Клапанный пневмоторакс

Если рана легкого достаточно велика и поврежден бронх средней величины, при каждом вдохе в плевральную полость попадает определенное количество воздуха, которое при выдохе не может полностью выйти наружу, так как стенки раневого канала в легком при выдохе сближаются и смыкаются. С каждым следующим вдохом к оставшемуся в плевральной полости воздуху прибавляется новая порция. Такой пневмоторакс принимает характер прогрессирующего и называется напряженным или клапанным.

Повышение давления в плевральной полости обусловлено тем, что в связи с затрудненным дыханием выдох становится активным, эластичность грудной клетки плюс форсированный выдох увеличивают давление и во время выдоха оно может быть выше атмосферного. Возникает такое состояние, когда только при максимально расширенной грудной клетке в грудной полости держится давление в одну атмосферу, при всяком же другом положении грудной клетки давление повышается. Средостение смещается в неповрежденную сторону, резко нарушается функция здорового легкого, происходит перегиб и сужение больших сосудов средостения, вдавливается в брюшную полость диафрагма, со стороны повреждения выбухают межреберные промежутки

Клапанный пневмоторакс клинически проявляется нарастающим беспокойством больного, одышкой, цианозом. При перкуссии определяется смещение органов средостения в здоровую сторону. Над поврежденным легким – высокий тимпанит. Быстро распространяющаяся подкожная эмфизема охватывает шею, голову, туловище.

При рентгенологическом исследовании на стороне повреждения выявляется на фоне большого газового пузыря спавшееся и прижатое к средостению легкое со смещением органов средостения в противоположную сторону. Состояние больного быстро ухудшается и в связи с тяжелым нарушением гемодинамики может наступить смерть.

Подкожная эмфизема является нередким осложнением травм грудной клетки. Она развивается в тех случаях, когда в результате травмы образуется отверстие в легком и в пристеночной плевре. Часто наблюдается при клапанном пневмотораксе. При закрытых переломах ребер подкожная эмфизема развивается, если повреждена париетальная и висцеральная плевра осколками ребра и воздух из легкого поступает в мягкие ткани грудной стенки. Если в месте повреждения легкое было припаяно, то пневмоторакса может не быть.

При повреждении медиастинальной плевры возможна эмфизема средостения, когда воздух проникает в клетчатку средостения, вызывая сдавлнение органов средостения. Такая эмфизема называется восходящей. Воздух в клетчатку средостения может проникать и из подкожно-жировой клетчатки шеи через клетчаточные пространства сосудов. Такая эмфизема называется нисходящей эмфиземой средостения.

Гемоторакс – скопление крови в полости плевры очень часто сопровождает ранения и закрытые повреждения грудной клетки.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, вызывает сдавление легкого и смещение органов средостения.

Кровь в плевральной полости частично дефибринируется, частично подвергается фибринолизу, в связи, с чем свертываются лишь свежеизлившиеся порции крови. Несмотря на это, через 12-24 часа в плевральной полости образуется значительное количество сгустков. Плевра реагирует на скопление крови экссудацией, что приводит к разведению крови серозным экссудатом. Присоединение инфекции превращает гемоторакс в пиоторакс.

Различают:

малый гемоторакс – уровень жидкости /крови/ в пределах реберно-диафрагмального синуса;

средний – уровень жидкости до V-VI ребра /до угла лопатки/;

большой – уровень жидкости до II-III ребра /уровень жидкости выше середины лопатки;

тотальный – плевральная полость заполнена кровью до купола.

Клинические признаки гемоторакса зависят от величины его и степени кровопотери. В легких случаях умеренной интенсивности - боли при дыхании, чувство тяжести в груди. При малом гемотораксе дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства почти не выражены. При большом - выражены резко. Перкуторно определяется притупление звука с зоной тимпанита над ним, смещение сердечной тупости в противоположную сторону, усиление голосового дрожания.

Рентгенологически выявляется тень жидкости /крови/ с горизонтальным, колеблющемся уровнем и газовым пузырем над ним. Легкое сжато и оттеснено к средостению, тень средостения смещена в противоположную сторону. Значительно реже, при отсутствии воздуха определяется затемнение с косой границей, как при выпотном плеврите /линия Демуазо/. При диагностической пункции извлекается кровь.

Весьма важными являются вопросы о том, остановилось кровотечение или оно продолжается и не начал ли нагнаиваться плевральный экссудат. Для решения этих вопросов проводят пробы Рувилуа-Грегуара, Петрова и Эффендиева.

