Аневризмы брюшного отдела аорты

Под аневризмой аорты понимается локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по срав­нению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.

Большинство аневризм брюшного отдела аорты развивается вследствие атеросклеротической дест­рукции стенки аорты. Частота разрывов аневризм брюшного отдела аорты выше при диаметре аневриз­мы более 6 см, однако и при меньших размерах анев­ризм могут также встречаться разрывы. Все зависит от состояния стенки аневризмы, ее толщины и ри­гидности, а также от наличия у больного артериаль­ной гипертензии, способствующей разрыву аневриз­мы при гипертонических кризах.

Наличие у больного аневризмы брюшного отдела аорты является показанием к плановой реконструк­тивной операции. Опыт показывает, что выжидательная тактика при разрыве аневризмы сопровож­дается высокой периоперационной летальностью.

Большинство опера­ций при инфраренальной аневризме можно выпол­нить, используя продольную срединную лапаротомию. Лишь при наличии у больного в анамнезе перитонита, а также при одномоментных операциях протезирования аорты и висцеральных артерий может понадобиться расширенный забрюшинный или торакофренопараректальный доступ.

14.8, 14.9 После проведения доступа к аорте производят вскрытие просвета аневризмы скаль­пелем в ее центре, после чего ножницами рассекают стенку вверх и вниз по линии доступа к аневризме че­рез париетальную брюшину. Верхнюю часть разреза заканчивают у шейки аневризмы, где выполняют поперечное рассечение аорты на половину ее окруж­ности. Нижнюю часть разреза (при окончании анев­ризмы у бифуркации) проводят до бифуркации аор­ты и там же рассекают ее боковые стенки в попереч­ном направлении на половину окружности аорты.

При распространении аневризмы на подвздошные артерии рассекают их передние стенки до неизменен­ных отделов (А), где артерии пересекают поперек на половину окружности, оставляя заднюю стенку.

14.10

Практически у всех больных с аневризмой брюш­ного отдела аорты полость аневризмы выполнена пристеночным или трубчатым тромбом. После рас­сечения стенки аневризмы тромб извлекают рукой или большой ложкой. Салфеткой удаляют остатки тромба и детрит из мешка, определяя кровоточащие поясничные и нижнюю брыжеечную артерии.

14.20

После удаления тромбов и создания сухого поля внутри аневризмы в верхней части раны определяют конец шейки аневризмы. Он обычно представляет собой уплотненный валик в месте перехода нормаль­ного участка аорты в расширенный. Проксимальный анастомоз накладывают именно в этом месте, проводя швы от нижнего края шейки вверх на 5-10 мм проксимальнее ее.

Формирование дистального анастомоза в месте бифуркации аорты выполняют с использованием техники шитья задней стенки изнутри сосудов. Прокалывают протез снаружи внутрь на его заднелевой стенке. Этой же иглой шьют анастомоз «на себя», начиная от заднелевой и заканчивая на заднеправой стенке аорты. Далее продолжают формиро­вание анастомоза по его переднебоковым стенкам поочередно правой и левой иглой.

14.21

Перед пуском крови снимают зажимы с подвздош­ных артерий, эвакуируя через распущенные и еще не связанные нити возможные тромбы в подвздошных артериях. Временно приоткрывают зажим на аорте с этой же целью. Затягивают нити на передней стенке и завязывают их. Медленно, контролируя кровоток, снимают зажим с аорты и восстанавливают кровооб­ращение в нижней половине туловища. При этом ане­стезиолог должен провести коррекцию кислотно-ос­новного состояния и объема циркулирующей крови.

При необходимости накладывают дополнитель­ные швы на кровоточащие участки анастомоза. Сле­дует, однако, помнить, что заднюю стенку дистально­го анастомоза с аортой необходимо шить сразу на­дежно, ибо наложение дополнительных швов на нее после завершения операции наложения анастомоза всегда сопряжено с техническими сложностями.

14.24

После завершения основного этапа операции и дополнительного гемостаза приступают к ушиванию стенки аорты. Важно не оставить большое простран­ство-полость между протезом аорты и ее стенкой в зоне аневризмы. Для этого прочной нерассасывающейся нитью прошивают одну стенку аорты у края, а другую изнутри таким образом, чтобы при затягива­нии непрерывного шва стенка аорты обжимала про­тез. Оставшуюся свободную часть стенки накладыва­ют на предыдущий шов и также фиксируют к стенке аорты, но уже снаружи (показано пунктиром). Иссе­чение стенки аневризмы не производят во избежа­ние кровотечения и возможной травмы смещенных парааортальных структур. Брюшину над аортой на­глухо зашивают непрерывным полипропиленовым швом, обращая внимание на близкое расположение двенадцатиперстной кишки. Брюшную полость осу­шают, рану ушивают послойно без ее дренирования.