Краткая история и современное состояние проблемы пластики соудов

СОДЕРЖАНИЕ

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОЕ

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПЛАСТИКИ

И ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СОСУДОВ……………………………………...………..…..2

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОСНАЩЕНИЕ

ОПЕРАЦИЙ НА СОСУДАХ…………………………………………………...……….6

· ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ……………………………………...6

· ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ…………………………………………………………...9

· УВЕЛИЧИТЕЛЬНАЯ ОПТИКА…………………………………………..……..10

· ОСВЕЩЕНИЕ……………………………………………………………………..11

· СОСУДИСТЫЕ ПРОТЕЗЫ……………………………..…………………...…..11

· ВЫБОР ПРОТЕЗА……………………………………………………………...…13

· ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ………………………………………………..14

· АНТИКОАГУЛЯНТЫ………………………………………………………...….14

ТЕХНИКА НАЛОЖЕНИЯ СОСУДИСТЫХ

АНАСТОМОЗОВ…………………………………………………………...…………..14

· АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В КОНЕЦ» НА СОСУДАХ

БОЛЬШОГО И СРЕДНЕГО ДИАМЕТРОВ……………………….…………………...16

· АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В КОНЕЦ» НА СОСУДАХ

МАЛОГО ДИАМЕТРА……………………………………….........................................20

· АНАСТОМОЗ «КОНЕЦ В БОК»…………………………………………….…..22

· ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВОТОКА В СОСУДАХ………………………...….25

ВИДЫ ТРАНСПЛАНТАТОВ ПРОТЕЗОВ ПРИМЕНЯЕМЫХ

В ПЛАСТИКЕ СОСУДОВ…………………………………………………………….26

· КСЕНОГЕННЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ…………………………………….……27

· АЛЛОГЕННЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ……………………………….…………..27

· БИОПРОТЕЗЫ…………………………………………………………......……...27

· СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ…………………………………………………..29

· АУТОВЕНОЗНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ ……………………………………….34

· АУТОАРТЕРИАЛЬНЫЕ ТРАНСПЛАНТАТЫ…………………………………37

ПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ВИДАМ ПЛАСТИКИ

И ПРОТЕЗИРОВАНИЮ СОСУДОВ. ПРИМЕРЫ ОПЕРАЦИЙ…………………………...………………………………...………………38

ЗАКЛЮЧЕНИЕ…………………………………………………………………………53

КРАТКАЯ ИСТОРИЯ И СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПЛАСТИКИ СОУДОВ

В последнее десятилетие минувшего века продолжалось бурное развитие сосудистой хирургии практически во всех странах. Почти не осталось областей человеческого организма, где бы не использовались в той или иной форме разнообразные заменители поврежденных сосудов. Основательно происходит изучение результатов такого рода операций. Современный этап развития сосудистой хирургии характеризуется стремительной разработкой и успешным внедрением в клиническую практику восстановительных операций практически на всех артериальных стволах, включая и сосуды малого калибра.

Среди наиболее увлекательных проблем медицины на протяжении многих лет была и остается проблема восстановления кровотока по сосуду. И действительно, возможность восстановления кровотока к органу или конечности, возможность пересадить отсутствующий орган на сосудистой ножке или направить ток крови в новом, нужном на­правлении, тем самым, изменив тяжелую патологическую ситуацию, возникшую в результате болезни, - все это открывает широкие пер­спективы для практической медицины.

В настоящее время хирургия сосудов прочно заняла свое место в лечении самых различных групп больных: детей с врожденными пороками сердца, больных с коартацией аорты, раненых военного и мирного времени, пожилых и стариков с атеросклеротическими заку­порками аорты и артерий конечностей, тяжелых сердечных больных с эмболией, больных с портальной гипертензией. Она имеет большое значение и при расширенных онкологических операциях, когда вместе с опухолью приходится удалять участок крупного сосуда. С каждым годом расширяется область применения восстановительной хирургии сосудов и сейчас ясно, что каждый квалифицированный хирург должен овладеть техникой восстановительных операций на сосудах. Конечно, больные со сложной сосудистой патологией - это удел специализиро­ванных лечебных учреждений. Однако любой хирург может каждый день столкнуться с необходимостью оказать помощь больному с тром­бозом, эмболией или ранением крупного сосуда.

