Ветвь и угол нижней челюсти

Трансплантаты из ветви и угла нижней челюсти по своим свойствам похожи на трансплантаты из подбородочного симфиза. Они характеризуются общим эмбриогенезом и являются внутримембранными, поэтому медленнее резорбируются. В отличие от аутотрансплантата, полученного из подбородочного симфиза, аутотрансплантат из ветви и угла нижней челюсти находится близко к области аторофии альвеолярных отростков дистальных отделов нижней челюсти, реже вызывает послеоперационную болезненность и дискомфорт. Однако хирургический доступ в некоторых случаях затруднен, кроме того, имеется потенциальная вероятность повреждения нижнечелюстной ветви тройничного нерва.

Виды трансплантатов

Костные трансплантаты могут быть классифицированы по своей структуре, источнику получения, иммунной реакции и эмбриологическому происхождению. По структуре костные трансплантаты бывают следующие:

· Кортикальные - череп, подбородок и тело нижней челюсти;

· Губчатые - большеберцовая часть и гребень подвздошной кости;

· Кортикально-губчатые, или смешанные, - гребень подвздошной кости.

· По источнику и иммунной реакции костные трансплантаты классифицируются следующим образом:

· Аутогенные - полученные и пересаженные одному человеку (донор и реципиент одного и то же лицо);

· Алогенные - полученные из организма другого человека;

· Ксеногенные - полученные из организма другого вида;

· Аллопластические, или синтетические - полученные синтетическим путем.

· По эмбриологическому происхождению трансплантаты бывают:

· Внунримембранного типа - мезенхимального происхождения (например, все кости черепа);

· Энхондрального типа - эктомезенхимального происхождения (например, подвздошный гребень, большеберцовая кость).

Использование костного аутотрансплантата, полученного с ветви или подбородка нижней челюсти, для устранения локализованных дефектов гребня.

Выраженные дефекты альвеолярного гребня препятствуют установке имплантатов в идеальной позиции. Для восстановления параметров гребня часто возникает необходимость использовать костные аутотрансплантаты. Методика забора аутотрансплантата из области подбородка или ветви нижней челюсти обеспечивает легкий доступ, хорошее качество костного материала для восстановления ограниченного дефекта, кортикальногубчатую морфологию аутотрансплантата, низкую вероятность отторжения и минимальную резорбцию аутотрансплантата.

При протезировании зубного ряда с помощью имплантатов мы часто сталкивается с необходимостью восстановить параметры альвеолярного гребня. Костные дефекты в результате травмы, врожденной патологии или других патологических процессов значительно более выражены и часто требуют более сложного лечения, чем дефекты, возникшие в результате экстракций зубов по стоматологическим показаниям.

Восстановление утерянных твердых и мягких тканей важно не только с эстетической точки зрения, но и для обеспечения хорошей биомеханической поддержки протеза. Если не наращивать передний отдел гребня, то это может привести к возникновению нежелательной нагрузки на имплантаты, установленные в этой части челюсти. Это особенно актуально когда замещение дефицита тканей идет за счет протеза. При планировании операции с целью наращивания гребня необходимо принимать во внимание соотношение длины имплантата и высоты коронки, а также расположение резцового края по отношению к оси имплантата. Восстановление тканей за счет протеза может привести к скапливанию остатков пищи и налета в области ортопедической конструкции, что может привести к воспалению тканей.

Функциональная ремоделировка регенерировавшей кости под действием нагрузки на имплантат может отличаться от реакции костной ткани в участках, где наращивание не проводилось. Биомеханическое распределение стресс-нагрузки происходит в области непосредственного контакта кости с имплантатом. Чем плотнее кость, тем лучше распределение нагрузки. Хотя гребень подвздошной кости является наиболее часто используемым участком донорского аутотрансплантата для реконструкции дефектов в челюстно-лицевой области, стоимость таких операций очень высока из-за необходимости госпитализации и проведения общей анестезии. Для восстановления значительных локальных дефектов предпочтительнее использование альтернативного участка донорского аутотрансплантата из области подбородка и ветви нижней челюсти. Кроме того, с биологической точки зрения применение аутотрансплантата из подбородка и ветви нижней челюсти предпочтительнее в связи с его эмбриональным происхождением.

