Ампутации конечностей при ишемии

Облитерирующие заболевания сосу­дов нижних конечностей представ­ляют собой одну из сложных про­блем сосудистой хирургии. Несмотря на большие достижения современной ангиологии и ангиохирургии, высо­кая ампутация нижней конечности по поводу критической ишемии в 28—47 % случаев является единс­твенной операцией, которая избав­ляет пациента от тяжелых мучений [1, 2, 3].

Результаты исследований Объеди­ненной сосудистой исследователь­ской группы в Великобритании, ба­зирующиеся на опыте лечения 409 больных с критической ишемией ко­нечностей, показывают, что прибли­зительно в 20 % случаев выполняют первичные высокие ампутации. Че­рез год после первого обращения еще 25 % пациентам была выполнена большая ампутация нижней конеч­ности [4].

Сосудистые реконструктивные операции не всегда приводят к ревас-куляризации конечности. В 6—15 % случаев не удается купировать явле­ния критической ишемии, и хирурги вынуждены выполнять ампутацию конечности по вторичным показа­ниям.

Исследования, проведенные C.S.Lee и соавт. в Филадельфии (1992), вы­явили частоту различных уровней ампутации нижних конечностей, вы­полненных у больных с сосудистыми заболеваниями: бедро — 39,1 %, го­лень — 23,6 %, стопа — 6,4 %, транс-метатарзальная ампутация стопы — 30,9 % [5].

Тяжелые осложнения в виде не­крозов мягких тканей и нагноения послеоперационной раны после ам­путации ниже колена являются при­чиной реампутации на уровне бедра почти у 50 % больных [6].

Ампутация на уровне бедра приво­дит больного к глубокой инвалид­ности. Только 30,3 % больных после подобной операции успешно пользу­ются протезом. После ампутации на уровне голени это число достигает 69,4 % [7].

M.Luther (1998), проведя пятилет­нее исследование в трех госпиталях Финляндии, пришел к выводу, что всего лишь 10 % пациентов могли са­мостоятельно ходить, а 25 % — жить за пределами лечебного учреждения после высокой ампутации нижней конечности [8].

Ампутация нижней конечности у больных облитерирующими пораже­ниями сосудов сопровождается вы­сокой летальностью. По данным раз­ных авторов, уровень смертности при трансметатарзальной ампутации стопы достигает 5,6 %, при ампута­циях голени — 5—10 %, а при ампу­тациях бедра — 15—20 % [9].

Летальность у больных с крити­ческой ишемией в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 25 %, в течение 2 лет — 25—56 %, а через 5 лет - 50—84 % [9].

Построение диагностической кон­цепции. Для построения диагности­ческой и лечебной концепции при язвенно-некротическом поражении и ишемической гангрене конечности необходимо дать ответы на три глав­ных вопроса:

• I — возможно ли проведение ре­конструктивных сосудистых опера­ций или консервативной коррекции кровотока в пораженной конечности;

• II — возможно ли проведение ор-ганосохраняющих операций на стопе, в том числе и малых ампутаций;

• III — в зависимости от характера ответа на первые два вопроса опре­делить стратегию и тактику ампута­ции конечности.

Ответ на первый вопрос зависит от трех факторов:

▲ тяжесть общего состояния боль­
ного;

▲ тяжесть сопутствующих заболе­ваний;

▲ степень поражения артериально­
го русла конечности.

Для определения тяжести общего состояния, характера и степени ин­токсикации, тяжести сопутствующих заболеваний используют общепри­нятые клинические, лабораторные и инструментальные методы исследо­ваний.

Характер и степень поражения ар­териального русла конечности опре­деляют на основе комплекса объек­тивных критериев, подробно описан­ных в предыдущих главах: ультразву­ковая допплерография сосудов ко­нечностей; ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов; ангиография.

Ответ на второй вопрос зависит от трех факторов:

▲ распространенность язвенно-
некротического поражения тканей
стопы;

▲ характер и объем гнойных ос­ложнений;

▲ жизнеспособность и обрати­
мость ишемических изменений тка­
ней стопы, окружающих гнойно-не­
кротический очаг.