* * *

С давних времен многие хирурги пытались восстанавливать всевозможные дефекты стенки сосуда. Наблюдая случаи самостоятельного заживления стенки артерии после прокола иглой (кровопускание), Хеллоуэл еще в 1759 г. впервые рискнул зашить рану плечевой артерии у человека. Опера­ция закончилась выздоровлением. В 1859 г. Никез повторил в эксперименте сшивание раны артерии, после чего категорически высказался против операции сосудистого шва, заявив о том, что мечты об этой неблагодарной операции бесплодны. Такому выводу способствовало мнение Брюка (1857 г.), а затем Конгейма (1882 г.), считавших тромбоз сосуда обязательным следствием любой его травмы.

Первой классической экспериментальной работой по сосудистому шву считаются исследования А.И. Ясиновского (1889г) из Дерита, который впервые доказал возможность сохранения проходимости артерии после наложения на рану ее стенки бокового шва. Он указал на такие опасности при наложении шва, как сужение просвета сосудов на месте шва, возможность попадания в просвет сосуда инородных тел, опасность инфекции и излишней травматизации сосуда

П.И. Тихов в 1894г. опроверг мнение А.И. Ясиновского о нецелесообразности сквозных швов. Проведя опыты по сшиванию стенки вен, он доказал, что процесс тромбообразования в области сосудистого шва устраняется появлением начального пристеночного тромба, который изолирует линию шва от тока крови и способствует началу регенерации сосудистого эндотелия.

В 1900 Н.И. Напалков в своей работе "Шов сердца и кровеносных сосудов" установил, что заживление раны сосуда заключается в отложении пристеночного тромба, разрастании сосудистого эндотелия и образовании рубцовой ткани в средней и наружной оболочке артерии. От интенсивности пролиферативного воспалительного процесса на месте шва, по мнению Н.И. Напалкова, зависит проходимость артерии.

По-иному трактовал заживление сосудистой стенки В.Р. Брайцев который в 1916 г. опубликовал экспериментальную работу "К вопросу о шве и пересадке кровеносных сосудов". По его мнению «... в основе срастания сосудистых краев после наложения шва лежат активное разрастание интимы, а не организация предва­рительных кровяных отложений, в которых следует видеть лишь осложнения и нарушение нормального заживления сосудистых ран».

Таким образом уже в начале XX столетия на смену хирургии "перевязки сосудов" пришла эра реконструктивной сосудистой хирургии. К этому же времени справедливо относят начало истории сосудистой пластики, хотя первые очень настойчивые, но неудачные попытки сосудистой пластики были предприняты, и в 1896 г. Тогда появились первые экспериментальные работы по замещению дефектов артерий аутоартериальными (Joboulau 1896) и аутовенозными трансплантатами (Gaganes 1906). А еще в 1882 г. Th.Gluck (1883) для соединения концов артерии впервые применил металлические и костяные трубочки. Впервые успешную пластику сосуда в эксперименте осуществил в 1903 г., пересаживая в дефект артерии ауто- и гомотрансплантаты. Каррелъ в 1908 г. пересадил собаке артериальный гомотрансплантат, консервированный при температуре 0° в течение 30 дней. Позднее Каррелъ установил, что стенка вены в дальнейшем гипертрофируется и артериализируется, В 1909 г. А.И.Морозова успешно использовала в ауто-, гомо- и даже гетеро­пластике собственную модификацию сосудистого шва, лежащую в основе большинства современных методов сосудистого шва. К этому же времени относятся и первые попытки аллотрансплантации. Трубки из искусственных материалов в первое время предназначались не для замещения дефекта сосудов, а для их соединения. Патр и Мерфи для соединения сосудов использовали магнезиальные кольца. Позднее Каррелъ использовал стеклянные и алюминиевые, парафинированные трубки. Однако эти трубки обычно тромбировались через небольшие сроки после их пересадки в сосуд. A.Carrel (1910) предложил в качестве заменителей сосудов синтетические протезы. Однако на протяжении 70 лет все попытки заменить артерии искусственными сосудами самых разнообразных конструкций и из различных материалов (трубки из слоновой кости, перьев птиц, стекла, покрытого изнутри парафином, алюминия, серебра, виталия, метилметакрилата, полиэтилена и др.) оказывались безуспешными и практически оставались на этапе экспериментальных исследований.

Первая пересадка сосуда на человеке была произведена в 1906 г. В 1909 г. Лериш безуспешно применял венозный аутотрансплантат на людях. В 1913 г. была удалена аневризма бедренной артерии, с успешной заменой дефекта венозным аутотрансплантатом. К 1914 г. насчитывалось уже 13 сосудистых пересадок, произведенных на человеке, среди которых в 6 случаях были получены хорошие результаты.

К 1925г Ленсер собрал сведения о 58 случаях артериаль­ной пластики,13 операций были сделаны им лично. Несмотря на имеющийся опыт положения бокового и кругового швов, а также трансплантации кровеносных сосудов, во время первой мировой войны и в период между воинами операцией выбора по-прежнему была перевязка сосуда.

Во время второй мировой войны в американской армии на 2471 случай ранения артерий лишь в 40 случаях была проведена пластика с восстановлением проходимости сосуда за счет трансплантата, из них в 23 случаях пришлось произвести ампутацию конечностей. Английские и канадские хирурги применили для замещения дефектов артерий стеклянные канюли в 14 случаях. Результаты были плохими. В армиях Германии, Италии, Японии, сосудистая пластика была применена 28 раз. По данным Б.В.Петровского сосудистый шов накладывался только в 1,4-1,6% случаев огнестрельные ранений сосудов. Одна из основных причин того, что сосудистый шов применялся редко, кроется в отсутствии передовых хирургических госпиталей, специализированных для ранений с повреждением сосудов. Таким образом в годы I и II Мировых войн пластика артерий была редкой операцией и применялась только при повреждении крупных магистральных сосудов. В качестве трансплантатов использовалась аутовена (Н.А. Богораз 1936; Т.Е. Гнилорыбов 1946; Б.В. Петровский 1949).

Дальнейшее учение о пластике сосудов и его развитие связано с внедрением в медицину достижений науки и техники: шовного материала, мощных вакуум-аппаратов, холодильных установок, а самое главное полимерных волокон.

Важной вехой, знаменующей начало современного периода в развитии сосудистой хирургии, является сообщение американских исследователей A.B.Voorhees et al. (1952) о применении для пластики сосудов текстильных пористых трубок, изготовленных из синтети­ческого материала. Авторы так описывают свои наблюдения: «Мы наблюдали, как один тяж шелкового шва, пересекающего полость желудочка сердца собаки, покрывался в течение нескольких месяцев на всем протяжении блестящей пленкой, лишенной микроскопических тромбов. На основании этого наблюдения мы решили, что если дефект в артерии заменить протезом из материала с тонкой сетчатой структурой, то протекание крови через стенки протеза прекратится в результате образования фибриновых пробок, и ма­терчатые трубки будут обеспечивать артериальный кровоток. При отсутствии реакции инородного тела предполагалось, что массивный тромбоз не наступит, и фибробласты прорастут в ячейки сетки, замещая фибриновые пробки, и будут служить основой для раз­растания эндотелия или подвегнутся достаточной адаптации и образуют функциональную интиму».

Существенным усовершенствованием сосудистых протезов яви­лось применение принципа гофрирования синтетической трубки, предложенного в 1954 г. Тэппом. В конце 50-х годов большое внимание уделялось возможности применения новых синтетических материалов для эксплантатов сосудов; полиэфирных (дакрон, терилен), политетрафторэтиленовых (тефлон) волокон.