Проба Рувилуа-Грегуара. Плевральную полость пунктируют. Небольшое количество аспирированной крови выливают в пробирку. Быстрое свертывание ее в пробирке указывает на продолжающееся кровотечение. Если кровь в пробирке не свертывается можно считать, что кровотечение прекратилось.

Проба Н. Н. Петрова. Плевральное содержимое набирают в пробирку, разбавляют в 4-5 раз дистиллированной водой и взбалтывают. Не инфицированная кровь дает прозрачную гемолизированную жидкость, инфицированная – мутную.

Проба Ф. А. Эффендиева. Полученная из плевральной полости кровь центрифугируется или отстаивается. Определяется индекс “плазма/эритроциты”, который в цельной крови приближается к 1. При разведении крови плевральным экссудатом он достигает величины 5/1- 7/1 и т.д. Одновременно подсчитывается количество эритроцитов, лейкоцитов и элементов белой крови в плевральном пунктате и в периферической крови. Резкое уменьшение содержание гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов в пунктате по сравнению с периферической кровью указывает на разведение крови и прекращение кровотечения, а нарастание количества лейкоцитов – на начало нагноения плеврального содержимого.

При травмах грудной клетки лечебные мероприятия проводятся в зависимости от характера травмы и присоединившихся осложнений.

При наличии гемоторакса лечебная тактика зависит от величины гемоторакса.

Пострадавшим с малым гемотораксом без выраженных дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений назначают антибиотики.

При среднем и большом гемотораксе после проведения проб Рувилуа-Грегуара и Эффендиева максимально аспирируют плевральное содержимое и вводят в полость плевры антибиотики.

При нарастающем гемотораксе и признаках продолжающегося внутриплеврального кровотечения показана торакотомия для остановки кровотечения и удаления сгустков крови. Если причиной кровотечения является рана в легком, то она ушивается, при кровотечении из артерий (внутригрудной и межреберной) – производится их перевязка.

При повреждениях грудной клетки с открытым пневмотораксом, в порядке первой помощи, необходимо наложение на рану герметизирующей повязки из клеенки или марли смоченной мазью.

В хирургическом отделении проводятся противошоковые мероприятия. После выведения пострадавшего из состояния шока производится торакотомия и ушивание раны легкого или бронхов. Операция заканчивается раздуванием легкого и введением в плевру дренажной трубки.

При наличии клапанного пневмоторакса в связи с быстрым нарастанием явлений дыхательной недостаточности пострадавшие нуждаются в срочном оказании помощи. В порядке первой помощи таким больным производится пункция плевральной полости толстой иглой, которая может быть оставлена до поступления больного в хирургическое отделение. На канюле такой иглы укрепляется палец от перчатки, надрезанный на конце /формируется наружный клапан/.

В хирургическом отделении производится дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией. Назначается активная антибактериальная терапия.

Подкожная эмфизема специального лечения не требует. Как только воздух перестает проникать в подкожную клетчатку, он быстро рассасывается. Если эмфизема нарастает и возникает опасность эмфиземы средостения, выполняется операция рассечения кожи и тканей до трахеи в области яремной вырезки грудины и дренирование переднего средостения. Эта операция эффективна и при восходящей эмфиземе средостения.

Больной с травмой грудной клетки должен транспортироваться в лечебное учреждение в сопровождении достаточно квалифицированного медицинского работника.

Подготовленного к отправке пострадавшего укладывают на носилки в удобной позе, на мягком матраце и подушках и во избежание охлаждения тщательно укрывают одеялом. Чаще больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Известное облегчение испытывают больные, упираясь руками в края носилок. Такая поза способствует фиксации грудной клетки и включении вспомогательной дыхательной мускулатуры. Транспортировку раненные переносят трудно: они беспокойны, подыскивают наиболее удобное положение. Резкое ухудшение их состояния может наступить в любой момент, поэтому медицинский работник должен неотлучно находиться при пострадавшем.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИВОТА

Повреждения живота могут быть открытыми и закрытыми. Открытые повреждения (ранения) наносятся холодным или огнестрельным оружием, вторичными снарядами,. Раны, нанесенные холодным оружием могут быть колотыми, резаными и рублеными. Среди огнестрельных ранений мирного времени различают дробовые, пулевые и осколочные. Они делятся на проникающие и непроникающие в зависимости от того, повреждена ли брюшина, или она осталась неповрежденной.

