I. Науково-методичне обгрунтування теми. Переношена вагітність посідає важливе місце в акушерській патології

Переношена вагітність посідає важливе місце в акушерській патології. Вона є однією з головних причин перинатальної смертності, значної захворю­ваності плода, неповноцінного соматичного та інтелектуального розвитку дітей.

Лікар повинен бути обізнаний з найповнішим встановленням очікуваної дати пологів, адекватним веденням переношеної вагітності.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування вмінь студент повинен знати:

1) що таке переношена вагітність;

2) методи діагностики переношеної вагітності;

3) причини виникнення переношеної вагітності;

4) особливості перебігу переношеної вагітності;

5) особливості перебігу пологів при переношеній вагітності;

6) функцію фетоплацентарного комплексу при переношеній вагітності;

7) методи розродження вагітних при переношеній вагітності;

8) показання і протипоказання до операції кесаревого розтину;

9) параметри переношеного новонародженого;

10) правила догляду за переношеними дітьми.

У результаті проведеного заняття студент повинен уміти:

1) виділити групу ризику по переношеній вагітності;

2) поставити діагноз переношеної вагітності;

3) оцінити стан фетоплацентарного комплексу при переношеній
вагітності;

4) обгрунтувати тактику ведення переношеної вагітності та методу роз­
родження;

5) провести профілактику ускладнень в пологах і післяпологовому
періоді при переношеній вагітності.

III. Базові знання

1. Фізіологія вагітності та пологів.

2. Причина настання пологової діяльності.

3. Анатомія жіночого таза та пологових шляхів.

4. Функція фетоплацентарного комплексу при доношеній вагітності.

5. Клініка та перебіг пологів.

6. Методи зовнішнього та внутрішнього дослідження роділлі в динаміці
пологів, оцінка стану плода.

7. Характеристика (морфологічна та функціональна) доношеного плода.

IV. Зміст навчального матеріалу

Переношеною є вагітність, що триває 42 тижні або більше. Приблизно її частота 7—10%.

Пологи при переношуванні називають запізнілими.

У клініці дуже важливо враховувати так звану пролонговану вагітність, обумовлену повільним дозріванням плода, коли у новонародженого відсутні характерні ознаки переношування, та істинне переношування вагітності, обу­мовлене відсутністю готовності матки при зрілому плоді до його вигнання. Істинне переношування вагітності діагностується на основі анамнестичних даних жінки, динаміки розвитку вагітності, даних УЗД, при наявності у ново­народжених характерних ознак перезрілості, змін посліду, навколоплідних вод. Заключний діагноз пролонгованої вагітності установлюється при терміні 41—42 тижні і більше після народження дітей без ознак переношування.

З етіологічних моментів переношування вагітності треба зазначити пору­шення оваріально-менструальної функції, вік впершенароджуючої (перено­шування найчастіше зустрічається у немолодих та старих впершенароджую-чих), екстрагенітальна-патологія (артеріальна гіпотонія, вади серця, захворю­вання печінки та жовчновивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, усклад­нення перебігу вагітності, з надмірною масою тіла, загроза раннього аборту).

Патогенез переношування вагітності нерозривно пов'язаний зі складними механізмами, що забезпечують розвиток скорочувальної діяльності матки. Важливою ланкою у фізіології розвитку вагітності та початку пологів, а отже, і в відсутності скорочувальної діяльності матки в строці доношеної вагітності є естрогени. Основним джерелом утворення естрогенів є клітини синцитію плаценти. Естрогени виробляються також наднирковими залозами плода. При переношеній вагітності виникає дискоординація балансу естрогенів, причому чим вона більше виражена, тим довше переношується вагітність, підвищуєт­ься рівень прогестерону і ХІТ.

При переношуванні вагітності зменшується чутливість рецепторного апа­рату шийки матки, знижена кількість актоміозину в м'язах матки, простаг­ландинів та електролітів, підвищена кількість токоферолу, змінюються біоенергетичні показники. Запізніле біологічне дозрівання нервово-м'язового апарату матки. Так, гліколіз, який переходить на аеробний шлях при фізіологічному розвитку вагітності та пологів, при переношуванні майже не змінюється.

В такому разі переношування вагітності обумовлено порушенням фізіологічного стану багатьох ланок.

Таким чином, переношування відбувається в результаті комбінації мате­ринських, плодових і генетичних факторів.