В 1959 - 1960 гг. американские исследователи S.A.Wesolowski et al., (1961) предложили концепцию о сложном материале для сосудистых протезов на основании многочисленных экспериментов на различных животных. S.A.Wesolowski et al. (1961) показали, что деструктивные изменения, столь часто наблюдавшиеся в син­тетических протезах, связаны не с биологической реакцией тканей организма на то или иное химическое волокно, а представляют собой процесс, обратно пропорциональный степени пористости стенки эксплантата. Чем больше пористость тем меньше опасность развития деструктивных изменений в сосудистом протезе, и наоборот. Эти изменения связаны с пористостью эксплантата, которая была недостаточной для прорастания каркаса протеза окружающими его тканями, капиллярной сетью, способной прочно фиксировать и поддерживать внутреннюю выстилку искусственного сосуда. S.A.We­solowski et al. (1961) сделали предположение, что идеальная конструкция синтетического протеза должна обладать «биологиче­ской порозностью» или «фибропластической проницаемостью», эк­вивалентной 10000 см³ воды, проходящей за 1 мин через 1 см² пористого синтетического материала под давлением 120 мм. рт. ст. Однако такой сосудистый протез оказался бы совершенно непри­годным вследствие массивной кровопотери через крупные поры его стенки. И поэтому исследователи предположили, что для устранения чрез­мерной кровопотери необходимо иметь стенку сосудистого протеза с количеством и величиной пор, пропускающих лишь 50 см воды за 1 мин через 1 см² материала («имплантационная проницаемость»).

С 1974 г. в США начали проводиться исследования нового синтетического материала для протезов артерий и вен - расши­ренного микропористого политетрафторэтилена (PTFE).

В 1973 - 1976 гг. в США был создан новый трансплантат для замещения периферических артерий - «биопротез» Дардика («Biog-raft Dardik»). Этот сосудистый трансплантат изготовлен из вены пуповины человека, обработанной глутаральдегидом. Трансплантат из пуповины человека окружен трикотажной дакроновой сеткой, защищающей от образования аневризм. Авторы рекомендуют при­менять «биопротез» на периферических артериях в тех случаях, когда отсутствует подходящая аутовена.

В нашей стране советские исследователи начали работу по созданию отечест­венных протезов артерий с середины 50-х годов. К синтетическим волокнам, пригодным для изготовления текстильных сосудистых протезов, можно было отнести капрон, анид (нейлон), энант, нитрон (орлон), фторлон, лавсан и некоторые другие. Впервые в Советском Союзе сосудистый протез из лавсана был применен в клинике Е.Н.Мешалкиным (1959). После резекции дуги аорты он произвел реконструкцию дефекта тканым негофри­рованным лавсановым протезом длиной 12 см. Первые сообщения о применении лавсановых протезов на периферических артериях были сделаны Б.В.Петровским и соавт. (1959). В Советском Союзе под руководством Б.В.Петровского прово­дились исследования по созданию «электропроводных» сосудистых протезов, отличительной особен­ностью которых является формирование аутобиологической выстилки на внутренней поверхности синтетического лавсанового каркаса в результате воздействия на клетки крови электроотрицательного заряда, образующегося в протезе вследствие включения в него электроактивных серебряных нитей.

Перспективными являются исследования, проводимые за рубе­жом и в нашей стране по эндотелизации внутренней поверхности синтетического протеза или биопротеза (Абзианидзе Г.А.). Недавно были опубликованы оригинальные данные, посвященные разработке под руководством А.А. Спиридонова нового биологического протеза кровеносного сосуда из ксенотрахеи птиц и животных. Авторы в эксперименте на собаках при сроке наблюдения за животными от 1 мес до 2 лет показали, что такие протезы могут длительно функционировать в организме, обеспе­чивая адекватное кровоснабжение.

Стремительное развитие трансплантологии, ангиохирургии, открытие специализированных отделений хирургии сосудов позволило успешно разрабатывать и внедрять в практику различные методы трансплантации артерий. В последнее десятилетие с развитием микрососудистой техники и внедрением ее в клиническую практику раскрылись новые возможности в самых различных областях современной реконст­руктивной хирургии. Использование операционной увеличительной оптики, специального инструментария и тончайшего шовного ма­териала позволяет сегодня успешно выполнять реконструктивные операции на кровеносных сосудах диаметром 1 мм и менее.