Задача№2

В дежурный стационар бригадой «Скорой помощи» доставлена пациентка 23 лет с жалобами на резкие боли внизу живота, тошноту, гнойно-кровянистые выделения из половых путей, частое мочеиспускание. Заболела остро во время очередной менструации. Женщина в браке не состоит. При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 39°С, АД 110\70 мм.рт.ст, пульс 110 уд/мин, гемоглобин 110 г/л, лейкоцитоз 12,0 г/л. Живот умеренно вздут, имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга в нижних отделах. При бимануальном исследовании определить матку и ее придатки не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц. Шеечный канал закрыт, бели гнойные с примесью крови.

Диагноз: острый пельвиоперитонит возможно специфической этиологии. Острый гнойный эндоцервицит. Острый уретрит.

Тактика: госпитализация в гинекологический стационар (дообследование), общеклинические исследования (ОАМ, БАК), микроскопия мазка на гонорею из цервикального канала, уретры. Бакпосев отделяемого из цервикального канала на микрофлору и чувствительность к АБ, УЗИ ОМТ (на определение жидкости в заднем своде). При наличии жидкости в заднем своде показано выполнение лечебно-диагностической пункции брюшной полости через задний свод влагалища с последующим бак.исследованием пунктата на микрофлору и чувствительность к АБ.

Лечение: максимальная эвакуация содержимого заднего свода, с последующим введением АБ (канамицин 1,0 на физ. растворе), после этого показано назначение базисной терапии.

При подтвержденном диагнозе гонорея:

АБ-терапия (цефтриаксон в/в кап-но 1,0 × 2р/день до снижения температуры + 48 часов с последующим переходом на в/м введение до нормализации клинических и лабораторных данных, метрагил 100 мл в/в кап 1 р/д 3 дня),

дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия до 1 литра в сутки с учетом вводимой жидкости с АБ),

НПВС (при отсутствии противопоказаний со стороны ЖКТ - индометацин –ректально в свечах 50 мг 2 р/д 3 дня),

десенсибилизирующая терапия (супрастин 1 табл 2 р/д 3 дня),

местно (дозированная гипотермия на низ живота).

Можно противогрибковая терапия (флюкостат, микосист, флуконазол).

Показано динамическое наблюдение под контролем болевого синдрома, темпер, СОЭ, Лей в течение 6-12 часов.

При положит динамике продолжить консервативную терапию. Учитывая высокую частоту сочетния гонореи с хламидиозом с 7го дня от начала лечения необходимо присоединить противохламидийный препарат – эритромицин 500,0 мг 2 р/д 7-10 дней.

В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии или отриц-ой динамике показана лечебно-диагностическая лапароскопия. Объем оперативного вмешательства будет зависить от состояния ОМТ (адгезиолизис, фимбриолизис, туалет и дренирование малого таза. После операции показана смена АБ с учетом чувствительности. Лечение продолжить до нормализации клин-х и лаб-х показателей. После выписки рекомендовать исследование мазков на флору в течение 3х менструалных циклов. Обследование и лечение партнера. Исследование на хламидиоз выполнить через 3 недели после окончания приема противохламидийного препарата.

1. Дополнительное обследование пациентки включает:

Ø микроскопия мазков из уретры и цервикального канала

Ø УЗИ органов малого таза

Ø кульдоцентез

Ø динамическое наблюдение за состоянием

1. Консервативное лечение заболевания предполагает:

Ø постельный режим

Ø обезболивающие средства

Ø инфузионная терапия

Ø антибиотики

3. Показание к оперативному лечению:

- болевой синдром

- повышение температуры до 39,5°С

- лейкоцитоз

Ø подозрение на перфорацию гнойной опухоли