Исследования показывают, что резорбция аутотрансплантатов мембранного происхождения менее выражена, чем у аутотрансплантатов эндохондрального происхождения. Хотя губчатые блоки реваскуляризуются быстрее, чем кортикальные, кортикальные аутотрансплантаты мембранного происхождения реваскуляризуются быстрее, чем эндохондральные блоки с превалирующей губчатой частью. Скорее всего именно быстрая реваскуляризации кости мембранного происхождения является причиной хорошего сохранения объема костного блока и объясняет хорошее и быстрое приживление аутотрансплантата из области подбородка (представленного в основном кортикальным веществом с небольшим количеством остеогенных клеток).

До проведения операции для определения параметров аутотрансплантата рекомендуется изготовить диагностическую восковую модель с реконструкцией дефекта, а также хирургический шаблон, который поможет при установке костного блока и имплантатов. С целью оценки параметров донорского ложа необходимо сделать ортопанорамный снимок. Латеральный цефалометрический снимок поможет определить передне-заднее расстояние во фронтальном отделе нижней челюсти. Для оценки длины корней зубов нижней челюсти следует сделать прицельные снимки. Полезным дополнительным методом исследования при планировании операции может быть томография в области дефекта.

Аутотрансплантация

Аутотрансплантаты из полости рта являются хорошим источником аутогенной кости для реконструкции альвеолярного отростка. Ветвь нижней челюсти предоставляет трансплантат, состоящий в основном из кортикальной кости, который хорошо подходит для венирной методики наращивания гребня перед установкой имплантатов. К преимуществам этого метода относятся внутриротовой доступ и хорошая приживаемость. Так же как при использовании аутотрансплантата из области подбородка, аутотрансплантат ветви быстро приживается, подвергается минимальной резорбции и обеспечивает высокую плотность кости в участке реципиента. В отличие от аутотрансплантата, полученного из подбородочного симфиза, аутотрансплантат из ветви нижней челюсти в меньшей степени влияет на контур лица, находится близко к области подсадки в боковых отделах нижней челюсти и реже вызывает послеоперационную болезненность и дискомфорт. Однако хирургический доступ в некоторых случаях затруднен, кроме того, имеется потенциальная вероятность повреждения нижнечелюстной ветви тройничного нерва. Целью настоящей статьи является обеспечение читателя информацией о методике наращивания альвеолярного гребня с использованием аутотрансплантата из ветви нижней челюсти.

Очень хорошие результаты увеличения параметров гребня с целью установки дентальных имплантатов были достигнуты при использовании аутотрансплантата из области подбородочного симфиза. Эффективность реконструкции челюсти подбородочным аутотрансплантатом привела к попыткам использования аутотрансплантатов из других участков полости рта и применению иных методик. Предположили, что аутотрансплантат из ветви нижней челюсти может быть столь же эффективен, как и подбородочный аутотрансплантат. Однако в отличие от области подбородка анатомия ветви нижней челюсти позволяет получить в основном тонкий кортикальный участок костной ткани.

Форма блока исключительно хорошо подходит для венирной методики увеличения параметров альвеолярного гребня. Для оценки состояния гребня и локализации канала нижнечелюстного нерва необходимо изготовить ортопантомограммы. Поскольку увеличение изображения при проведении рентгенографии варьируется, то для определения точных размеров анатомических структур рекомендуется пользоваться шаблоном. Рентгенологически толщина ветви может быть определена с помощью снимка, сделанного в подбородочно-теменной или передне-задней проекции. Полезным дополнительным методом диагностики является томография.

При проведении аутотрансплантации ткани в области ложа-реципиента должны быть здоровы. Удаление инородных тел, лоскутные операции, экстракции зубов должны быть выполнены, по меньшей мере, за 8 недель до предполагаемой трансплантации. Зона-реципиент должна быть скелетирована до забора донорского блока. Это делается для того, чтобы заранее определить размеры и форму дефекта и сократить время между забором аутотрансплантата и его пересадкой. Особенное внимание следует уделить аккуратной работе с мягкими тканями с целью минимизации хирургической травмы лоскута в принимающей области. Полное закрытие аутотрансплантата и сопоставление краев раны без натяжения являются необходимыми условиями успешного приживления аутотрансплантата.

