Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (болезнь Кавасаки)

Болезнь Кавасаки — артериит, как правило, встречающийся у детей, по­ражающий крупные, мелкие и сред­ние артерии (преимущественно коро­нарные), иногда вены, а также часто сочетающийся со слизисто-кожным лимфонодулярным синдромом.

Первый случай заболевания был выявлен в Японии в 1961 г. Однако приоритет описания болезни при­надлежит Kawasaki (1967), который представил подробную клиническую и лабораторную характеристику 50 больных с данной патологией.

Болезнь встречается главным об­разом в раннем детском возрасте с одинаковой частотой как у мальчи­ков, так и у девочек. Подавляющее число детей заболевают в возрасте до 5 лет, но болезнь наиболее часто раз­вивается в возрасте до 2 лет. Болеют

преимущественно дети желтой расы. Так, в Японии ежегодно регистриру­ется 150 новых случаев заболевания на 100 тыс. детей младше 5 лет. В США болезнь среди причин при­обретенной патологии сердца по час­тоте развития вытеснила острую рев­матическую лихорадку [Насонов Е.Л. и др., 1999].

Этиология не установлена. Нельзя исключить роль наследственной пато­логии. Обсуждается инфекционная природа болезни Кавасаки. В качест­ве возможных этиологических аген­тов рассматривали различные бакте­рии, риккетсии, вирусы. Одни авто­ры подтверждали, другие, наоборот, отвергали инфекционное начало. Бы­ло зафиксировано частое начало за­болевания после инфекции верхних дыхательных путей. Сообщалось о вы­сокой частоте обнаружения у больных IgG-антител к эритрогенному токси­ну А стрептококка. Существует мне­ние, что при болезни Кавасаки бак­териальные токсины выступают в ка­честве суперантигенов. Полагают, что развитие заболевания связано с ин­фицированием организма ребенка бактериями (стафилококк или стреп­тококк), которые синтезируют но­вый тип токсина, вызывающего син­дром токсического шока.

В основе болезни Кавасаки лежит системный васкулит с преимущест­венным поражением артерий средне­го калибра (коронарных, почечных), часто приводящий к развитию их аневризм. Как правило, явления ар­териита сочетаются с воспалитель­ными изменениями во внутренних органах.

Принято выделять 4 стадии в тече­нии васкулита. В первые 2 нед забо­левания воспалительные изменения затрагивают микрососуды (артерио-лы, капилляры, венулы). Затем пато­логический процесс распространяет­ся на интиму, медию, адвентицию и периартериальную клетчатку арте­рий мелкого и среднего калибра. На­блюдают инфильтрацию стенок по­раженных артерий нейтрофилами

и лейкоцитами. Вторая стадия (3-я и 4-я недели), с одной стороны, харак­теризуется уменьшением интенсив­ности воспаления в микрососудах, мелких артериях и венах, с другой — развитием очагового панваскулита артерий среднего калибра, в первую очередь коронарных, с формирова­нием их аневризм, стенозов и тром­бозов. В крупных артериях выявляют мононуклеарную инфильтрацию сте­нок сосуда и начало образования гра­нулем. Панваскулит бывает редко. Третья стадия (5—7-я неделя) мор­фологически характеризуется обра­зованием гранулем в артериях средне­го калибра. Через 7—8 нед (4-я стадия) от начала заболевания воспаление в артериях среднего калибра приводит к их аневризматическому расшире­нию или стенозу. На аутопсии анев­ризмы коронарных артерий регист­рируют практически у 90 % больных. Приблизительно в 30 % случаев пос­ледние локализуются в подвздошных и других артериях [Насонов Е.Л., 1999].

Клиническая картина болезни Ка­васаки складывается из следующих синдромов: лихорадки, поражения кожных покровов и слизистых обо­лочек, патологии сердечной сумки и коронарных артерий, а также сис­темных проявлений воспалительного процесса. При этом все основные клинические проявления подразде­ляют на основные и сопутствующие.

Е.Л.Насонов и А.А.Баранов (1999) выделяют 6 основных симптомов бо­лезни:

• лихорадку, резистентную в тече­ние 5 дней и более к антибиотикам;

• двусторонний конъюнктивит;

• типичные изменения губ и полос­ти рта (гиперемия, отечность, сухость губ, малиновый язык, диффузное покраснение полости рта и глотки);

• острое негнойное увеличение лимфатических узлов шеи;

• полиморфная сыпь, преимущес­твенно на туловище;

• изменения кистей и стоп: эрите­ма ладоней и подошв, в острой ста-

дии отечность кистей и стоп, шелу­шение кожи пальцев кистей и стоп в период реконвалесценции.