Определить степень жизнеспособ­ности, характер и объем поражения тканей у больных с критической ише­мией нижних конечностей на основе только одного какого-либо исследо­вания практически невозможно. Сов­ременный арсенал объективных ме­тодов исследования включает:

• клинические исследования;

• измерение температуры кожи;

• рентгенографию;

• определение чрескожного парци­ального давления кислорода (ТсР0₂);

• радионуклидные методы оценки кровотока;

• компьютерную томографию с внутривенным контрастированием;

• бактериологические исследова­ния;

• газожидкостную хроматографию и масс-спектрометрию;

• морфологические исследования.

Из инструментальных и лабора­торных методов наиболее доступны в практическом здравоохранении бак­териологические и морфологичес­кие исследования, ТсР0₂, рентге­нография.

В зависимости от диагностической концепции, разработанной на основе совокупности полученных результа­тов приведенных выше исследова­ний, строят стратегию и тактику комплексного хирургического лече­ния больных с ишемическими язвен­но-некротическими поражениями и гангренами конечностей. Основные варианты стратегии и тактики при ампутациях конечностей вследствие окклюзирующих поражений сосудов будут представлены ниже.

Определение и классификация ам­путаций. Ампутация конечности — травматическое или хирургическое отсечение периферической части ко­нечности на протяжении какой-либо кости (или костей).

Экзартикуляция (вычленение) — травматическое или хирургическое от­сечение периферической части конеч­ности на уровне какого-либо сустава.

Резекция стопы — хирургическое иссечение сегмента стопы с одним

или несколькими пальцами в про­дольном направлении.

Классификация ампутаций конеч­ностей:

• по показаниям — первичные, вторичные и повторные;

• по срокам проведения — экс­тренные, срочные и плановые;

• по хирургической тактике — од-ноэтапные и двухэтапные;

• по объему — малые и большие ампутации;

• по способу рассечения тканей — гильотинные, круговые и лоскутные ампутации и экзартикуляцию како­го-либо сегмента конечности;

• по способу формирования куль­ти — фасциопластические, тендо-пластические, миопластические и костнопластические.

Показаниями к первичной ампута­ции конечности при острых и хрони­ческих окклюзирующих сосудистых заболеваниях являются сухая и влаж­ная гангрена периферического сег­мента (или сегментов) конечности. Первичные операции могут быть экс­тренными, срочными и плановыми. В плановых ситуациях ампутации но­сят одноэтапный характер — опера­ция заканчивается формированием культи конечности. В зависимости от характера поражения конечности и тяжести состояния больного ампу­тации, выполняемые по экстренным и срочным показаниям, могут быть одноэтапными или двухэтапными. В последнем случае во время первой операции рану культи не ушивают. После купирования воспалительного процесса и стабилизации общего со­стояния больного выполняют этап хирургического лечения — формиро­вание культи конечности.

К вторичным ампутациям относят­ся ампутации, выполняемые по вто­ричным показаниям. К ним относятся длительная безуспешная консерва­тивная терапия при невозможности проведения сосудистых реконструк­тивных операций; неудачная хирур­гическая реконструкция магистраль-

ных сосудов у больных с выражен­ным болевым синдромом.

Повторная ампутация, или реампу­тация, — это ампутация конечности на более высоком уровне после ранее выполненной аналогичной операции.

Реампутации делят на запланиро­ванные и вынужденные. К первым относят операции, запланированные уже во время первого вмешательства, так называемой открытой ампутации, когда отсутствуют условия первичного формирования культи (крайне тяже­лое состояние больного, отек и явле­ния воспаления явно жизнеспособ­ных тканей на уровне ампутации).

Показаниями к вынужденным ре-ампутациям являются гнойно-некро­тические осложнения в послеопера­ционном периоде и сильный болевой синдром с трофическими расстройст­вами культи.