Слизисто-надкостничный лоскут начинается с вестибулярной стороны по наружному косому краю и продолжается кпереди латеральное ретромолярного жирового комка.35 Разрез начинается в восходящей части ветви не выше уровня окклюзионной поверхности, это позволяет минимизировать риск повреждения щечного нерва и артерии и одновременно обнажить щечную жировой комок.35 Разрез продолжается кпереди от комка по слизистой достаточно далеко от слизисто-десневого соединения до медиального края первого моляра, либо вперед внутри бороздки моляров. Если боковой отдел нижней челюсти является зоной-реципиентом, неполный разрез (латеральнее слизисто-десневого соединения) и наднадкостничное рассечение продолжаются кпереди до уровня наиболее дистального зуба. Слизисто-надкостничный лоскут откидывают от тела нижней челюсти по направлению к нижней границе и высвобождают латеральную часть ветви. Лоскут формируют вдоль наружного косого гребня с помощью тупоконечного ретрактора по направлению к основанию венечного отростка.

Процедура забора блока для аутотрансплантации имеет много общего с сагиттальной остеотомией гребня.32-40 Остеотомия начинается кпереди от венечного отростка в том месте, где имеется достаточная толщина гребня. Используя маленький фиссурный бор, прямой наконечник и обильную ирригацию, производят распил кортикального слоя по передней границе ветви медиальнее наружного косого гребня (рис. 2 и 3). Остеотомию продолжают кпереди до дистальной границы первого моляра. Ретрактор устанавливают на уровне нижней границы с целью обеспечения доступа для проведения переднего вертикального распила.

Рисунок 1. Изображение донорского участка на ветви нижней челюсти. Остеотомия производится по передней границе ветви медиальнее наружного косого гребня.

Рисунок 2. Изображение донорского участка на ветви нижней челюсти с контурами блоков. Аутотрансплантат меньшего размера может быть получен из более высокой части ветви, удаленной от канала нижнечелюстного нерва.

Вертикальный распил проводят в теле нижней челюсти книзу от дистальной границы первого моляра (рис. 1 и 4). Длина этого распила зависит от необходимых размеров блока и места расположения канала нижнечелюстного нерва. Поскольку сосудисто-нервный пучок располагается сразу под кортикальным слоем, распил углубляют до наступления кровотечения из подлежащего губчатого слоя. Верхний горизонтальный распил проводят в латеральной части ветви перпендикулярно наружной косой остеотомии (рис. 3 и 4).

Рисунок 3. Изображение ложа-реципиента в передней части верхней челюсти с прикрепленным к нему блоком аутотрансплантата.

Рисунок 4. Изображение места подсадки костного блока на верхней челюсти с установленным имплантатом.

Как и при проведении переднего вертикального распила его длина определяется параметрами блока и расположением канала нижнечелюстного нерва. Хотя расположение канала в этой области может быть приблизительно определено по локализации antilingula (маленького костного бугорка, который часто располагается на латеральной кортикальной пластине напротив нижнечелюстного отверстия), однако, расположение этого анатомического образования непостоянно.

Рисунок 5. Пример 1. Вид с лицевой стороны дефекта, возникшего после травматического удаления правого латерального резца на верхней челюсти.

Для установки имплантата и восстановления контура альвеолярного отростка пациентке предложили сделать подсадку костного блока в области предполагаемой имплантации. Пациенка в прошлом подвергалась оперативному вмешательству с целью пластики подбородка и отказалась от использования подбородочного симфиза в качестве донорского участка для трансплантации. По методике, описанной выше, венирный блок был получен из области ветви нижней челюсти (рис. 6).

Рисунок 6. Раскрытие донорского участка ветви и проведение остеотомии.

Кортикальный аутотрансплантат с помощью шурупов фиксирован в области дефекта альвеолярного отростка так, чтобы блок полностью восстанавливал контур гребня (рис. 7).

