VII. Методичне забезпечення. Оснащення: таблиці, муляжі, імунологічні тести на вагітність, інструкція до постановки тесту, рукавички

Оснащення: таблиці, муляжі, імунологічні тести на вагітність, інструкція до постановки тесту, рукавички, схемограми, тести базальної температури, кольпоцитограми.

Контрольні запитання та завдання

1. Як впливає вагітність на різні системи та їх функції (молочні залози,
яєчники, нирки, ШКТ, серце тощо)?

2. Що належить до сумнівних ознак вагітності? їх діагностична цінність.

3. Дайте характеристику імовірних ознак вагітності. Причини їх виник­
нення, діагностична цінність.

4. Розміри матки в різні строки вагітності. Як змінюється її конси­
стенція, топографія у зв'язку з вагітністю?

5. Причини збільшення розмірів матки при вагітності.

6. Які ознаки вагітності є вірогідними?

7. Які лабораторні тести використовують з метою визначення ХГЛ?
Ступінь вірогідності.

8. Чому реакція визначення ХГЛ належить лише до імовірних ознак
вагітності?

9. Які апаратні методи використовуються в діагностиці ранніх строків
вагітності?

10. Протипоказання до застосування апаратних методів діагностики в
ранні строки.

Завдання для самостійної роботи

1. При низькому рівні вихідних знань — робота з навчальною
літературою і навчальними посібниками.

2. Зберіть анамнез, визначте строк останньої менструації та сумнівні оз­
наки вагітності.

3. З використанням рукавичок оглянути вагіну і вагінальну частину ший­
ки матки у дзеркалах.

4. Проведіть бімануальне вагінальне дослідження. Визначте розмір мат­
ки, по можливості ознаки Гегара, Снєгірьова.

5. Оцініть лабораторні дослідження: аналіз крові, сечі, реакції на визна­
чення ХГЛ або інші лабораторні дані і результати апаратного
дослідження.

6. Зробіть УЗД або "прочитайте" під керівництвом асистента ехограму
матки при вагітності.

Ситуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань

№ 1. Хвора К., 30 років, звернулася до лікаря жіночої консультації зі скаргами на загальне нездужання, сонливість, блювоту вранці, нестерпність ароматичних речовин, затримку менструації протягом 2 місяців. Визначте сумнівні та імовірні ознаки вагітності та їх діагностичну цінність.

№ 2. Та сама хвора. Які лабораторні чи апаратні методи необхідно вико­ристати для уточнення діагнозу?

Ситуаційні задачі для контролю заключного етапу заняття

№ 1. Жінка 21 року звернулася до лікаря жіночої консультації зі скаргами на загальне нездужання, затримку менструації протягом 2 місяців. При об'єктивному дослідженні: ціаноз вапни, вагінальної частини шийки матки, пухкість тканини. Матка збільшена до розмірів жіночого кулака, розм'якшена, рухома, безболісна. Придатки з обох боків не змінені. Який строк вагітності у цієї жінки?

№ 2. Хвора 3., 30 років, звернулася до лікаря жіночої консультації зі скаргами на нездужання, затримку менструації протягом 3 тижнів, субфібрильну темпера­туру, блювоту. При об'єктивному обстеженні: блідість шкіри, іктеричність склер, тахікардія до 90 уд./ хв, тургор шкіри знижений, сухість шкіри. Молочні залози — без особливостей. Живіт звичайної конфігурації, трохи здутий, болючий у правому підребер'ї. Фізіологічні відправлення в нормі. При вагінальному дослідженні: слизова оболонка вагіни і вагінальна частина шийки матки без ви­димої патології. Тіло матки нормальних розмірів, щільне, рухоме, безболісне. Придатки матки не визначаються, область їх чутлива, виділення — білі. