Додаткова. 3. Малиновский М.С. Оперативное акушерство

3. Малиновский М.С. Оперативное акушерство. — М., 1974.

4. Серов В.М., Стрижаков А.М., Маркин С.А. Практическое акушерство. —
М, 1989.

5. Чернуха Е.А. Родовой блок. — М., 1999.

6. Степанковская Г.К., Венцковский Б.М. Неотложньїе состояния в акушерстве и
гинекологии. — К., 2000.

БАГАТОПЛІДНА ВАГІТНІСТЬ. БАГАТОВОДДЯ

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Багатоплідною називається вагітність двома чи більшою кількістю плодів. Зважаючи на велику кількість ускладнень під час вагітності і в поло-

гах при багатоплідді, своєчасне розпізнання та проведення профілактичних чи лікувальних заходів приводять у кінцевому результаті до зниження мате­ринської та перинатальної смертності.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь студент повинен знати:

1) варіанти можливих положень плодів у порожнині матки;

2) ускладнення при багатоплідній вагітності:

- під час вагітності (у різні строки);

- у пологах (у І, II та III періодах);

- у ранньому післяпологовому періоді.

У результаті проведення заняття студент повинен вміти:

1) встановити діагноз багатоплідної вагітності;

2) провести диференціальну діагностику багатоплідної вагітності та бага­
товоддя;

3) визначити положення плодів у порожнині матки;

4) провести аускультацію плодів.

НІ. Базові знання

1. Запліднення та розвиток плідного яйця.

2. Методи обстеження вагітних та породіль.

3. Прийоми Леопольда.

4. Плід як об'єкт пологів.

5. Будова та функції плаценти.

6. Вірогідні ознаки вагітності.

7. Особливості перебігу та проведення пологів при головному та тазово­
му передлежанні.

IV. Зміст навчального матеріалу

Багатопліддя

Причини багатопліддя вивчені недостатньо.

Розрізняють двійні двояйцеві, які утворюються від запліднення двох яй­цеклітин, та однояйцеві — з однієї яйцеклітини в результаті атипового дрібнення яйця. Співвідношення одно- до двояйцевих двоєн 1:1.

Походження двояйцевих двійнят може бути в разі:

а) одночасного дозрівання та овуляції двох та більше фолікулів в одному
яєчнику;

б) дозрівання двох та більше фолікулів та овуляції в обох яєчниках;

в) запліднення двох та більше яйцеклітин, які дозріли в одному яєчнику.

Ці дані підтверджуються під час оперативних втручань, коли виявляються два та більше квітучих жовтих тіл.

Причина дозрівання одночасно кількох яйцеклітин — підвищена кількість фолікулостимулюючого гормону (ФСГ). Це може бути спадкоємно детерміновано, а також наслідком медикаментозної дії (застосування стиму­ляторів овуляції, відміна синтетичних естроген-гестогенних препаратів, екст-ракорпоральне запліднення).

Однояйцеві двійні можуть бути двоамніотичні та моноамніотичні.

Походження однояйцевих (монозиготних) близнюків пов'язане з поділом єдиного ембріонального зародку на дві та більше частин. Якщо розподіл відбувся в перші три дні після запліднення розвивається двохоріальна вагітність, якщо на 3—8 добу, тобто до появи плідного міхура, розвивається вагітність з монохоріальним двоамніотичним послідом, на 9—12 добу — мо-нохоріальна моноамніотична вагітність. Після 15-ї доби повний розподіл ембріональних зачатків неможливий і розвиваються зрощені близнюки.

У більшості випадків виникнення однояйцевих близнюків розподіл зародкових листків відбувається до 8-го дня (монохоріальний двоамніотичний послід).

Слід зупинитися на теоріях "надзародження" та "надзапліднення".

Надзародження — це запліднення яйцеклітин різних овуляційних періодів, тобто поява нової вагітності при наявності вже існуючої. Надза­пліднення — запліднення двох або кількох яйцеклітин, які виділилися під час однієї овуляції, сім'ярідиною різних батьків.

Ускладнення перебігу багатоплідної вагітності:

1) передчасні пологи (у 50% випадків);

2) гестози вагітних зустрічаються значно частіше, ніж при одноплідній
вагітності;

3) анемія вагітних;

4) багатоводдя;

5) аномалії розвитку плодів;

6) внутрішньоутробна затримка розвитку плодів.

Частота ускладнень вагітності і пологів, материнська і перинатальна за­хворюваність і смертність при збільшенні порядка багатоплідця збільшується.

Найбільш точним методом діагностики багатоплідної вагітності є УЗД. З його допомогою можна виконати ранню діагностику і визначити характер розвитку плодів та ін. Оптимальним методом організації ранньої діагностики багатоплідної вагітності є проведення першого УЗД (відповідно 503 наказу від 28.12.2002 р. Про удосконалення амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги в Україні), в 9—11 тиж., другого УЗД в 16—20 тижнів вагітності, третього УЗД в 32—36 тиж., своєчасне медико-генетичне консультування.