При непроникающих ранениях чаще всего повреждена лишь брюшная стенка, но возможно повреждение и забрюшинно расположенных органов. Проникающие ранения также делят на ранения без повреждения и с повреждением внутренних органов. При проникающих ранениях возможно повреждение полых органов (желудка, кишечника, мочевого пузыря), паренхиматозных органов (печени, селезенки, поджелудочной железы, почки) и кровеносных сосудов (магистральных артерий и вен).

Закрытые повреждения характеризуются отсутствием ранения брюшной стенки. Эти повреждения являются результатом воздействия механической силы: удара в живот твердым предметом, сдавления живота, падения с высоты, действия взрывной волны, обвала и т. п. Различают повреждения брюшной стенки, органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства.

Диагностика повреждений живота.

Диагностика открытого повреждения при наличии раны на стенке живота не вызывает сомнений. Труднее решить вопрос, проникает ли эта рана в брюшную полость. Диагноз проникающего ранения становится несомненным при выпадении из раневого отверстия сальника, кишечной петли, истечении кишечного содержимого, желчи или мочи. При отсутствии явных симптомов

проникающего ранения диагноз устанавливают на основании тех же признаков, что и при закрытом повреждении, а также при хирургической обработке раны.

Закрытые повреждения. При закрытых повреждениях состояние пострадавших не всегда соответствует тяжести травмы. Нередко поражение только брюшной стеки может создать впечатление тяжелого,тогда как разрыв паренхимтаозного органа или кишки может не привести к резкому ухудшению состояния пострадавшего.

При обследовании больного после травмы прежде всего необходимо опросить его или родственников и установить механизм травмы. Чаще всего пострадавшие жалуются на боли в животе, локализация и иррадиация которых могут ориентировать хирурга на повреждение того или иного органа, так при повреждении печени отмечаются боли в правой половине живота с иррадиацией в надплечье справа, при травме селезенки в левой половине с иррадиацией в надплечье слева, а при повреждении поджелудочной железы боли могут иметь опоясывающий характер. Больные в разные сроки после травмы могут жаловаться на тошноту, рвоту, задержку стула, затруднение при мочеиспускании.

При осмотре прежде всего обращается внимание на кожу – бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот могут свидетельствовать об анемии в результате кровотечения, при этом можно отметить частое поверхностное дыхание, частый пульс слабого наполнения, низкое артериальное давление; при травме полых органов может отмечаться сухость языка. При осмотре живота можно обнаружить ссадины, кровоподтеки и кровоизлияния. При парезе кишечника отмечается вздутие живота, исчезновение дыхательных движений передней брюшной стенки.

Пальпация позволяет определить напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность, что указывает на повреждение органов брюшной полости. Патогномоничным симптомом, указывающим на перитонит является симптом Щеткина – Блюмберга. Для внутрибрюшинного кровотечения характерна болезненность живота и положительный симптом Щеткина - Блюмберга при отсутствующем напряжении мышц передней брюшной стенки (симптом Куленкампфа).

Перкуссия позволяет определить наличие жидкости (крови, экссудата, кишечного содержимого, мочи) в брюшной полости. В отличие от забрюшинной гематомы, при которой также отмечается укорочение перкуторного звука, границы укорочения, возникающего при наличии свободной жидкости, перемещаются при изменении положения больного. Перкуторно можно определить наличие свободного газа под куполом диафрагмы, который, скапливается в этой области при повреждении полого органа.

Аускультация брюшной полости позволяет определить перистальтические шумы. Отсутствие их свидетельствуе о травме внутренних органов.

Лабораторные данные

Снижение содержания в крови числа эритроцитов и гемоглобина указывает на наличие у пострадавшего анемии. Повышение количества лейкоцитов крови и сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствует о воспалительном процессе, причиной которого может быть травма полых органов. Лейкоцитоз может отмечаться и при наличии большого количества крови в брюшной полости.

Содержание в моче эритроцитов видимое на глаз (макрогематурия) и определяемое при микроскопическом исследовании (микрогематурия) свидетельствует о травме почки или мочевыводящих путей. При подозрении на повреждение поджелудочной железы исследуется уровень амилазы в крови и содержание ее в моче.

