Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Хемодектомы шеиСреди внеорганных опухолей шеи важное место занимают опухоли ней-роэктодермального генеза (невро-генные), к которым относятся хемодектомы шеи. Согласно Международной классификации опухолей мягких тканей, синонимом названия этих образований является термин "не-хромаффинная параганглиома". Хемодектомы шеи — опухоли, развивающиеся из рецепторных клеток параганглиев; составляют 18 % внеорганных опухолей шеи, а среди всех внеорганных опухолей хемодектомы встречаются в 40 % случаев. В литературе представлен опыт лечения около 1800 больных с данной патологией: в отечественной наибольшим количеством наблюдений располагают Л.А.Антанясян (102 наблюдения) и Е.Г.Матякин (135 наблюдений). Каротидное тельце (гломус), являющееся источником роста хемодек-том, впервые описано в 1748 г. Heller и гистологически изучено в 1862 г. Luchka. По данным эмбриологических исследований, мезенхимальная основа каротидного гломуса закла- дывается в адвентициальном слое бифуркации сонной артерии. Поэтому капсула каротидного гломуса и исходящих из него опухолей сливается с адвентициальной оболочкой сосудов. Каротидный гломус располагается позади или у края внутренней сонной артерии; его размеры 3— 7 мм. Тельце состоит из групп полигональных клеток с круглыми ядрами типа эпителиоидных, которые отделены друг от друга кровеносными синусоидами и окружены сплетением нервных волокон. Стенки этих сосудов представлены только одним рядом эндотелиальных клеток. В совокупности каротидное тельце представляет собой конгломерат артерио-венозных анастомозов [Roos, 1959]. Нехромаффинные параганглии (каротидное и югулярное тельца) составляют единую морфологическую и функциональную систему [Урано-ва Е.В., Трегубова Х.Л., 1962]. Иннервация каротидного гломуса осуществляется ветвью языкоглоточно-го нерва (нерв Геринга). Кроме каротидного тельца, нехромаффинные параганглии встречают- ся в ganglion nodosum блуждающего нерва, луковице яремной вены, клетчатке орбиты, в области дуги аорты, около устья нижней брыжеечной артерии (орган Цуккеркандля), у основания черепа. Кроме того, также известны крылонебный, окологлоточный и надключичный гломусы. Наряду с инкапсулированными параганглиями встречаются и некапсу-лированные. Нехромаффинные параганглии обладают хеморецепторной функцией. При дефиците кислорода рефлексы с параганглиев приводят к возбуждению дыхания, увеличению числа циркулирующих эритроцитов, повышению АД и секреции АКТГ, глюко-кортикоидов, адреналина и инсулина. Открытие хеморецепторной функции нехромаффинных параганглиев, в частности каротидного тельца, определило появление термина "хемо-дектома", предложенного в 1950 г. Mulligan. Впервые опухоль каротидного тельца описал в 1891 г. Marchand у женщины 32 лет. При удалении опухоли были перевязаны сонные артерии, больная умерла после операции. В 1889 г. впервые произведена успешная операция по удалению опухоли каротидного тельца доктором Albert без перевязки сонных артерий. В 1892 г. Paltauf сообщил о результатах оперативного лечения 4 больных с опухолями каротидного тельца с перевязкой сонных артерий с более благоприятными результатами: 3 больных выздоровели и 1 умер после операции. Авторами было установлено, что строение опухоли повторяет нормальную гистоструктуру каротидного тельца. В отечественной литературе первое сообщение о хемодектоме шеи принадлежит Л.К.Малиновскому (1898): у женщины 30 лет была удалена опухоль, охватывающая сонные артерии и блуждающий нерв. Операция сопровождалась перевязкой сонных артерий и резекцией блуждающего нерва. Хемодектома блуждающего нерва впервые описана Stout в 1935 г., а первое наблюдение в нашей стране принадлежит А.С.