Варіанти можливих положень плодів.

1. Обидва плоди у поздовжньому положенні:

а) обидва у головному;

б) обидва у тазовому;

в) один у головному, другий — у тазовому та навпаки.

2. Обидва плоди у поперечному положенні.

3. Один у поздожньому, другий в поперечному положенні.
Ускладнення пологів при багатоплідній вагітності:

а) слабкість пологової діяльності;

б) відшарування та виділення посліду до народження другого плода, як
наслідок — внутрішньоутробна загибель другого плода;

в) кровотеча у третьому періоді пологів, у ранньому післяпологовому
періоді;

г) колізія близнюків;

д) поперечне положення другого плода;

є) субінволюція матки в післяпологовому періоді.

Проведення пологів при багатоплідді

Госпіталізація після 36—37 тижнів вагітності — для розродження (Наказ №503 від 28.12.2002 р.).

Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І плода є показанням до операції кесаревого розтину.

При потиличному передлежанні І плода, цілому пліднму міхурі, регуляр­ній родовій діяльності і доброму стані плодів пологи ведуть активно — вичі­кувально під кардіомоніторним контролем за станом плодів, за характером скоротливої діяльності матки, динамікою розкриття шийки матки (партогра-ма), за вставленням і опусканням передлежачої частини І плода. Потрібно відмітити, що внаслідок невеликих розмірів плодів, починаючи з розкриття шийки матки на 6—7 см і більше, паралельно з цим відмічається опускання передлежачої частини в порожнину малого тазу. Це обусловлює труднощі в точному визначенні закінчення 1-го періода пологів і початок ІІ-го періода пологів.

Знеболення пологів не відрізняється від знеболення при одноплідній вагі­тності: щоб попередити аортокавальну компресію, оптимальним є положення роділлі набоці. При поперечному положенні другого плода, при неправиль­ному вставленні голівки, при гострій гіпоксії плода проводять операцію аку­шерського класичного комбінованого повороту плода на ніжку.

Якщо існує багатоводдя, показаний розтин плідного міхура при відкритті шийки матки 4 см та повільне випускання вод.

За показаннями проводять операційне розродження. Якщо після народ­ження першого плода другий не народився протягом 10 — 15 хвилин, показа­ний розтин плідного міхура другого плода. Якщо після народження першого

плода почалася кровотеча або виникла гіпоксія плода, необхідне негайне роз­родження.

Особливо небезпечні III період пологів і ранній післяпологовий період.

При однояйцевій двійні плоди завжди однієї статі, існує загальний хоріон, при двояйцевій плоди можуть бути різностатеві, у кожного з них існує своя хоріальна та амніотична оболонка.

У післяпологовому періоді необхідне спостереження за породіллями, профілактика та лікування субінволюцій матки.

Багатоводдя

У нормі кількість навколоплідних вод становить 0,5 — 1,5 л.

2 л і більше — багатоводдя. Частота патології — 1%. Кількість вод може досягати 10 л і більше.

Відрізняють гостре та хронічне багатоводдя.

Багатоводдя є ускладненням гестозу вагітних, тяжких серцево-судинних захворювань, виродженням плода, цукрового діабету, не виключається інфекційний характер захворювання (нерідко спостерігається при однояйце-вих двійнях).

Клініка багатоводдя

При гострому багатоводді спостерігається швидке збільшення матки, біль у череві, задишка, загальне нездужання, прискорення пульсу, набряки, на­пруження матки. Часто настають передчасні пологи.

Перебіг хронічного багатоводдя менш бурхливий, оскільки організм вагітної поступово пристосовується, але вагітність також може перерватися достроково.

Багатоводдя виявляється не раніше як у 24 — 25 тиж.

Діагностика багатоводдя

Діагностика базується на характерних клінічних симптомах: затруднена пальпація частин плода, серцебиття плода погане або не прослуховується, плід надмірно рухливий, чітко визначається флюктуація, при вагінальному дослідженні визначається напружений міхур, УЗ-діагностика.

Лікування багатоводдя

Госпіталізація у відділення патології вагітних.

При гострому багатоводді — повільна евакуація вод, призначення анти­біотиків, уважне ведення пологів. Профілактика кровотечі у III періоді по­логів та ранньому післяпологовому періоді.

При хронічному багатоводді: антибіотики, діуретини, посиндромна терапія.

Рекомендується лікувальний трансабдомінальний аміноцентез з послідую-чим бактеріологічним дослідженням навколоплідних вод._

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — мотивація теми, контроль початкового та основних знань, видача завдань для самостійної роботи.

Б. Основний — самостійна робота студентів під контролем відділенні патології вагітних, пологовому залі. Пальпація частин луховування серцебиття.

В. Заключний — контроль засвоєння матеріалу шляхом розв'язування за­дач, усних виступів студентів про роботу, узагальнення, оцінка ти кож ного студента, завдання додому.