Трансмиокардиалышя реваскуляризация миокарда

Трансмиокардиальная лазерная ре­васкуляризация (ТМЛР) подразуме­вает создание многочисленных ис­кусственных трансмиокардиальных каналов от эпикарда до эндокарда левого желудочка с помощью высо­комощного СС>2-лазера.

Данный метод предложен M.Mir-hoseini и соавт. в 1982 г. В связи с созданием высокомощного СОг-ла-зера, который позволяет пробить всю толщу миокарда в течение од­ного сокращения сердца, не нару­шая его электрической активности, стало возможным проведение ТМЛР на работающем сердце.

В настоящее время данный метод используют преимущественно у бо­льных с финальной стадией ИБС, когда лекарственная терапия неэф­фективна и нет возможности осу­ществить прямую реваскуляриза-цию миокарда. Другими словами, ТМЛР используют как «шаг отчая­ния» при неудовлетворительном прогнозе заболевания и неэффек­тивности других методов лечения ИБС.

Vincent и соавт. в 1997 г. (из кар­диоцентра г. Бандезеса, Швейца­рия) располагают самым большим опытом клинического применения ТМЛР (268 больных). Авторы отме­чают довольно низкую операцион­ную летальность (из 268 опериро­ванных больных умер один после ТМЛР, выполненной в сочетании с АКШ), высокий уровень выживае­мости в стационаре (90,3 %) и низ-

кую отдаленную летальность (до 9,4 %). У всех пациентов отмечено улучшение качества жизни после ТМЛР.

На основании результатов ряда морфологических исследований до­казана принципиальная значимость формирования открытых трансмио­кардиальных каналов, выполнен­ных посредством ТМЛР. Установ­лено, что к 21-му дню их существо­вания они имеют фиброзную стен­ку, выстланную эндотелиоподобны-ми клетками. Часть каналов сооб­щается с полостью левого желудоч­ка, причем в субэпикардиальной части их просвет, как правило, за­полнен фибрином в отличие от суб-эндокардиальных и средних отде­лов, где он может быть пустым или заполненным кровью [Таланкина И.Е. и др., 1999].

Наряду с этим после ТМЛР появ­ляются линейные от эпикарда до эндокарда полоски многососуди­стой грануляционной ткани, кото­рые по размерам и характеру распо­ложения, по-видимому, являются исходом «закрывшихся» каналов. Из этого вытекает основной вопрос ТМЛР — какие факторы влияют на сохранение «открытости» каналов. Важным фактом в этом отношении является наличие собственных со­судов миокарда в непосредственной близости от «открытых» искусст­венных каналов и отсутствие их, как правило, рядом с полосками грануляционной ткани («закрыв­шиеся» каналы). Этот факт позво­ляет предположить, что функцио­нирование искусственно созданных каналов посредством ТМЛР воз­можно при их связи с собственны­ми мелкими интрамиокардиальны-ми сосудами.

Подводя итог, можно сказать, что на сегодняшний день в арсена­ле кардиохирургов есть два различ­ных метода хирургического лечения ИБС. Операция АКШ может быть выполнена по традиционной и уже привычной методике с использова-

нием ИК и выполнением анастомо­зов на остановленном сердце. Вме­сте с тем накоплен достаточный клинический опыт использования нового и перспективного метода — выполнения операций прямой ре-васкуляризации миокарда на рабо­тающем сердце без ИК, а также проведения операций мини-инва-зивной реваскуляризации миокарда и в том числе с эндоскопической поддержкой, что, по утверждению американского кардиохирурга Май­кла Мака, является «золотым стан­дартом» коронарной хирургии тре­тьего тысячелетия.

Литература

Бакулев А.Н. Хирургическое лечение ише-мической болезни сердца. — М., 1965.

Глинская Е.П. Дополнительное крово­снабжение сердца в эксперименте//Хи-рургия. - 1995. - № 1. - С. 18-21.

Капица Л.М. Реваскуляризация сердечной мышцы имплантацией маммарной арте­рии под эпикард в эксперименте//Вестн. хир. - 1960. - № 8. - С. 38-42.

Колесов В. И. Прямые операции на венеч­ных артериях сердца//Симпозиум по хи­рургическому лечению коронарной болез­ни. - М., 1962. - С. 52-53.

Луценко СМ. К вопросу о направлениях кровотока в экстракардиальных коронар­ных анастомозах//Экспер. хир.— 1961. — № 3. - С. 57-58.

Петровский Б. В. и др. Реконструктивные операции на коронарных артериях при ишемической болезни сердца//Хирур-гия. - 1971. - № 12. - С. 3-8.

