Клиническая картина острой артериальной непроходимости

Клиническая картина острой арте­риальной непроходимости чрезвы­чайно разнообразна и зависит от уровня окклюзии и степени ишемии конечности. В подавляющем боль­шинстве случаев заболевание начи­нается остро, когда на фоне "полно­го благополучия" после внезапного начала быстро развивается тяжелая ишемия конечности, нередко приво­дящая к гангрене. В других случаях расстройства кровообращения воз­никают постепенно, клинические проявления минимальны, течение регрессирующее и заканчивается

формированием хронической арте­риальной недостаточности.

Опыт свидетельствует о том, что значительная часть диагностических ошибок на догоспитальном этапе обусловлена тем, что врачи "скорой помощи" и поликлиник, которые обычно первыми наблюдают таких больных и ожидают увидеть яркую симптоматику, не придают значения "малым" признакам ишемии, что приводит к постановке таких диагно­зов, как "радикулит", "миалгия", "пе­риостит" и т.д.

Клиническая картина заболевания зависит от множества разнообразных факторов, которые можно сгруппи­ровать следующим образом.

I. Фон, на котором развивается ос­трая окклюзия магистральной арте­рии: 1) эмболо- или тромбогенное заболевание; 2) степень декомпенса­ции сердечной деятельности; 3) со­путствующие заболевания;4)возраст больного.

П. Характер острой артериальной непроходимости: 1) эмболия; 2) ост­рый тромбоз.

III. Уровень окклюзии, состояние коллатерального русла, наличие со­путствующего артериального спазма и продолженного тромба.

IV. Степень ишемии конечности.

V. Характер течения ишемии.

Фон, на котором развивается ост­рая артериальная непроходимость, полностью определяется возрастом и терапевтическим статусом больных. В подавляющем большинстве случа­ев это лица старше 60 лет с тем или иным тромбоэмбологенным заболе­ванием. У многих пациентов при поступлении в хирургический стаци­онар отмечается выраженная деком­пенсация сердечной деятельности вплоть до отека легких.

Клиника острой артериальной не­проходимости проявляется "синдро­мом острой ишемии конечности", который отличается полиморфиз­мом. Для данного синдрома харак­терны следующие симптомы.

1. Боль в пораженной конечности

является в большинстве случаев пер­вым признаком острой артериальной непроходимости. Особенно ярко вы­ражен болевой синдром при эмболи-ях. Резкое (чаще) или постепенное (реже) начало, интенсивность боли, прогрессирование или регресс боле­вого синдрома — это узловые момен­ты, отражающие его вариабельность и часто позволяющие дифференци­ровать генез острой артериальной непроходимости.

2. Чувство онемения, похолода­
ния, парастезии — патогномоничные
симптомы острой артериальной не­
проходимости. Пациенты жалуются
на ощущение того, что они "отсидели
ногу", им кажется, что по конечнос­
ти у них "ползают мурашки", "прохо­
дит электрический ток", будто им "в
ногу вонзается множество мелких
иголок" и т.д.

3. Изменение окраски кожных пок­ровов. Почти во всех случаях выяв­ляется бледность кожных покровов. Впоследствии присоединяется си­нюшный оттенок, который может превалировать. При тяжелой ишемии отмечается "мраморный рисунок".

4. Отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее окклюзии. Необходимо отметить, что отсутс­твие пульсации артерии дистальнее окклюзии является единственным клиническим признаком, позволяю­щим определить локализацию эмбола или тромба. При тщательном паль-паторном определении пульсации артерий конечности можно доста­точно точно определить проксималь­ный уровень острой артериальной окклюзии без каких-либо дополни­тельных инструментальных методов исследования. Кроме этого, необхо­димо наряду с пальпацией проводить аускультацию аорты и крупных ма­гистральных артерий. Выявление при этом систолического шума поз­воляет заподозрить стенотическое поражение проксимально располо­женных сосудов, что в свою очередь может принципиально изменить так­тику обследования и лечения.

5. Снижение температуры кожи, наиболее выраженное в дистальных отделах.

6. Расстройство поверхностной и глубокой чувствительности от легко­го снижения до полной анестезии. Чувствительность всегда нарушена по типу "чулка".

7. Нарушения активных движений в конечности характерны для выра­женной ишемии и проявляются в ви­де снижения мышечной силы (парез) или отсутствия активных движений (паралича) сначала в дистальных, а затем и в проксимальнее располо­женных суставах, вплоть до полной обездвиженности конечности. Прок­симальная граница ишемических на­рушений зависит от уровня окклю­зии и степени ишемии конечности.