Биохимические показатели крови и мочи в первые часы после травмы не являются специфическими и не дают дополнительной информации для диагностики повреждения органов брюшной полости. В более поздние сроки эти исследования позволяют определить гипопротеинемию, почечную или печеночную недостаточность и другие осложнения, что позволит своевременно внести коррекцию в лечебные мероприятия.

Методы рентгенологического исследования

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости производится с целью обнаружения свободной жидкости или свободного газа. Свободный газ в брюшной полости легче всего определить в положении больного стоя или сидя. При тяжелом состоянии больного исследование производится в положении на левом боку и горизонтальном направлении лучей. Наличие свободного газа в брюшной полости является признаком разрыва полого органа. Наличие жидкости определяется по косвенным признакам в виде теней в отлогих местах брюшной полости, в латеральных каналах, в виде расширении теней межпетлевых промежутков. При повреждении почки на обзорной рентгенограмме могут отсутствовать ее контуры. При наличии гематомы в забрюшинном пространстве определяется гомогенное затемнение с размытыми краями.

Экскреторная урография – рентгеноконтрастное исследование мочевой системы показано при повреждении почек и мочеточников. Вначале делается обзорная рентгенограмма брюшной полости, затем больному вводится 60 – 80 мл водорастворимого контрастного вещества (уротраста, урографина и т. п.). Снимки делаются через 7 минут. При повреждении почки отмечается деформация чашечно-лоханочной системы, увеличение тени и нечеткость контура почки, затек контрастного вещества. При повреждении мочеточника отмечается затекание контраста за его пределы.

Цистография – рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря производится при подозрении на его повреждение. По катетеру вводят 250 – 300 мл раствора контрастного вещества и делают снимки в прямой и боковой проекциях, а затем прямой снимок после опорожнения мочевого пузыря. При повреждении возможна деформация контуров пузыря, затекание контрастного вещества за его пределы: в брюшную полость, в забрюшинную (околопузырную) клетчатку.

Уретрография – рентгеноконтрастное исследование уретры проводится путем введения контрастного вещества в уретру при подозрении на ее повреждение.

Инструментальные методы исследования

Катетеризация мочевого пузыря. Показана при подозрении на разрыв мочевого пузыря. Если по катетеру из мочевого пузыря получено более 1 литра кровянистой жидкости, следует думать о его внутрибрюшинном разрыве (жидкость поступает из брюшной полости). При небольших разрывах удается получить лишь небольшое количество кровянистой мочи. Если катетер ввести не удается и из его просвета появляется кровь, следует думать о повреждении уретры и катетеризацию немедленно прекратить.

Лапароцентез – введение катетера в брюшную полость через небольшой разрез (прокол) в передней стенке живота применяется для диагностики повреждений органов брюшной полости.

Техника лапароцентеза. Под местной анестезией ниже пупка делается разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной около одного сантиметра. Через образовавшуюся ранку в брюшную полость с помощью троакара вводится катетер. Появление из просвета катера (из брюшной полости) крови, кровянистой жидкости, желчи, кишечного содержимого свидетельствует о повреждении внутренних органов. При неясной клинической картине можно ввести через катетер до 20 мл жидкости (раствора новокаина или физраствора) с помощью шприца и тем же шприцем аспирировать этот раствор. Если полученный раствор содержит примесь крови, мутного экссудата, мочи, следует думать о повреждении внутренних органов. При подозрении на повреждение диафрагмы через катетер можно ввести до 200 мл воздуха (дозированный пневмоперитонеум). Попадание его в плевральную полость свидетельствует о повреждении диафрагмы.

Лапароскопия – осмотр брюшной полости с помощью лапаросокопа наиболее информативный метод диагностики повреждения органов брюшной полости.

Лечебная помощь на догоспитальном этапе

Исход травмы живота зависит от сроков операции, следовательно, необходима скорейшая госпитализация пострадавшего в лечебное учреждение, где эта операция может быть выполнена. Если имеется рана в области живота, необходимо наложить асептическую повязку. Выпавшие внутренние органы нельзя вправлять в брюшную полость, их прикрывают салфеткой и асептической повязкой. При тупой травме живота и сильных болях показана срочная госпитализация, введение обезболивающих средств категорически противопоказано. Давать жидкость через рот при любой травме категорически запрещено.