Необхідно звернути увагу студентів на виділення вагітних групи ризику по переношуванню (це жінки з надмірною масою тіла до вагітності, з ожирінням, з соматичними захворюваннями (артеріальна гіпотонія, вади сер­ця, захворювання печінки та жовчовивідних шляхів, апендектомія в анамнезі, запізнілі пологи в анамнезі, порушення менструального циклу, пізній початок менструації). При веденні такої групи жінок в умовах жіночої консультації (а при необхідності — і денного стаціонару) обов'язковим є дослідження фе-тонлацентарного комплексу, проведення КТГ НТ, визначення біофізичного профілю плода, оцінка кровотоку в системі матка — плацента — плід. При виявленні відхилень від нормального розвитку плода і перших ознаках ФНП вагітним проводиться відповідна терапія. Ефективним є оздоровлення вагітних з групи підвищеного ризику на базі санаторіїв-профілакторіїв (дієтотерапія, загальнозміцнюючі заходи, руховий режим, санація вогнищ хронічної інфекції).

Дата останньої менструації, початок перших рухів плода, здатність чути серцебиття плода стетоскопом приблизно на 20-му тижні вагітності і раннє визначення величини матки — все це є корисними анамнестичними і фізич­ними даними, які допомагають встановити очікувану дату пологів. Однак найбільш точний метод встановлення гестаційного віку — вимір краніокуприкової довжини плода в першому триместрі. Це уточнить правди­вий гестаційний вік (±4,7 днів). Під час другого триместру біпаріетальний діаметр (його визначення) — відносно точне встановлення дати (±10 днів), на що також вказує і вимір стегна (±6,7 днів). У третьому триместрі жодні фізичні параметри або ультразвукові вимірювання не можуть точно встанови­ти очікуваної дати пологів (в межах — ±14—21 днів).

Неточне визначення строку вагітності може бути пов'язане з пізнім звер­ненням до лікаря, помилковою датою останньої менструації, нечастими ову­ляціями, УЗД на пізніх строках вагітності.

Також відіграють певну роль недавні вагітності або використання кон­трацептивів, після чого менструація не відновилась, гострі захворювання, затримка розвитку плода, метаболічні порушення, стреси, вживання алкого­лю, наркотиків, куріння.

Частота та вагомість ускладнень під час пологів прямо залежить від строку переношування вагітності. Дослідження показують, що в 43 тижні вагітності час­тота перинатальної смертності подвоюється і збільшується в 4—6 разів на 44 тижні. Вона також призводить до значної захворюваності плода.

При запізнілих пологах дуже збільшується число випадків передчасного відходження навколоплідних вод, первинної та вторинної слабості пологової діяльності, часто в зв'язку з великими розмірами плода, непіддатливістю ма­точного вічка в основному за рахунок ригідних тканин шийки матки, ендо-метріозу в пологах, а також маткових кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періоді.

Більшість ускладнень переношеної вагітності стосується плода. Вторинне ураження плода відбувається у зв'язку з плацентарною недостатністю, обу­мовлене старінням плаценти (звідси різке зниження її метаболічної і дихаль­ної функції) — основна проблема при переношуванні. Гіпоксія плода часто буває причиною розвитку різної перинатальної патології. Чотири основні проблеми, що ведуть до несприятливого наслідку, включають, олігогідра-мніон, що спостерігається часто у деяких випадках; забруднення меконієм амніотичної рідини, яке буває приблизно в 25% спостережень після 42-х тиж­нів вагітності і може аспіруватися плодом в матці, макросомія і розлад дозрівання. Синдром порушення дозрівання зустрічається у 20—30% пере­ношених дітей і у 3% доношених. В нормі після 40 тижнів ріст плода незнач­ний, а в 42 тижні ріст практично припиняється.

Клінічні прояви переношуваності у дітей:

1. Слабкий розвиток підшкірної жирової клітковини;

2. Суха, зморщена і порепана шкіра, при сильному переношуванні — ма­
церація шкіри;

3. Забарвлення меконієм шкіри, оболонок і пуповини;

4. Довгі нігті;

5. Наявність сировидної змазки тільки в зоні шиї і пахових складах.

Ведення переношеної вагітності

Потрібно на 1—2 тижні вагітності обстежувати жінок з метою установ­лення діагнозу пролонгованої або істинно переношеної вагітності, наявності ФПК. Для цього проводять амніоскопію, КТГ, визначення БФПП, доплеро-метричну оцінку плодового кровотоку. При вагітності 42 тижні рекомен­дується проводити активне розродження.