8. Болезненность при пальпации ишемизированных мышц наблюда­ется при тяжелой ишемии и является неблагоприятным прогностическим признаком. Чаще отмечается болез­ненность икроножных мышц (мышц предплечья), при высоких окклюзи-ях — болезненность мышц бедра (плеча).

9. Субфасциальный отек мышц го­лени также встречается лишь при тя­желой ишемии, характеризуется чрез­вычайной плотностью и не распро­страняется выше коленного сустава на ногах. Отек может охватывать все мышцы голени, т.е. быть тотальным, или ограничиваться передней или за­дней группой мышц.

10. Ишемическая мышечная конт­
рактура является самым грозным
симптомом острой артериальной не­
проходимости и свидетельствует о
начинающихся некробиотических
явлениях. Различают:

а) дистальную (частичную) конт­
рактуру, при которой пассивные дви­
жения невозможны лишь в дисталь­
ных суставах конечности;

б) тотальную (полную) контракту­
ру, при которой движения невоз­
можны во всех суставах конечности,
находящейся при этом в состоянии,

весьма сходном с трупным окочене­нием.

Разнообразие клинических прояв­лений и степень их выраженности зависят от многих факторов, прежде всего от состояния кровообращения в пораженной конечности. Чем тя­желее расстройства кровообращения, тем более выражены проявления ишемии.

Специальные методы исследова­ния. При назначении диагностичес­кой программы при острой артери­альной непроходимости надо учиты­вать, что время обследования крайне ограничено, в связи с чем необходи­мо использовать наиболее информа­тивные методики, которые позволяют, во-первых, уточнить уровень, характер и распространенность окклюзии и, во-вторых, установить состояние ма­гистральных артерий, расположенных как проксимально, так и дистально по отношению к тромбу или эмболу. Этим требованиям отвечают ультра­звуковое исследование артериально­го и венозного кровотока, в том чис­ле ультразвуковое дуплексное ангио-сканирование и ангиография.

Ультразвуковое исследование па­циентов с острой артериальной не­проходимостью должно включать аускультативный анализ кровотока и измерение регионарного систоличес­кого давления на различных уровнях. При I степени ишемии ультразвуко­вое допплеровское исследование поз­воляет определить на лодыжечном уровне как артериальный, так и ве­нозный кровоток. При II степени ар­териальный кровоток отсутствует, но выслушивается венозный. Полное отсутствие как венозного, так и арте­риального кровотока характерно для III степени ишемии. Таким образом, ультразвуковое исследование оказы­вает существенную помощь не толь­ко в определении локализации ок­клюзии, но и в установлении степе­ни ишемии и тем самым в прогнозе жизнеспособности конечности.

Ниже приведены дифференциаль­но-диагностические признаки ост-

Выполнение ангиографии целесо­образно в следующих случаях:

• для уточнения диагноза и выбо­ра метода лечения у пациентов с ис­ходной хронической артериальной недостаточностью;

• при подозрении на наличие со-четанной либо "этажной" эмболии;

• при несоответствии между уров­нем отсутствия пульса и границами ишемии;

• при дифференциальном диагно­зе между эмболией, тромбозом и ар­териальным спазмом;

• при подозрении на наличие шейного ребра.

Интраоперационная ангиография показана тогда, когда не удается до­биться адекватного восстановления центрального и периферического кровотока.

В послеоперационном периоде ан­гиографию необходимо выполнять при подозрении на ретромбоз, пов­торную эмболию и при отсутствии положительного эффекта от опера­ции.

Дифференциальная диагностика. Для установления характера острой артериальной непроходимости необ­ходимо прежде всего провести диф­ференциальный диагноз между эмбо­лией, острым тромбозом и спазмом.

При эмболии начало заболевания в большинстве случаев внезапное, острое, особенно сильные боли на­блюдаются в момент закупорки арте­рии ("артериальная колика"). Рас­пространенное мнение, что при эм­болии ишемия всегда выражена резко, быстро прогрессирует и без адекватного лечения приводит к раз­витию гангрены в ближайшие не­сколько суток, в то время как при ос­тром тромбозе выражена умеренно и не столь опасна развитием гангрены, в последние годы подвергается зна­чительной критике. Наши наблюде­ния показывают, что объективные проявления ишемии, развивающие­ся при эмболии, часто мало отлича­ются от таковых при остром тромбо­зе, в связи с чем при проведении дифференциального диагноза основ­ное внимание необходимо уделять тщательному сбору анамнеза. Так, например, у больных с эмболией имеется заболевание сердца, в боль­шинстве случаев сопровождающееся нарушениями ритма. У пациентов с острым тромбозом имеются призна­ки хронического облитерирующего поражения артерий (чаще атероскле-ротического генеза), ведущий при­знак которого — перемежающаяся хромота. Редко острый тромбоз воз­никает вследствие травмы, пункции или катетеризации артерии. Как пра­вило, начало заболевания при ост­ром тромбозе на фоне облитерирую­щего атеросклероза или артериита не столь бурное, как при эмболии. Од­нако ряд авторов (W.Laszczak, S.Wiechvski) еще в 1971 г. обратили внимание на то, что артериальный тромбоз иногда может протекать молниеносно ("псевдоэмболия"). По их мнению, это обусловлено так на­зываемой тромботической готовнос­тью (значительные изменения сосу­дистой стенки на большом протяже­нии, резкая гиперкоагуляция и т.д.). Наши данные также подтверждают, что подобный характер течения ише­мии чаще развивается у пациентов с исходной хронической артериальной

