительной длины. Пассивные движения встречают пружинящее сопротивление в отличие от перелома, при котором движения в суставах свободны. Быстро нарастающая гематома и отек сглаживают деформацию, однако характерные признаки позволяют поставить правильный диагноз. Решающее значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование, снимки делаются в двух проекциях.

Лечение травматического вывиха включает немедленное вправление и удержание суставных концов в правильном положении и функциональное лечение. Для вправления необходимо хорошее обезболивание. Обычно используется введение в сустав 20-30 мл 1% раствора новокаина. У больных с сильно развитой мускулатурой можно использовать наркоз с применением миорелаксантов. Вправление вывиха производится с использованием вытяжения и положений, которые придаются конечности в последовательности обратной тем, которые привели к вывиху, например, вправление вывиха плеча по Кохеру. При вправлении некоторых вывихов, например, центрального вывиха бедра, используется постоянное вытяжение. После вправления вывиха конечности придают физиологическое положение и фиксируют мягкой или гипсовой повязкой. Рекомендуется как можно ранее назначать ЛФК.

Чаще других встречается вывих нижней челюсти, плеча, предплечья, бедра, фаланг пальцев. Вывихи в коленном и голеностопном суставах чаще сочетаются с переломом.

Вывихи в плечевом суставе составляют почти половину всех вывихов. Они возникают от прямого удара или от рычагообразного действия на руку. Головка при этом превращается в короткое плечо рычага и при насильственном движении руки за пределы физиологической возможности разрывает капсулу и выскакивает из впадины. В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, нижние и задние вывихи. Наиболее часто встречаются передние, из них подклювовидный вывих, остальнне: подключичный, подмышечный встречаются реже. При осмотре обращает на себя внимание отведение плеча, которое больной, наклонившись в больную сторону, поддерживает здоровой рукой,

Лечение свежего вывиха заключается в немедленном вправлении при хорошем обезболивании. Применяются следующие способы вправления.

Способ Кохера состоит из 4 последовательно проводимых этапов:

1. Сгибание в локтевом суставе и приведение плеча к туловищу. 2. Тяга книзу и одновременно ротация плеча кнаружи. 3. В положении крайней ротации кнаружи больное плечо медленно скользит по грудной клетке вперед и вверх. 4. Ротация кнутри и забрасывание предплечья и кисти на здоровое плечо. При неудаче необходимо повторить все этапы в строгой последовательности.

Способ Мота можно применять при сочетании вывиха с частичным переломом головки. Помощник удерживает грудную клетку. Хирург захватывает одной рукой слегка ротированную кнаружи и согнутую в локте отведенную больную руку. Предплечье вывихнутой руки зажато между плечом и грудной клеткой хирурга. Другой рукой он захватывает верхнюю часть плеча с внутренней стороны. Вывих вправляется путем вытяжения по оси плеча. Средние пальцы второй руки хирурга непосредственно давят на головку со стороны подмышечной впадины.

Способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол на боку, так, чтобы вывихнутая рука свисала через край стола. Голова укладывается на другой, маленький стол. После 10 минут выжидания хирург захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и, несколько ротировав плечо кнаружи, производит вытяжение по оси плеча. Мышцы расслабляются под воздействием тяжести конечности и анестезии и оказывают меньшее, сопротивление при вправлении. В момент вправления ощущается характерный щелчок, после чего восстанавливаются движения в суставе.

Известен древний способ вправления по Гиппократу (некоторые авторы приписывают его Куперу). Больной лежит на полу. Хирург, сняв обувь, помещает пятку своей ноги в подмышечную область больного, рукой крепко захватывает предплечье или кисть и осуществляет сильную тягу по оси конечности. Пятка хирурга создает противовытяжение и непосредственно отдавливает вывихнутую головку. После вправления применяется фиксация конечности на 5-7 дней на косынке, лечебная гимнастика и физиотерапия проводится до выздоровления.

Вывих в тазобедренном суставе наблюдается, как правило, в возрасте от 20 до 50 лет от значительного непрямого насилия. У детей и пожилых воздействие механической силы приводит к перелому шейки бедра, а вывих наблюдается редко, что обусловлено недостаточной прочностью костей голени. Различают вывихи кзади: подвздошный и седалищный и вывих кпереди: лобковый и запирательный, а также центральный. Передние вывихи встречаются очень редко. Центральный вывих всегда сочетается с переломом дна вертлужной впадины. При вывихе бедра отмечаются сильные боли, общее состояние может быть тяжелым в связи с развитием шока. Движения в суставе невозможны. Нога согнута и ротирована в суставе. При задних вывихах она ротирована кнутри, при передних-кнаружи. Пассивные движения затруднены из-за напряжения мышц. Вправление свежего вывиха бедра не представляет трудностей. Обезболивание, как правило общее - наркоз.

Вправление вывиха по Кохеру. Больной лежит на спине, помощник обеими руками фиксирует таз, удерживая его за гребни подвздошных костей. Хирург сгибает больную ногу в тазобедренном и коленном суставах, ротирует всю конечность еще более кнутри, затем, захватив голень, производит вытяжение бедра по его оси. В момент вправления ощущается щелчок и восстановление движений в суставе.

Метод Джанелидзе. Больного укладывают на стол, на живот; больная нога опускается через край стола и висит свободно около 20 минут. Затем ееосторожно сгибают в коленном суставе. Хирург одной рукой удерживает таз,а другой согнутую голень. Вправление производится давлением колена на область подколенной ямки.

Метод Семинихина, Больного укладывают на стол на спину, больная нога согнутая в тазобедренном и коленном суставах укладывается на надплечье хирурга, помощник удерживает ногу за стопу. Хирург, фиксируя таз больного, выпрямляет свой корпус, производя вытяжение бедра, После вправления больного укладывают на щит. Через 10-12 дней его можно поставить на костыли. Вправление центрального вывиха бедра осуществляется вытяжением при помощи скелетного вытяжения.

Вправление передних вывихов осуществляется сочетанием тракции по длине конечности за стопу с вытяжением в сторону при помощи мягкой петли, наложенной на проксимальный отдел бедра.

Глава 6