Повреждение печени

Среди травм органов брюшной полости повреждение печени является наиболее серьезными, они могут быть открытыми и закрытыми, изолированными и сочетанными с повреждением других органов. По тяжести различают: поверхностные разрывы; субкапсулярные разрывы с образованием гематом; глубокие разрывы и трещины печени; разрывы паренхимы с повреждением магистральных сосудов. Кроме того повреждения печени могут сочетаться с повреждением внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря, а также возможно изолированное повреждение внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря.

Клиника повреждений печени зависит от тяжести травмы. При обширных повреждениях тяжесть состояния обусловлена травматическим шоком и кровотечением. Отмечается резкая болезненность в правой половине живота, положительные симптомы раздражения брюшины, анемия. Излияние желчи в брюшную полость может привести к развитию перитонита.

При субкапсулярных повреждениях клиника скудная, могут отмечаться лишь умеренные боли в правой половине живота. Состояние пострадавшего остается удовлетворительным. Тем не менее, через несколько дней в результате резкого движения (попытки встать с кровати и т. п.) состояние больного может внезапно ухудшиться, усиливаются боли и появляются признаки анемии, что обусловлено разрывом капсулы и кровотечением в брюшную полость (двухфазный разрыв).

Лечение повреждений печени оперативное. Поверхностные разрывы ушиваются узловыми швами, при глубоких повреждениях накладываются швы с использованием тампонады сальником.

Повреждения селезенки

Повреждения селезенки также делятся на открытые и закрытые. Закрытые повреждения могут быть субкапсулярными и полными. При субкапсулярном разрыве на месте повреждения образуется гематома, которая может, по мере нарастания, разорваться (двухфазный разрыв).

Клиника повреждения селезенки характеризуется кровотечением, в результате которого развивается острая анемия. Кровь раздражает брюшину, с чем связано появление перитонеальных симптомов: болей в животе, положительного симптома Щеткина – Блюмберга, симптома “ваньки – встаньки” (больной стремится занять прежнее положение, при попытке его изменить).

Лечение повреждений селезенки только оперативное, наиболее оправданным вмешательством является удаление селезенки (спленэктомия).

Органосохраняющие операции применяются редко, лишь при незначительных повреждениях, когда, окутав селезенку сальником, удается остановить кровотечение.

Повреждения поджелудочной железы

Травмы поджелудочной железы редко бывают изолированными, чаще они сочетаются с повреждением других органов брюшной полости. Они также могут быть открытыми и закрытыми. По степени повреждения различают ушибы, поверхностные разрывы без нарушения целости главного панкреатического протока, разрывы с повреждением главного панкреатического протока, размозжение поджелудочной железы.

Травма поджелудочной железы всегда сопровождается развитием острого панкреатита. При открытых повреждениях развитие панкреатита протекает в условиях инфицированных тканей.

Клиника повреждений поджелудочной железы зависит от тяжести травмы самой железы, от тяжести сопутствующих повреждений. При незначительных изолированных повреждениях и умеренном кровотечении тяжесть симптомов нарастает постепенно, в течение нескольких дней по мере развития панкреатита. Отмечается боль в эпигастрии, может быть тошнота, рвота, повышение температуры тела, появление инфильтрата.

При тяжелом повреждении боли сильные, локализуются в эпигастрии с иррадиацией в спину, при значительном кровотечении анемия, тахикардия снижение артериального давления. Живот напряжен болезнен, симптом Щеткина – Блюмберга положительный. По мере развития панкреатита нарастает интоксикация.

Лечение повреждений поджелудочной железы в основном оперативное. Консервативная терапия возможна только при ушибах. Проводятся те же лечебные мероприятия, что и при остром панкреатите. Если ушиб поджелудочной железы обнаружен во время операции, производится дренирование сальниковой сумки. Небольшие поверхностные разрывы ушиваются. При разрыве с повреждением главного панкреатического протока проксимальный отрезок органа ушивают и перитонизируют сальником, дистальный конец анастомозируют с кишкой. При размозжении головки поджелудочной железы показана панкреатодуоденальная резекция. Если состояние больного не позволяет выполнить сложную операцию, ограничиваются гемостазом и дренируют сальниковую сумку.

Повреждения почки

Различают субкапсулярные повреждения: ушибы, разрывы, проникающие в чашечно-лоханочную систему, субкапсулярные гематомы; разрывы с повреждением капсулы: поверхностные разрывы не проникающие в чашечно-лоханочную систему с околопочечной гематомой, полные разрывы с урогематомой; размозжения и отрывы почки от почечной ножки.