Akins С. W. Noncardioplegic myocardial pre­servation for coronary revascularisation//.!, thorac. cardiovasc. Surg.— 1989.— Vol. 48.— P. 339-344.

Arom K.V., Flavin Т.Е., Emery R.V. et al. Sa­fety and efficacy ofpump coronary artery by­pass grafting//Ann. thorac. Surg. — 2000. — Vol. 69. - P. 704-710.

Benetti F.J., Naselli G., Wood M. et al. Direct myocardial revascularization without extra­corporeal circulation. Experience in 700 pa-tients//Chest. 1991.- Vol.100.- P. 312— 316.

Braxton J.H. Mediastinitis & long — term survival after coronary artery bypass graft surgery//Ann. thorac. Surg. — 2000. — Vol. 70. - P. 2004-2007.

Calafiore A.M., Giammarco G.D., Teodori G. et al. Left anterior descending coronary arte­ry grafting via left anterior small thoracoto­my without cardiopulmonary bypass//Ann. thorac. Surg.- 1996.- Vol. 61.- P. 1658-1663.

Calafiore A.M., Teodori G, Giammarco G.D. Multiple arterial conduits without cardiopul­monary bypass: early angiographic results// Ann. thorac. Surg. - 1999. - Vol. 67. -P. 450-456.

Cartier R., Blain R. Off-pump revasculariza­tion of the circumflex artery: technical aspect and short-term results//Ann. thorac. Surg. —

1999. - Vol. 68. - P. 94-99.

Cartier R., Brann S., Dagenais F. et al. Syste­matic off-pump coronary artery revasculari­zation in multivessel disease: experience of three hundred cases//J. thorac. cardiovasc. Surg. - 2000. - Vol. 119. - P. 221-229.

Furlan A. J., Breuer A. C. Central nervous sys­tem complications of open heart surgery// Stroke. - 1984. - Vol. 15. - P. 912-915.

Gill I.S., Higginson L.A., Keon W.J. et al. Early and follow-up angiography in minimal­ly invasive coronary bypass without mechani­cal stabilization//Ann. thorac Surg. —

2000. - Vol. 69. - P. 56-60.

Grundeman P.F., Borst C, Verlaan Cees W.J. et al. Exposure of circumflex branches in the tilted, beating porcine heart: echocardiograp-hic evidence of right ventricular deformation and the effect of right or left heart bypass//J. thorac. cardiovasc. Surg. — 1999. — Vol. 118. - P. 316-232.

Kaul Т.К. et al. Reoperative coronary artery bypass surgery: early & late results & mana­gement in 1300 patients//J. thorac. cardio­vasc. Surg. - 1995. - Vol. 36. - P. 303-312.

Koutlas T.C., Elbeery J.R., Williams J.M. et al. Myocardial revascularization in the elder­ly using beating heart coronary artery bypass surgery//Ann. thorac. Surg. — 2000. — Vol. 69. - P. 1042-1047.

Mora C.T. The central nervous system: res­ponse to cardiopulmonary bypass. Cardiopul­monary Bypass: Principles & Techniques of Extracorporeal Circulation. — NY: Sprin­ger-Verlag, 1995. - P. 114-146.

Nierich A.P., Diephuis J., Jansen Erik W.L. et al. Heart displacement during off-pump

CABS: how well is tolerated?//Ann. thorac. Surg. - 2000. - Vol. 70. - P. 466-472.

Reinecke H. Emergency coronary artery by­pass grafting after failed coronary angioplas­ty: what has changed in a decade?//Ann. thorac. Surg,- 2000.- Vol. 70.- P. 1997-2003.

Stamou S.C. Coronary revascularisation of the circumflex//Ann. thorac. Surg.— 2000.— Vol. 70. - P. 1371-1377.

Stamou C.S. Baeting heart versus conventio­nal single — vessel reoperative coronary arte-

ry bypass//Ann. thorac. Surg. — 2000. — Vol. 69. - P. 1383-1387.

Stamou S.C, Dangas G., Pfister A.J. et al. Beating heat surgery in octogenarians: perio­perative outcome and comparison with youn­ger age groups//Ann. thorac. Surg.— 2000.— Vol. 69. - P. 1140-1145.

Yusuf S. et al. Effect of coronary artery by­pass graft surgery on survival: overview of 10-year results from randomised trails by the Coronary Artery Bypass Graft Surgery Tria-lists Collaboration//Lancet. — 1994. — Vol. 344. - P. 563-570.