С внутримешковым протезированием

После полной срединной лапарото-мии рассекают задний листок брю­шины и связку Трейтца. Тонкую и двенадцатиперстную кишку отводят вправо и вверх. Первоначально выде­ляют аорту проксимальнее аневриз­мы, при этом освобождают только пе­реднюю и боковые ее стенки. Анало­гично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные арте­рии. Если выделению аорты и нало­жению проксимального зажима ме­шает обычно распластанная на анев-ризматическом мешке левая почечная вена, она должна быть выделена на протяжении и отведена, в крайнем случае временно пересечена. После внутривенного введения 5000 ЕД ге­парина аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем

артериального давления пережима­ется.

На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим "бульдог". После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продольно по передней стенке широко вскры­вают, удаляют тромботическую чашу и изнутри прошивают устья функци­онирующих поясничных артерий. У проксимального конца разреза бо­ковые стенки аорты поперечно рассе­кают, создавая конфигурацию в фор­ме буквы "Т" (рис. 6.2; 6.3). Заднюю стенку аорты не пересекают. В зави­симости от протяженности аневриз­мы аналогично рассекают терми­нальный отдел аорты или общие подвздошные артерии. Сохранение непересеченных задних стенок аорты и подвздошных артерий позволяет избежать случайного ранения под­вздошных вен и укрепить заднюю полуокружность анастомоза. Линей-

Рис. 6.2. Разрез передней стенки анев-ризматического мешка.

Рис. 6.3. Форма разреза при вовлечении в аневризму общих подвздошных артерий.

Рис. 6.4. Наложение проксимального анастомоза.

Рис. 6.5. Наложение дистального анасто­моза.

ный или (при поражении подвздош­ных артерий) бифуркационный про­тез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом монофиламентной нитью 3/0 (рис. 6.4; 6.5). Зажим на аорте частично раскрывают. Протез заполняют кровью для проверки гер­метичности анастомоза. Вновь пере­жимают аорту или протез тотчас ниже анастомоза и после отсечения избыт­ка протеза накладывают анастомоз с дистальной частью аорты илипод­вздошными (бифуркационный про­тез) артериями. При поражении под­вздошных артерий бранши протеза выводят на бедра и анастомозируют с предварительно выделенными бед­ренными артериями по типу "конец в бок" обвивным швом нитью 4—5/0. Снимают зажимы с подвздошных или бедренных артерий, поочередно заполняя бранши протеза кровью, и контролируют герметичность анас-

томозов. При бифуркационном про­тезировании целесообразно поэтап­но восстанавливать кровоток в каж­дую ногу (рис. 6.6; 6.7). Центральный зажим для предупреждения резкого снижения артериального давления вначале приоткрывают и постепенно снимают под контролем показателей центральной гемодинамики.

При сохраненной проходимости, но плохом ретроградном кровотоке в нижней брыжеечной артерии (не­достаточный переток по дуге Риола-на) ее имплантируют в протез на площадке из стенки аорты, при не­обходимости в сочетании с эндар-терэктомией. После пуска кровотока по нижней брыжеечной артерии стенки аневризматического мешка частично иссекают и сшивают над протезом для изоляции его от ки­шечника (рис. 6.8). Забрюшинное пространство дренируют через кон­трапертуру.

Рис. 6.6. Резекция аневризмы брюш ной аорты с линейным протезировани ем.

Рис. 6.7. Резекция аневризмы брюшной аорты с бифуркационным протезирова­нием.

Данная методика является обще­принятой, она значительно уменьша­ет продолжительность и травматич-ность операции, снижает риск пов­реждения смежных органов и сосудов.

При I и IV типах аневризмы, когда в патологический процесс вовлечены

Рис. 6.8. Сшивание аневризматического мешка над аортальным протезом.

висцеральные и почечные артерии, техника операции иная. Используется торакофренолюмботомный доступ слева, обычно по восьмому межребе-рью. После рассечения диафрагмы в области аортального кольца выделя­ют нижнегрудной, интер- и инфра-ренальный сегменты аорты в интак-тной зоне, почечные и висцеральные артерии. Одновременно перевязыва­ют левые поясничные артерии по хо­ду аневризмы. После пережатия аор­ты выше и ниже аневризмы, висце­ральных ее ветвей, аневризматичес-кий мешок продольно вскрывают по всей длине, удаляют аневризматичес-кую чашу. У верхней и нижней гра­ниц мешка стенки аорты частично пе­ресекают в поперечном направлении, оставляя заднеправую поверхность аорты. Внутримешковым способом производят протезирование аорты линейным протезом. При близком анатомическом расположении устьев чревного ствола, верхней брыжееч­ной и правой почечной артерии их имплантируют в соответствующих размеров сформированное окно в протезе на единой площадке. Левую почечную артерию имплантируют отдельно. Иногда висцеральные вет­ви могут быть включены в прокси­мальный анастомоз.

Если ветви аорты находятся на зна­чительном расстоянии друг от друга,

то их вшивают в протез раздельно на площадках или поочередно анасто-мозируют по типу конец в конец с предварительно вшитыми в основ­ной протез браншами, постепенно перемещая аортальный зажим книзу. Операцию заканчивают дренирова­нием забрюшинного пространства и левой плевральной полости.

Одним из новых методов лечения аневризм брюшной аорты является дистанционное эндоваскулярное про­тезирование пораженного сегмента аорты трансплантатом, вводимым че­рез разрез бедренной или чаще под­вздошной артерии и фиксируемым в области шейки и дистально от анев-ризматического мешка с помощью каркасных конструкций-стентов. Су­ществуют различные модификации данного метода. В целом подобные вмешательства обычно позволяют свести до минимума риск у тяжелых больных и получить хорошие резуль­таты.

Основными задачами ближайшего послеоперационного периода после резекции аневризмы брюшной аорты является поддержание стабильной ге­модинамики, адекватного внешнего дыхания и хорошей функции почек. Среди послеоперационных осложне­ний особо следует выделить кровоте­чение. При его возникновении абсо­лютно необходима экстренная пов­торная операция.

Послеоперационная летальность зависит в первую очередь от наличия сопутствующих заболеваний и вели­чины кровопотери. В большинстве современных клиник она не превы­шает 3—5 %.