Окклюзионные поражения артерий стопы

Изолированное поражение артерий нижних конечностей встречается зна­чительно реже, чем поражение по­верхностной бедренной артерии и артерий голени. При изолирован­ной окклюзии артерий стопы не воз­никает угрозы потери конечности, при неэффективности лечения у па­циента встает вопрос об ампутации пальца или пальцев стопы, в худшем случае речь может идти о трансмета-тарзальной резекции стопы.

Этиология. Причинами изолиро­ванной окклюзии артерий стопы ча­ще всего бывают диабетическая мик-роангиопатия с поражением артерий стопы и облитерирующий тромбан-гиит, который характеризуется пора­жением дистальных отделов артери­ального русла. Значительно реже

причиной изолированной окклюзии артерий стопы является облитери­рующий атеросклероз, а также эмбо­лическая окклюзия артерии стопы.

Клиническая картина. Изолиро­ванная окклюзия артерий стопы дли­тельное время может не проявляться, отмечаются лишь ощущение диском­форта в своде стопы при длительной ходьбе и ощущение парестезии в ее акральных отделах. Пациенты с изо­лированной окклюзией артерий сто­пы обращаются к хирургу в случае появления постоянной боли в стопе или трофических нарушений на паль­цах стопы.

При осмотре больного проводят пальпацию магистральных артерий в стандартных точках, при которой выявляется сохранная пульсация да-

же позади медиальной лодыжки на дистальной порции задней больше -берцовой артерии.

Критическая ишемия стопы, свя­занная с изолированной окклюзией артерий стопы, также проявляется болью в покое либо язвенно-некро­тическими изменениями в акраль-ных отделах стопы (рис. 7.21).

Диагностика. Диагностические мероприятия выполняют в последо­вательности, принятой при обследо­вании больных с сосудистой патоло­гией. Из физикальных методов об­следования важное значение приоб­ретает аускультация аортоподвздош-ного сегмента, в котором атероскле-ротические изменения могут стать источником эмболии в артерии сто­пы. Из этих же соображений очень важно провести обследование сердца с учетом возможной эмболии в арте­рии стопы.

Из инструментальных методов ис­следования регионарной гемодина­мики предпочтение отдают ультра­звуковым методам. Дуплексное ска­нирование с его возможностями увидеть в системе В-сканирования артерии стопы и определить место окклюзии заменяет ангиографию. С учетом наличия проходимых арте­рий голени лодыжечно-плечевой ин­декс (ЛПИ) показывает значения нормы, поэтому у больных данной группы необходимо измерять арте­риальное давление на 1 пальце сто­пы. При пальцевом артериальном давлении ниже 30 мм рт.ст. выявля­ется клиническая картина критичес­кой ишемии дистального отдела сто­пы, проявляющаяся болями покоя в пальцах и акральными некрозами.

Оценить степень нарушения мик­роциркуляции при изолированной окклюзии артерий стопы удается с помощью транскутанного напряже­ния кислорода (ТсР0₂) на стопе с на­ложением датчика в первом меж­пальцевом промежутке. Напряжение кислорода на стопе ниже 30 мм рт.ст. также соответствует клинической картине критической ишемии.

Рис. 7.21. Сухая гангрена пальцев на фо­не эмболии артерии стопы.

Таким образом, комплексное уль­тразвуковое обследование и Т_сР0₂ дают представление о тяжести ише­мии стопы и определяют тактику ле­чения пациентов. Ангиографию про­водят в случаях, когда комплексное ультразвуковое исследование не дает четкой информации о распростра­ненности поражения и у пациента имеется критическая ишемия стопы. В таких случаях следует выполнять дистальную ангиографию с проведе­нием катетера до уровня подколен­ной артерии.

Лечение пациентов с изолирован­ной окклюзией артерий стопы носит, как правило, консервативный харак­тер. Лечение должно быть комплекс­ным. У пациентов с сахарным диабе­том необходимо начинать лечение с коррекции сахара крови и метаболи­ческих нарушений, связанных с ос­новным заболеванием. При облите-рирующем тромбангиите необходи­мо оценить активность основного заболевания при помощи показате­лей гуморального иммунитета (цир­кулирующие иммунные комплексы, IgG и IgM). При доказанной актив­ности проводят противовоспали­тельную пульс-терапию (депо-пред-низолоны и цитостатики). У больных

14*