По мнению авторов, диагноз бо­лезни Кавасаки правомочен при на­личии у больных 5 из 6 симптомов заболевания. Если у пациентов 4 симптома, диагноз болезни Кавасаки может быть поставлен только при обнаружении аневризм венечных ар­терий сердца.

Заболевание начинается обычно остро, с высокой температуры, кото­рая имеет перемежающийся характер. Длительность гипертермии составля­ет не менее 1—2 нед, нередко превы­шает 1 мес. Полагают, что длительная лихорадка является в прогностичес­ком плане неблагоприятным факто­ром, определяющим развитие анев­ризм коронарных артерий и леталь­ность.

Поражение кожи и слизистых обо­лочек развивается уже в 1-е сутки от начала заболевания. Практически у всех больных выявляют двусторон­ний конъюнктивит. Воспалительные изменения глаз сохраняются, как правило, 1—2 нед. Почти у всех боль­ных поражены губы и полость рта в виде покраснения, отечности, сухос­ти, потрескивания и кровоточивости губ, увеличения миндалин.

Одним из наиболее ранних, но ти­пичных проявлений болезни Каваса­ки является полиморфная сыпь на коже. Как правило, последняя про­является в первые дни от начала за­болевания, и фиксируют ее более чем у 50 % больных. Высыпания ло­кализуются на туловище в прокси­мальных отделах верхних и нижних конечностей, в области промежнос­ти. Через несколько дней от начала болезни появляются покраснение и отечность кожи ладоней и подошв, которые сопровождаются резкой бо­лезненностью и ограничением под­вижности пальцев кистей и стоп. Че­рез 2—3 нед в местах поражения на­блюдается шелушение эпидермиса.

Более чем у 50 % больных увеличи­ваются шейные лимфатические узлы.

Лимфоаденопатия наступает обычно одновременно с лихорадкой. В неко­торых случаях она предшествует ги­пертермии.

Патологические изменения со сто­роны сердечно-сосудистой системы также выявляют более чем у 50 % па­циентов. В острой стадии заболева­ния часто возникают явления мио­кардита с поражением проводящей системы сердца и кардиомегалией. Может развиться острая сердечно­сосудистая недостаточность, реже — перикардит. Как правило, возможно поражение аортального и митраль­ного клапанов сердца. Приблизи­тельно у ¹/4 больных возникают при­ступы стенокардии, может сформи­роваться острый инфаркт миокарда. При коронарографии выявляют анев­ризмы коронарных артерий, локали­зующиеся в области устий и прокси­мальных отделов артерий.

Суставы поражаются приблизи­тельно у Уз больных болезнью Кава­саки. Заинтересованность суставов проявляется артралгиями или поли­артритом преимущественно мелких суставов кистей и стоп. Возможно по­ражение коленных и голеностопных суставов. Обычно длительность сус­тавного синдрома не превышает 3 нед.

У целого ряда больных появляют­ся рвота, диарея, боль в животе.

Характерна довольно необычная возбудимость больных детей. У неко­торых пациентов образуются неболь­шие асептические пустулы на локтях, над коленными суставами и в облас­ти ягодиц. Возникает поперечная ис-черченность ногтей. Возможно пора­жение и других артериальных бас­сейнов: подключичного, подвздош­ного, бедренного, как правило, с образованием в местах воспаления аневризм.

В острой стадии заболевания в ана­лизах крови отмечаются нормохром-ная анемия, тромбоцитоз, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ и содержа­ния С-реактивного белка. Повыша-

ется уровень трансаминаз. В анали­зах мочи протеинурия и лейкоцит-урия. На ЭКГ удлинение интервала P—Q, снижение вольтажа зубца R и депрессия сегмента ST. Возникают аритмии. При ЭхоКГ и коронарогра-фии можно выявить аневризмы ко­ронарных артерий.

Прогноз при болезни Кавасаки, как правило, благоприятный. Леталь­ность обычно не превышает 3 %. Ус­тановлена определенная закономер­ность между стадийностью заболева­ния и степенью изменений в коро­нарных артериях и миокарде с непосредственными причинами смер­ти. В первой стадии заболевания ле­тальные исходы обусловлены обыч­но миокардитом или нарушениями ритма, во второй — разрывом анев­ризм или тромбозом коронарных ар­терий на фоне острой сердечно-сосу­дистой недостаточности. В период ре-конвалесценции непосредственную причину смерти пациентов связыва­ют с развитием острого инфаркта миокарда. В прогностическом плане неблагоприятными факторами явля­ются следующие: начало заболева­ния в возрасте старше 5 лет, длитель­ная лихорадка (более 2 нед), анемия, резкое и стойкое увеличение СОЭ и содержания С-реактивного белка.