Рисунок 7. Фиксация венирного блока с помощью шурупов маленького диаметра (титановый сплав).

Костная пробка была получена с помощью трепана диаметром 5 мм латеральнее передней носовой ости и установлена на край гребня (рис. 8).

Рисунок 8. Костная заглушка помещена в области гребня между блоком и ложем-реципиентом с целью получения дополнительной высоты.

Мост был использован в качестве временного протеза для предотвращения нагрузки на блок на период его приживления. Через 4 месяца после операции было выполнено повторное вмешательство для установки имплантата. Аутотрансплантат подвергся минимальной резорбции. Фиксирующие шурупы были удалены, область подготовлена для установки имплантата 3,75 мм х 16 мм.

Костные аутотрансплантаты использу-ют в зубной имплантологии на базе ос-новных методов костно-реконструктивной хирургии челюстно-лицевой области.
Аутогенные костные трансплантаты являются наиболее эффективным материалом для лечения выраженных дефектов челюсти. Область ветви нижней челюсти может быть донорским участком для восстановления гребня с целью последующей установки имплантатов. Методика забора аутотрансплантата имеет много общего с сагиттальной расщепляющей остеотомией для репозиции челюсти. Тонкие кортикальные блоки используются для наращивания гребня с последующией установкой имплантатов. Такие аутотрансплантаты быстро приживаются и подвергаются минимальной резорбции, сохраняя при этом высокую плотность. Кроме того, по сравнению с другими внутриротовыми донорскими участками у описанной выше методики есть ряд преимуществ. Реставрация гребня с целью создания условия для протезирования на имплантатах является очень сложной задачей для хирурга. Использование аутотрансплантов из ветви нижней челюсти является эффективной методикой для восстановления гребня альвеолярной кости.

Пластика аллогенными костными имплантатами

Аллогенный деминерализованный костный трансплантат играет роль ор-ганической внеклеточной матрицы, ко-торая вызывает остеогенез с костного ложа. Сначала образуется незрелая хря-щевая ткань, а затем благодаря дея-тельности остеобластов начинается по-строение нормальной костной ткани. В процессе остеогенеза наиболее актив-ны кортикальные аллотрансплантаты, так как в этом веществе кости больше костного протеина. Деминерализован-ные аллотрансплантаты выделяют та-кого протеина больше, чем недеминерализованные. Новые технологии в подготовке аллокостных тканей - де-минерализованного костного матрикса ("ДВМ"), костного морфогенетического протеина ("BMP") - позволяют по-высить эффективность использования этих материалов для пластики при им-плантации. Особенно важно, что "ДВМ", "BMP" являются не только остеокондуктивными, но и остеоиндуктивными.

Аллокость можно применять как для пластики с одновременной импланта-цией, так и для двухэтапного лечения, когда вначале восполняют кость, а че-рез 4-5 мес устанавливают имплантаты. Согласно результатам клинических наблюдений, проведенных в последние годы, в одних случаях восполнение не-больших дефектов челюсти возможно одновременно с имплантацией, в дру-гих - более целесообразно проводить двухэтапное лечение: на первом этапе трансплантацию кости, на втором - имплантацию. Аллокость при имплан-тации применяют в виде деминерали-зованных пластин, блоков, измельчен-ной кости - стружки разного размера, геля и порошка.

Экспериментальное сравнительное изучение имплантации, произведенной изолированно и с разными видами аллокости, свидетельствует о более быст-рой интеграции имплантата с костью при комбинированном методе с вклю-чением аллокости. Однако одно-временная с пластикой кости зубная имплантация не всегда дает эффект ре-моделирования кости и остеоинтеграции имплантата. Кроме того, при од-новременной операции пластики и им-плантации, как установили D. Srniler и соавт., нельзя исключить необъ-яснимое образование костных форми-рований вместе с обширными участка-ми фиброзной ткани. Наши наблюде-ния показали, что поэтапное лечение может быть длительным и даже через 12-15 мес оссификации аллокости может не произойти, что затрудняет второй этап - установление импланта-та.