Реампутации бывают ранними и поздними в зависимости от срока раз­вития осложнений. Ранние реампу­тации выполняют в связи с развити­ем в раннем послеоперационном пе­риоде тотального нагноения раны и обширных некрозов тканей культи, поздние — в связи с образованием длительно не заживающих ран, руб-цово-язвенной деформацией культи, остеомиелита культи кости и про-грессирования ишемических рас­стройств в нижней конечности.

К "малым" ампутациям относятся ампутации стопы и кисти на разных уровнях. У больных с критической ишемией выполнение малых ампута­ций возможно только при компенси­рованном дистальном кровотоке.

Ампутации на любом уровне голе­ни и бедра, предплечья и плеча на­зываются "большими" ампутациями.

Абсолютным противопоказанием к выполнению ампутации конечнос­ти является агональное состояние больного.

Способы ампутации. Гильотинный способ заключается в одномомент­ном поперечном рассечении всех тканей конечности в одной плоскос­ти. В настоящее время применение

этого способа ограничено из-за часто­го развития концевого остеомиелита культи кости и формирования кони­ческой культи, требующих повтор­ных операций. В сосудистой хирур­гии гильотинная ампутация конеч­ности как самостоятельная операция не используется. К ней прибегают лишь в случаях крайне тяжелого со­стояния больного вследствие влаж­ной гангрены конечности. В данной ситуации операция является первым этапом комплексного хирургическо­го лечения осложнений критической ишемии. Рана культи при этом не за­крывается. Последующая интенсив­ная терапия позволяет стабилизиро­вать состояние больного и выполнить второй этап хирургического лече­ния — реампутацию с формировани­ем полноценной культи конечности. Гильотинный способ ампутации при­меняется только по экстренным и срочным показаниям.

Круговой способ ампутации конеч­ности заключается в круговом рассе­чении различных слоев мягких тка­ней на все более проксимальных уровнях и перепиливании кости вы­ше уровня пересечения первых. При­менение данного способа ампутации у пациентов с окклюзирующими за­болеваниями сосудов нецелесообраз­но из-за формирования обширной раны и ее длительного заживления, образования грубого рубца, возмож­ности развития концевого остеомие­лита, формирования порочных куль­тей, требующих последующих реконс­труктивных операций.

Из всех способов ампутаций на­иболее приемлемым у больных с об-литерирующими поражениями сосу­дов нижних конечностей является лоскутный способ. Он заключается в формировании на уровне ампутации полнослойных лоскутов из тканей с удовлетворительным кровоснабже­нием. В зависимости от применяе­мого лоскута способы ампутаций де­лятся на:

— фасциопластический (фасциаль-ный и кожно-фасциальный лоскуты),

— миопластический (мышечный и
кожно-мышечный лоскуты),

— тендопластический (сухожиль­
ный и кожно-сухожильный лоскуты),

— костнопластический (костный и
кожно-костный лоскуты).

Лоскутные способы ампутации подразделяются также на однолос-кутные и двухлоскутные.

Экзартикуляция конечности у па­циентов с сосудистыми поражения­ми выполняется, когда общее состо­яние больного и тяжесть сопутству­ющих заболеваний не позволяют выполнить ампутацию на уровне по­раженного сегмента конечности.

У больных с ишемической гангре­ной экзартикуляцию выполняют в экстренных, срочных и плановых си­туациях только как первый этап хи­рургического лечения. При этом ра­ну культи конечности не ушивают. Эта операция имеет ряд преимуществ: производится быстро, с минимальной кровопотерей и не приводит к образо­ванию обширных раневых поверх­ностей. Исключение составляет вы­членение нижней конечности в тазо­бедренном суставе.

Как самостоятельная операция высокая экзартикуляция конечности у больных с окклюзирующими забо­леваниями сосудов не применяется.

