Задача №15. Больная А., 65 лет, поступила с жалобами на общую слабость, головокружение, периодически обморочные состояния

Больная А., 65 лет, поступила с жалобами на общую слабость, головокружение, периодически обморочные состояния, боли в левой половине грудной клетки сжимающего характера и одышку при ходьбе, отеки ног, лица, нарастающие боли в пояснично-крестцовой области, отрыжку, вздутие и боли в правой половине живота.

Ухудшение состояния около полугода, когда снизился аппетит, наблюдались многократный жидкий стул, тошнота, боли в животе. Участковый врач диагностировал постхолецистэктомический синдром (2 года назад перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни). Больная принимала вентер, альмагель, панкреатин. Улучшения не было. Консультирована гастроэнтерологом, по заключению которого лечили хронический панкреатит. Принимала фамотидин, омепразол, маалокс, мотилиум. Состояние ухудшалось: нарастали слабость, снижение аппетита, за последние месяцы похудела на 5 кг. 2 дня назад однократно была рвота кровью (кофейной гущей).

Более 28 лет страдает артериальной гипертензией, которая расценивалась как эссенциальная. АД повышалось до 220/120 мм рт. ст.

Поводом для госпитализации послужили: желудочное кровотечение (в анамнезе), развившиеся нефротический синдром, ХПН (креатинин – 1.1 мкмоль/л,), анемия (Нв - 89 г/л) и ускорение СОЭ до 55 мм/час.

Объективно: состояние тяжелое, истощена, выраженная бледность кожных покровов, сухость кожи, цианоз губ, одутловатость лица, отеки нижних конечностей, асцит.

Пульс 72 уд. в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 140/70 мм рт. ст. I тон на верхушке приглушен. Акцент II тона на аорте. Дыхание жесткое. Язык суховат, красный по краям, у корня обложен беловатым налетом. Живот мягкий, вздут, умеренная болезненность в правой половине, край печени определяется на 3 см ниже реберной дуги по l. medioclavicularis dextra, плотноватый, слабо болезненный. Асцит.

Клинический анализ крови: эритроциты - 2.5х10¹²/л, гемоглобин - 76 г/л, цв. п. – 0.91; лейкоциты - 8.0х10⁹/л, б. – 1%, э. – 2%, п. – 7%, с. – 52%, л. – 32%, м. – 6%. СОЭ – 53 мм/час.

Биохимический анализ крови: креатинин – 1.1 мкмоль/л, мочевина – 54.8 мкмоль/л, калий – 6.3 ммоль/л, холестерин – 8.2 ммоль/л, общий белок – 58.0 г/л.

Задание:

1. Предварительный диагноз?

2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?

3. План обследования?

Ответ:

1.Диагноз:

Основной: Рак восходящего отдела ободочной кишки 4 ст. с метастазами в печень, асцит.

Сопутствующие:

Артериальная гипертензия III ст., риск 4

ИБС. Стенокардия III ф. кл.

СН II ст., III ф. кл.

Осложнения:

Вторичный паранеопластический амилоидоз почек, печени, нефротический синдром. ХПН III ст. Уремическая гастроэнтеропатия. Желудочное кровотечение из острых эрозий слизистой желудка (анамнестически).

Анемия смешанного генеза средней степени тяжести.

2. Дифференцировать: с раком желудка с мтс, портальной гипертензией при циррозе печени, обострением хр. панкреатита, самостоятельным заболеванием почек + язвенной болезнью.

3. Обследования: все печеночные пробы, копрограмма, группа крови, резус фактор, УЗИ брюшной полости и почек, ФГДС, компьютерная томография органов брюшной полости, фиброколоноскопия.