недостаточностью и, как правило, полисегментарным и многоэтажным характером поражения.

Особенно трудна дифференциаль­ная диагностика у больных пожилого и старческого возраста, поскольку у подавляющего большинства из них одновременно имеются заболевания как эмбологенные (диффузный или постинфарктный кардиосклероз), так и способствующие развитию ар­териального тромбоза (атеросклероз сосудов конечностей).

Артериальный спазм наиболее часто возникает в сосудах мышечно­го типа — подколенной, плечевой артерии и т.п. Спазм развивается как в ответ на внешнее воздействие (удар, сдавление, перелом), так и на воспаление в сосудистом ложе (тромбофлебит). Причиной спазма может послужить атероэмболия мел­ких дистальных артерий. Спазм бы­вает распространенным либо сег­ментарным.

Следующее, с чем приходится проводить дифференциальный диа­гноз, — острый илеофеморальный флеботромбоз, причем наибольшие трудности возникают при дифферен­циальном диагнозе эмболии с фор­мами молниеносно протекающих ве­нозных тромбозов, известными как "голубая флегмазия", "псевдоэмбо­лический флебит", "голубой флебит Грегори", которые сопровождаются резким артериальным спазмом. На­чало заболевания по остроте схоже с картиной эмболии: внезапно появ­ляется сильная боль в конечности, в дальнейшем чувство онемения. Ко­жа становится бледной, цианотич-ной, фиолетовой и голубой. Нередко развивается картина вялого паралича конечности с потерей всех видов чувствительности. Почти у 30 % та­ких больных возникает гангрена. Ос­новным дифференциально-диагнос­тическим признаком заболевания служит отек конечности, который развивается вслед за появлением бо­лей и доходит до паховой складки, а иногда распространяется и на ниж-

нюю половину брюшной стенки, че­го никогда не наблюдается при О АН. По консистенции отек более мягкий, захватывает подкожную жировую клетчатку. При эмболии отек всегда плотный и только субфасциальный. Возникает он значительно позже, при наступлении тяжелых органи­ческих изменений в мышцах голени.

Острое расслоение аорты также может симулировать эмболию би­фуркации аорты. Одним из отличий острого расслоения аорты от эмбо­лии является то, что внезапно возни­кающая резкая боль локализуется преимущественно в области спины, поясницы и, как правило, иррадии-рует в нижние конечности. Одним из признаков заболевания являются ар­териальная гипертензия, расширение тени средостения на рентгенограмме. Ишемия конечностей при расслое­нии аорты не столь резкая, как при эмболии (сохраняются движения, отсутствует мраморная пятнистость кожных покровов). При расслаиваю­щей аневризме аорты расстройства чувствительности локализуются зна­чительно выше уровня похолодания. Особые диагностические трудности представляют случаи расслоения аорты с образованием интрамураль-ного тромба и закрытием устьев обе­их подвздошных артерий. Диагноз подтверждается ультразвуковым ан-гиосканированием, аортографией, компьютерной томографией, маг­нитно-резонансной томографией и транспищеводной эхокардиографи-ей. Иногда ишемия конечности мо­жет быть транзиторной — в случаях образования дистальной фенестра-ции в отслоенной интиме.

Кроме заболеваний сосудов, ост­рую артериальную непроходимость необходимо дифференцировать от па­тологии центральной и перифери­ческой нервной системы. В частнос­ти, поперечный миелит может при­вести к ошибочной диагностике эм­болии бифуркации аорты. Заболева­ние характеризуется развитием в течение 1—2 ч вялого паралича ниж-

них конечностей, сопровождающего­ся потерей чувствительности. Пра­вильный диагноз позволяет устано­вить анамнез и исследование пуль­сации артерий, которая всегда со­хранена.