Каротидная эндартерэктомия

Каротидная эндартерэктомия - наиболее часто выполняемая операция на ветвях дуги аорты при ате­росклерозе. Именно бифуркация общих сонных ар­терий является излюбленным местом локализации атеросклеротических бляшек и именно это пораже­ние приводит к наиболее тяжелым нарушениям моз­гового кровообращения.

Показанием к операции служит су­жение просвета артерии на 75% и более, а также при наличии бляшки в стадии атероматоза с изъязв­лением, потенциально опасным в связи с вероятнос­тью эмболии дистального отдела внутренней сонной артерии и стенозе 50-60% и менее. Операция наибо­лее оправдана и приносит наилучший результат, ког­да больного оперируют в стадии транзиторных при­ступов нарушения мозгового кровообращения или в стадии хронической сосудисто-мозговой недостаточ­ности.

Ориентиром для доступа к артерии служит грудино-ключично-сосцевидная мышца. Кожный раз­рез ведут по внутреннему краю мышцы, начиная от угла нижней челюсти и заканчивая на уровне щито­видного хряща. Послойно пересекают фасции шеи, коагулируя поверхностные вены, перевязывают ли­цевую вену и входят в фасциальное пространство сосудисто-нервного пучка шеи в области сонного треугольника.

5.5

После выделения артерии производят продольную артериотомию с помо­щью скальпеля и угловых ножниц, начиная на общей сонной артерии в 2 см от места ее бифуркации и заканчивая на внутренней сонной артерии сразу дис­тальнее бляшки.

5.6

Лопаточку для эндартерэктомии вводят в слой между бляшкой и непораженной стенкой артерии и легким движением лопаточки мобилизуют бляшку по всей длине разреза артерии и до середины ее задней стенки. Ту же самую манипуля­цию выполняют с другой стороны раз­реза артерии, т.е. в том месте, где от­ходит наружная сонная артерия.

5.9

Заключительным и самым важным моментом яв­ляется мобилизация бляшки во внутренней сонной артерии. Лучше всего, если бляшка сойдет «на нет» и получится плавный переход к неизмененной интиме.

5.11

Артерию зашивают полипропиленовой нитью 6/0 непрерывным обвивным швом, начиная с дистального угла разреза на внутренней сонной арте­рии. Перед затягиванием последнего шва эвакуиру­ют воздух из артерии временным снятием зажимов сначала с внутренней, затем с общей сонных арте­рий. Кровоток восстанавливают, строго соблюдая последовательность снятия зажимов: сначала с на­ружной, затем с общей и в последнюю очередь с внут­ренней сонных артерий.

5.12

Если по задней стенке внутренней сонной арте­рии у дистального угла разреза артерии осталась бляшка, то артерию лучше всего закрыть с исполь­зованием заплаты. Таким образом удается избежать сужения артерии в наиболее опасном месте - у дис­тального угла над бляшкой. В качестве заплаты мож­но использовать аутовену, заплаты из ксеноперикарда или из полиэстеруретана Vascular-Patch либо Protegraft^® Patches фирмы «B\Braun-Aesculap» (Гер­мания). В качестве аутовены лучше всего использо­вать сегмент большой подкожной вены на уровне лодыжки, тем самым сохранив сосуд для последующих реконструкций. Вену рассекают продольно. Длина заплаты должна соответствовать длине раз­реза артерии, а ширина составляет 10-15 мм в зави­симости от диаметра внутренней сонной артерии (чем больше артерия, тем шире заплата). Следует учесть, что лучше использовать заплату большей длины, чем надо, ибо в процессе шитья можно все­гда иссечь излишки. Углы заплаты обрезают. Заплату вшивают в разрез артерии непрерывным обвив­ным швом полипропиленовой нитью 6/0 с двумя иг­лами. Шов начинают с дистального угла разреза ар­терии, т.е. с внутренней сонной артерии по типу «с заплаты на артерию», а завершают шитье у прокси­мального угла разреза артерии, т.е. на общей сон­ной артерии. Техника этой операции во многом идентична технике профундопластики с использо­ванием заплаты.