В зависимости от тяжести состоя­ния больного, характера и объема поражения ампутация конечности может быть выполнена в один или несколько этапов. Влажная гангрена с большим объемом поражения и распространенным воспалительным процессом в проксимальном направ­лении делает невозможной ампута­цию с окончательным формировани­ем культи конечности в ходе одной операции. В этой ситуации на пер­вом этапе производят так называе­мую открытую ампутацию или эк­зартикуляцию гильотинным или ги-льотинно-лоскутным способом без ушивания раны. Гильотинно-лос­кутный способ применяется на голе­ни: передняя часть голени (берцо­вые кости, передняя и наружная

группы мышц) пересекаются гильо­тинным способом на 1—2 см дис-тальнее предполагаемого окончатель­ного уровня ампутации; из задней части голени (икроножная мышца) формируется кожно-мышечный лос­кут. На втором этапе хирургического лечения после купирования воспа­лительного процесса производят хи­рургическую обработку раны, при необходимости концевую резекцию культи кости и окончательное фор­мирование культи ампутированной конечности.

Техника выполнения основных мо­ментов ампутации. Операция "ампу­тация конечности" у больных с окклю­зирующими поражениями сосудов должна базироваться на принципах реконструктивной и пластической хирургии и на любом уровне должна выполняться по лоскутному способу. Хирургическое вмешательство состоит из четырех основных этапов: 1) рас­сечение мягких тканей, 2) обработка магистральных сосудов и нервных стволов, 3) пересечение и обработка надкостницы и кости, 4) формирова­ние и ушивание культи.

После определения уровня ампу­тации рассечение кожи производят на предполагаемой границе хороше­го и недостаточного кровоснабжения мягких тканей. В начале операции допускается формирование лоскутов больших размеров, чем это необходи­мо, с целью профилактики их чрез­мерного натяжения. В последующем во время формирования культи из­быток мягких тканей иссекают.

Пересечение мышц выполняют скальпелем в несколько этапов. По ходу рассечения мышцы производят тщательный гемостаз электрокоагу­ляцией. При этом мышце не нано­сятся дополнительные повреждения кровоостанавливающими зажимами, что особенно важно в условиях кол­латерального кровообращения.

Сухожилия мышц вытягивают в дистальном направлении и пересе­кают скальпелем выше уровня ампу­тации.

Сосудистый пучок выделяют на уровне предполагаемого пересече­ния кости. Артерии и вены пересека­ют, прошивают и перевязывают раз­дельно. Следует стремиться сохра­нять все мелкие сосудистые ветви, отходящие от магистралей сразу вы­ше уровня пересечения кости.

Основные нервные стволы тща­тельно выделяют из окружающих тка­ней без какого-либо натяжения. Не допускается вытягивание нерва в дистальном направлении, так как эта манипуляция приводит к микрораз­рывам нервных волокон на протяже­нии и в последующем к развитию не­вритов и неврином со стойкими бо­лями. Под эпиневрий и в толщу нерва вводят 2 % раствор новокаина на уровне предполагаемого пересечения. Питающие сосуды, располагающие­ся в периневральном пространстве, коагулируют. Нервы пересекают ос­трым скальпелем выше уровня пере-пиливания кости на 4—5 см. После пересечения нерва дополнительно коагулируют кровеносные сосуды, проходящие в его толще. Другие способы обработки нервов (перевяз­ка кетгутовой лигатурой, обработ­кой хлорэтилом и др.) менее пред­почтительны из-за большей травма­тичности и высокой частоты разви­тия осложнений.

Существует несколько способов об­работки надкостницы и соответствен­но кости во время ампутации: поднад-костничный (субпериостальный), безнадкостничный (апериостальный) и чрезнадкостничный (трансперио-стальный) способы [10].

Поднадкостничный способ предус­матривает закрытие костного опила и костномозгового канала надкост­ницей, предварительно отслоенной с дистальных участков кости. При этом возможно формирование избы­точной костной ткани, затрудняю­щей протезирование.

Безнадкостничный способ заклю­чается в удалении надкостницы с дистального конца культи кости на протяжении 0,5—1,0 см. Он предло-

жен с целью профилактики избы­точных костных разрастаний. Отри­цательным моментом этого способа является возможность нарушения кровоснабжения конца кости и фор­мирование в этом месте циркуляр­ных секвестров.