Лурье (1959). Патологическая анатомия. Mulligan (1950) назвал опухоли, исходящие из каротидного и югулярного телец, телец барабанной полости, но-дозного ганглия блуждающего нерва и адвентиции внутренней сонной артерии, хемодектомами (hernia — раствор, dechestai — восприятие), и это название стало общепринятым; второй термин — "каротидный параганглий" — менее распространен. По гистологическому строению Le Compte (1948) разделил каротидные хемодектомы на три типа: обычный, аденомоподобный и ангиоматозный. Barrie (1961) выделил четыре особенности гистоструктуры каротид-ных хемодектом: ▲васкулярность опухоли — она бывает настолько интенсивной, что сразу свидетельствует о ангиоматоз-ности опухоли, при этом сосудистые пространства могут быть большими или маленькими; ▲альвеолярность структуры — опухоль может быть разделена на монолитные альвеолы широкими полосками коллагена, по которому идут главные кровеносные сосуды, при этом внутри альвеол клетки часто группируются в гроздья; ▲ретикулиновая картина — волокна окружают группы клеток, но не проходят между ними; переплетаясь, волокна создают тип корзинки; ▲клеточная морфология — эпите-лиоидные клетки с хорошо видным ядром. Гистологически хемодектомы считаются доброкачественными опухолями. Однако морфологические критерии при данной патологии не отражают особенностей их клинического проявления, где признаком злокачественности процесса считается наличие рецидива и метастазов [Матя-кин Е.Г., 1995; Sauter E. et al, 1991]. Злокачественный вариант хемодектом наблюдается в 5—30 % случаев [Фалилеев Г.В., 1978; Подвязников CO., Кропотов М.А., 1991; Fachinetti P. et al., 1991]. Опухоль обладает медленно прогрессирующим ростом, при наличии злокачественности в 36 % случаев дает метастазы в регионарные лимфатические узлы (лимфогенный путь метастазирова-ния), а в 41 % — в отдаленные с преимущественным поражением позвоночника и легких (гематогенный путь метастазирования) [Подвязников CO., Кропотов М.А., 1991]. Процесс метастазирования обычно протекает бурно. Среди хемодектом шеи выделяют каротидные, хемодектомы блуждающего нерва (вагальные) и атипичные [Матякин Е.Г., 1995], т.е. не связанные с инкапсулированными параганглиями обычных локализаций. Наиболее часто хемодектомы развиваются из рецепторных клеток каро-тидного гломуса и ganglion nodosum блуждающего нерва [Фалилеев Г.В., 1978]. По данным различных авторов, каротидные хемодектомы составляют 62—90 % всех больных хе-модектомой [Матякин Е.Г., 1995; Ghilardi G. et al., 1991; Van-der-Mey A. et al., 1992]. Вагальные и атипичные хемодектомы наблюдаются значительно реже. В основном опухоль выявляется у лиц старше 40—50 лет и редко у пожилых людей, почти одинаково часто у мужчин и женщин [Torres-Patino F. et al., 1991; Rossi P. et al., 1994]. Как правило, хемодектомы бывают изолированной патологией. В 5—10 % случаев хемодектомы наблюдаются у членов одной семьи [Sobol S. et al., 1990; Ridge B. et al., 1993; Rossi P. et al., 1994]. Характерно, что у пациентов с наследственными хемодек-томами множественное поражение наблюдается в 27—87 %, а при отсутствии семейного анамнеза — примерно в 3 % случаев [Ridge В. et al., 1993; Lajtman Z. et al., 1994; Netter-ville J. et al., 1995]. Хемодектомы всегда находятся в тесной взаимосвязи с сонными арте- риями, черепными нервами, основанием черепа и глоткой. Кровоснабжение опухоли осуществляется из сонных артерий, щитошейного ствола и позвоночной артерии. Рост хемодектом имеет следующие особенности: • значительная инфильтрация близлежащих тканей, в первую очередь адвентиции сонных артерий, а при хемодектомах блуждающего нерва — периневральных элементов; • склонность к циркулярному обрастанию сонных артерий; • тенденция к распространению вдоль сосудистого пучка к основанию черепа. По мере роста хемодектомы отдавливают сонные артерии и обрастают их. Атанасян (1965) выделил 4 варианта различных взаимоотношений ка-ротидных хемодектом с сонными артериями: 1) хемодектомы рыхло соприкасаются с адвентицией артериальных стволов и не обволакивают их; 2) отмечается муфтообразное обрастание опухолью наружной сонной артерии; 3) новообразование циркулярно обрастает ствол ВСА; 4) в процесс вовлекается развилка ОСА, ВСА и НСА (рис. 9.6).
|