Основные признаки повреждения почки: боль, припухлость в поясничной области за счет образования околопочечной гематомы или урогематомы, гематурия, а при открытом повреждении - выделение мочи из раны.

Клиника зависит от тяжести и характера повреждения почки. Для субкапсулярных повреждений, проникающих в лоханку характерна выраженная гематурия. При субкапсулярных разрывах и гематомах симптоматика скудная, но возможно нарастание гематомы, разрыв капсулы и кровотечение в паранефрий. При полных разрывах отмечается гематурия, нередко профузная с образованием сгустков и образование урогематомы в забрюшинном пространстве с последующим некрозом клетчатки и гнойным паранефритом.

При размозжении почки и отрыве почки от почечной ножки состояние тяжелое, шок, анемия, гематурии нет, так как функция почки нарушена.

Лечение зависит от тяжести повреждения. При субкапсулярных повреждениях, небольших поверхностных разрывах показана консеравативная терапия. При разрывах почки с обширной гематомой и урогематомой показана операция. При одиночных разрывах накладывается шов на паренхиму почки, при множественных разрывах возможно выполнение резекции и наложении шва, при размозжении почки и отрыве почки от почечной ножки – нефрэктомия, но прежде чем произвести эту операцию необходимо убедиться в наличии второй функционирующей почки.

Повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки.

Изолированные повреждения желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются редко, составляя 2% и 0,1 – 0,2% случаев повреждения органов брюшной полости соответственно. Возможны ушибы, неполные разрывы и полные разрывы стенки органа. Повреждения двенадцатиперстной кишки могут быть внутри- и внебрюшинными. При ушибах и неполных разрывах симптоматика скудная. Отмечается боль и болезненность при пальпации в области травмы при удовлетворительном состоянии пострадавшего. Опасность этих повреждений в том в том, что через несколько суток после травмы возможна перфорация в зоне повреждения и развитие перитонита.

При полном разрыве сразу после травмы пострадавший отмечает сильную боль в верхней половине живота, появляются симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии можно отметить притупление в отлогих местах живота и уменьшение или отсутствие печеночной тупости, этим признакам может сопутствовать клиника шока. При повреждении внебрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки отмечаются сильные боли в области повреждения с довольно быстрым развитием забрюшинной флегмоны.

Лечение - операция в экстренном порядке: ушивание поврежденных органов, дренирование брюшной полости, а при повреждении забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки дренирование забрюшинного пространства.

Ушиб и неполный разрыв стенки органа обычно трудно диагносцируется. Такие больные часто госпитализируются с диагнозом: повреждение передней брюшной стенки. Более тяжелое повреждение исключается в процессе наблюдения и обследования. При подозрении на ушиб и неполный разрыв стенки желудка или двенадцатиперстной кишки пострадавшие должны находиться в клинике не менее двух недель.

Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки

Инородные тела желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проглоченными, проникшими в просвет органа через его стенку и образовавшиеся в просвете органа (безоары).

Проглоченные инородные тела представляют собой иголки, булавки, кости и т.п. Причиной их попадания может быть несчастный случай или психическое заболевание.

Клинические проявления зависят от величины и характера инородного тела. Мелкие инородные тела не дают симптоматики. Крупные или большое количество мелких инородных тел могут вызывать чувство тяжести, тошноту, рвоту. Острые и режущие предметы могут повредить стенку желудка и вызвать кровотечение. Возможна и перфорация стенки с последующим развитием перитонита.

Основной метод диагностики – рентгенологическое исследование.

Лечение зависит от особенностей инородного тела. Большинство инородных тел удаляется эндоскопически, небольшие могут выйти самостоятельно. Больному назначается пища, богатая клетчаткой и обволакивающие средства. Операция показана при появлении симптомов перфорации органа, при наличии большого количества инородных тел, при длительной задержке инородного тела на одном месте и при развитии обтурационной непроходимости. Производится рассечение стенки органа (гастротомии или дуоденотомии) и удаление инородного тела.

Инородные тела, проникающие через стенку органа встречаются при открытых повреждениях и огнестрельных ранениях. Возможно попадание крупных камней из желчных путей через пузырно-желудочные или пузырно-дуоденальные свищи. Эти камни могут вызвать непроходимость кишечника. Лечение оперативное.