Наименее травматичен и наиболее оптимален чрезнадкостничный (тра-нспериостальный) способ, не нару­шающий кровоснабжение дисталь-ной части культи кости. Кость пере­пиливают на уровне пересечения надкостницы. Перепиливание кос­тей фаланг пальцев и стопы произво­дят осциллирующей пилой. Она поз­воляет выполнять остеотомию в лю­бом необходимом направлении без дополнительных повреждений куль­ти кости. При помощи осциллирую­щей пилы тщательно сглаживают и закругляют выступающие острые участки костных культей. Примене­ние различного рода кусачек, листо­вой пилы менее предпочтительно из-за большей травматизации тканей.

Во время экзартикуляции пальцев стопы и резекции головки плюсне­вой кости (это касается в основном первого пальца) выделяют и отсека­ют от окружающих тканей все сеса-мовидные кости и хаотичные разрас­тания костной ткани вокруг плюсне-фалангового сустава.

Пересечение длинных костей ко­нечностей производят пилой Джиг-ли. Передний гребень болынеберцо-вой кости косо резецируют в прокси­мальном направлении на 1,5—2,5 см в зависимости от уровня пересечения кости. Место резекции гребня до­полнительно обрабатывают долотом до полного округления. Опил длин­ной кости по периметру слегка ок­ругляют и зачищают рашпилем. Вы­давливать или вычерпывать костный мозг категорически противопоказа­но, так как при этом нарушается эн-достальное кровоснабжение кости.

Перед ушиванием раны ее дрени­руют одной или несколькими (по необходимости) перфорированными сквозными дренажными трубками

Рис. 7.71. Дренирование раны культи ко­нечности.

Рис. 7.72. Наложение П-образных швов.

(рис. 7.71). Применение слепых дре­нажей нецелесообразно. В послеопе­рационном периоде проводят актив­ное аспирационное дренирование. В случаях, когда имеется угроза раз­вития воспалительных осложнений, прибегают к проточно-аспирацион-ному дренированию.

Формирование культи ампутиро­ванного сегмента лучше производить синтетическими рассасывающими­ся нитями. Количество швов должно быть минимальным и в то же время достаточным для ликвидации внут­ренних полостей. Ушивание краев раны производят без малейшего натя­жения тканей П-образными (U-образ-ными) швами, которые накладывают в непосредственной близости от края раны. Расстояние между вколом и выколом должно равняться 1—2 мм (рис. 7.72).

Стратегия и тактика хирургическо­го лечения ишемической гангрены. Тактика хирургического лечения па­циента с ишемической гангреной ко­нечности определяется следующими факторами:

• тяжестью общего состояния больного;

• тяжестью сопутствующих забо­леваний;

• характером и уровнем пораже­ния сосудов;

• распространенностью ишеми-ческого поражения конечности;

• наличием и распространеннос­
тью сопутствующего гнойного пора­
жения конечности.

В зависимости от преобладания какого-либо из перечисленных фак­торов возможны различные стратегия и тактика хирургического лечения.

Вариант I:

▲общее состояние больного удов­летворительное или средней тяжести;

▲ нет возможностей для выполне­ния реконструктивной сосудистой операции, а значения Тср0₂ на уров­не предполагаемой ампутации равны или выше 30 мм рт.ст.;

▲ местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены.

Стратегия и тактика комплексно­го лечения:

• одновременно с консерватив­ным лечением выполняют ампута­цию (экзартикуляцию) пораженного сегмента конечности с окончатель­ным формированием культи;

• консервативную коррекцию кро­вотока проводят в течение 1—3 нед с целью успешного заживления раны.

Вариант II:

▲общее состояние больного и со­судистый статус те же, что и при пер­вом варианте, но значения Тср0₂ на уровне предполагаемой ампутации ниже 30 мм рт.ст.;

▲местно ишемическое поражение в виде сухой гангрены или с началь­ными признаками влажной гангрены.