Дородову підготовку естрогенами з чеканням довільних пологів небажано проводити як при пролонгованій вагітності, так і при переношеній, Очікувальна тактика може мати місце при пролонгованій неускладненій вагітності (до 42 тижнів), а в інших випадках потрібно проводити активну тактику. Метод розродження необхідно обрати після визначення біологічної готовності матки до пологів. Зрілість шийки матки визначають за спеціальною шкалою, враховують вираженість 4-х ознак: консистенція шийки матки, її довжина, прохідність цервікального каналу і розміщення шийки матки відносно провідної осі таза. Кожну ознаку оцінюють від 0 до 2 балів

(0—2 — незріла шийка матки, 3—4 — недостатньо зріла, 5—6 — зріла, якщо шийка матки готова до родозбудження при 42—43 тижнях вагітності, його необхідно провести. Застосування простагландинів при незрілій шийці матки дає позитивні результати. З цією метою можна застосовувати внутрішньовенне введення простагландину Сг/0,75 мг, розведеного на фізіологічному розчині), який вводиться поволі, 20—30 крапель за 1 хв; чи ендоцервікальний гель, що містить 0,5 мг активної речовини простагландину С₂ або для піхвового введення (0,75 мг активної речовини).

Існує чимало суперечливих думок щодо найбільш раціонального методу ведення переношеної вагітності при наявності неготової шийки матки; слід відзначити, що аспірація меконію може наступити навіть при розродженні за допомогою операції кесарева розтину.

Для діагностики стану плода використовують: клінічні дані, визначення БФПП, КТГ, амніоскопію, доплерометричну оцінку плодового кровотоку з визначенням індексів опору в середній мозковій артерії і аорті. Простежуєт­ься чітка залежність перинатальних ускладнень від стану гемодинаміки.

Так, при декомпенсації кровотоку у плода асфіксія спостерігається у всіх новонароджених, у кожної 2-ї дитини в неонатальний період визначається гіпоксично-ішемічні ураження ЦНС, у кожної 5-ї — синдром меконіальної аспірації.

Таким чином, жінкам з пролонгованою вагітністю, не ускладненою ФПН, для дородової підготовки слід застосовувати простагландини або дотримува­тись очікувальної тактики ведення до повних 42 тижнів вагітності, при про­лонгованій вагітності, ускладненій ФПН, — індукція пологів або плановий кесарів розтин, при істинно переношеній вагітності, не ускладненій ФПН, — індукція пологової діяльності, при істинно переношеній вагітності, усклад­неній ФПН, краще проводити плановий кесарів розтин.

Профілактика ускладнень в ранньому неонатальному періоді

Потрібно більше приділяти уваги організаційним методам виходжування новонароджених. Позитивно впливає на перебіг процесів адаптації у новона­роджених сумісне перебування матері і немовляти при запізнілих пологах, показано проводити нейросонографію новонароджених і при виявленні пато­логії потрібно призначати ранню посиндромну терапію у відділеннях пато­логії новонароджених дитячих лікарень. (У зв'язку з тим, що пошкодження нервової системи виявляються у 50% дітей, що народились переношеними, впродовж першого року життя).

Слід проводити диспансерне спостереження дітей до 1 року життя на педіатричних дільницях, дітей від запізнілих пологів потрібно віднести до групи ризику за розвитком респіраторних захворювань, патології нервової системи, алергічної патології. Вони потребують спостереження невропатолога, обережно-

го проведення щеплень, діти від пролонгованої вагітності потребують профілак­тики анемій, а переношені — корекції годування та лікування гіпотрофії.

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового рівня базових та основних знань шляхом відповідей студентів на контрольні запитання.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем викладача.

В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом вирішення задач, усних виступів студентів про роботу, проведення диференціальної діагнос­тики, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження, оцінка знань студентами деонтології, завдання додому.

VII» Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: палата патології вагітних, кабінет функціо­нальної діагностики, пологовий зал, палата новонароджених.

Обладнання: таблиці, слайди, кардіограф, кардіотокограми, апарат ульт­развукової діагностики, амніоскоп, медикаменти, тазовимірювач, сантимет­рова стрічка, історія пологів, історія новонародженого, фантом, лялька.

За згодою пацієнтки, підготувати жінку з переношеною вагітністю для проведення заняття.

Контрольні запитання та завдання

1. Як визначити дату очікуваних пологів?

2. Що таке переношена та пролонгована вагітність?

3. Які причини переношування вагітності?

4. Опишіть етіологію і патогенез переношування вагітності.

5. Методи діагностки переношеної вагітності.

6. Опишіть клінічні симптоми переношуваної та пролонгованої вагітності.

7. Оцінка антенатального ризику для переношуваного плода.

8. Перебіг пологів при переношуванні.

9. Визначення "зрілості" шийки матки.

10. Виділення групи ризику по переношеній вагітності.

11. Ведення групи ризику вагітних по переношуванню.

12. Ведення новонароджених при переношеній вагітності.

Завдання для самостійної роботи студентів

1. Визначити строк вагітності за анамнестичними датами.

2. Оцінити значимість УЗД вагітної в 1-му, П-му, Ш-му триместрах для
визначення очікуваної дати пологів.

3. Виміряти окружність живота та висоту стояння дна матки.

4. Оцінити результати амніоскопії.