Безоары – инородные тела, образующиеся в желудке из волос (трихобезоары), из растительной клетчатки содержащей смолистые вещества (фитобезоары), из красящих веществ и сгустков крови (гематобезоары).Типичной симптоматики нет. Только когда безоар достигнет больших размеров, появляется отрыжка, часто зловонная, рвота, отмечается потеря аппетита, развивается слабость, анемия. Безоары часто обнаруживаются случайно. Основной метод диагностики – рентгенологическое исследование.

Лечение. Консервативное лечение состоит в использовании щелочных растворов (10% раствора двууглекислой соды, щелочных минеральных вод).Возможно дробление и удаление безоаров с помощью фиброгастроскопа. Если консервативными методами удалить безоар не удается, показана операция – гастротомия и удаление бе-зоара.

Повреждение тонкой кишки

Повреждение тонкой кишки может быть открытым и закрытым. Различают ушибы, разрывы и раны тонкой кишки, отрывы кишки от брыжейки. Возможно повреждение тонкой кишки изнутри инородным телом.

Клиническая картина при ушибах и неполных разрывах кишки может быть скудной, отмечается только боль в месте повреждения и болезненность при пальпации. При полных разрывах и ранах тонкой кишки отмечается сильная боль в животе, симптомы раздражения брюшины, тошнота, рвота с последующим развитием острого гнойного перитонита. При кровотечении отмечается анемия.

Лечение оперативное: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание разрывов, осушивание брюшной полости, при необходимости дренирование.

Повреждения толстой кишки

Повреждения толстой кишки могут быть результатом закрытой и открытой травмы, они могут возникать от воздействия химических веществ ошибочно использованных для клизм, а также от резкого повышения внутрикишечного давления в результате промывания толстой кишки, клизмы, при неосторожном обращении и шалости с компрессорами. Повреждения толстой кишки могут быть внутрибрюшинными и внебрюшинными, одиночными и множественными. Различают ушибы и неполные разрывы стенки кишки, полные разрывы и размозжения.

При ушибах и неполных разрывах отмечается боль в месте травмы, болезненность. Опасность этих повреждений в том, что в зоне ушиба или неполного разрыва может наступить перфорация с последующим развитием перитонита или забрюшинной флегмоны.

При полных разрывах внутрибрюшинного отдела толстой кишки отмечается боль в зоне повреждения и болезненность при пальпации, которая нарастает постепенно, если содержимое кишки плотное, постепенно нарастают и симптомы раздражения брюшины с последущим развитием перитонита. Если повреждение кишки сопровождается кровотечением, то боль быстро принимает характер разлитой, быстро появляются симптомы раздражения брюшины и развивается перитонит. При повреждении внебрюшинного отдела толстой кишки развивается флегмона забрюшинной клетчатки.

Лечение хирургическое. Объем оперативного вмешательства зависит от характера повреждения кишки и от тяжести состояния больного. Дефекты в стенке кишки ушивают лишь при колотых, резаных ранах и небольших разрывах в ранние сроки после травмы при отсутствии перитонита и гнойного воспаления. При значительном размере дефекта кишку можно вывести на поверхность кожи, сформировав колостому, или, ушив дефект, наложить противоестественный задний проход. При повреждении прямой кишки накладывают противоестественный задний проход на сигмовидную кишку. Забрюшинное и параректальное пространство обязательно дренируются.

Повреждения мочевого пузыря

Повреждения мочевого пузыря делятся на открытые и закрытые, полные и неполные, внутрибрюшинные и внебрюшинные.

Внебрюшинные разрывы пузыря чаще всего возникают в результате повреждения стенки отломками костей при переломах таза, сопровождаются кровотечением и пропитыванием мочой паравезикальной клечатки. Пострадавший отмечает боль, частые болезненные позывы на мочеиспускание с выделением капель крови из уретры. При внутрибрюшинном разрыве моча свободно изливается в брюшную полость, мочеиспускание отсутствует, появляются признаки раздражения брюшины с последующим развитием перитонита.

Лечение оперативное. При внутрибрюшинных разрывах производят лапаротомию. Дефект в стенке мочевого пузыря ушивается двухрядным швом, не захватывая слизистую, накладывается эпицистостома. При внебрюшинном разрыве показано обнажение его надлобковым разрезом, ревизия, ушивание обнаруженных дефектов с обязательным дренированием путем наложения эпицистостомы. При мочевых затеках и развитии флегмоны производится дренирование через запирательное отверстие по Буяльскому – Мак – Уортеру.