5. Оцінити стан плода за даними:

а)КТГ;

б) БФПП;

в) доплерометричної оцінки плодового кровотоку з визначенням
індексів опору в середній мозковій артерії і аорті (при можливості).

6. Визначити ступінь зрілості шийки матки за даними вагінального
дослідження.

7. Зробити висновок про строк вагітності за даними комплексного
дослідження.

8. Скласти план ведення вагітності та пологів при переношуванні та при
пролонгованій вагітності.

9. Індукція пологів при переношеній вагітності.

10. Визначити наявність або відсутність ознак переношування у новона­
родженого.

11. Оцінка новонародженого на 1 і 5 хв за Апгар.

Ситуаційні задачі для контролю висхідного рівня знань

ЗадачаМ 1

Впершенароджуюча 28 років, вагітність 41—42 тижні. Двічі лікувалась у стаціонарі в зв'язку з загрозою переривання вагітності. Родова діяльність відсутня. Положення плода поздовжнє, головне передлежання. БФПП, КТГ, КТ, доплерометрія — стан плода задовільний, діагноз. План ведення вагітності та пологів. Яке треба зробити додаткове обстеження?

Задача № 2

Повторнонароджуюча 29 років, вагітність 42—43 тижні. Перша вагітність закінчилась нормальними пологами 7 років тому. 2-а, 3-я, 4-а вагітності за­кінчились медичними абортами. Маса жінки 96 кг, 300 г. Родова діяльність відсутня. Положення плода поздовжнє, головне передлежання. Діагноз. До­даткове обстеження. Який план ведення вагітності та пологів?

Задача № З

Повторнонароджуюча, 29 років, направлена у відділення допологової підготовки через 2—3 тижні після очікуваного строку пологів. Розміри таза

23—26—29—17 см. Родова діяльність відсутня. Маса плода 4000,0 г. Голівка рухома над входом в малий таз. Навколоплідні води цілі. Діагноз, додаткове обстеження, який план ведення вагітності та пологів?

Задача № 4

Впершенароджуюча 26 років, направлена у відділення допологової підго­товки через 14 днів після очікуваного строку пологів. Розміри таза 26—29— 32—21. Положення плода поздовжнє, передлежання потиличне, голівка при­тиснута до входу в малий таз. Навколоплідні води цілі. Діагноз, додаткове обстеження, який план ведення вагітності та пологів?

Задача № 5

Впершенароджуюча 28 років, вагітність 42—43 тижні. Родова діяльність відсутня, положення плода поздовжнє, передлежання головне. Оцінка стану плода на КТГ за шкалою Фішера і типів, діагноз. План ведення вагітності та пологів. Яке додаткове обстеження необхідно провести?

Ситуаційні задачі для контролю остаточного рівня засвоєння матеріалу

Задача № 1

Повторнонароджуюча, 31 рік, 43—44 тижні вагітності. Розміри таза: 26— 29—32—21. Води відійшли 13 годин тому. Пологи тривають 12 годин. Перейми через 2—3 хвилини по 35—40 сек, серцебиття плода не прослуховується. Роз­криття шийки матки на 8 см. Голівка великим сегментом у вході до малого таза. Діагноз. Яке ще необхідне обстеження? Який план ведення пологів?

Задача № 2

Першенароджуюча, 33 роки, вагітність 42—43 тижні. Тазовий кінець над входом в малий таз. Положення плода поздовжнє. Родова діяльність відсутня. За даними БФПП, КТГ, НТ, доплерометрії — стан плода задовільний, діагноз. Який план ведення вагітності та пологів?

Задача № З

Впершенароджуюча, 22 роки, вагітність 42 тижні, положення плода попе­речне, голівка визначається справа. Родова діяльність відсутня. Навколоплідні води цілі. За даними БФПП, КТГ, НТ, доплерометрії — ФІШ не виявлено. Маса плода 3500,0 г. Діагноз. Який план ведення вагітності та пологів?

Задача № 4

Впершенароджуюча 29 років, вагітність 42—43 тижні. Родова діяльність відсутня. Положення плода поздовжнє, голівка притиснута до входу в малий таз, ФПН відсутня. Зрілість шийки матки — 2 бали. Діагноз. Який план ве­дення вагітності та пологів?

Задача № 5

Повторнонароджуюча, 33 роки, вагітність 42 тижні. Родова діяльність відсутня. Навколоплідні води цілі. Положення плода поздовжнє, голівка над

входом в малий таз. За даними БФПП, КТГ, НТ, доплерометрії — ФПН. Шийка матки "зріла". Діагноз. Який план ведення вагітності та пологів?

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

Основна:

1. Степанківська Г.К., Михайленко О.Т. Акушерство. — К.: Здоров'я, 2000.

2. Лекційний матеріал.
Додаткова: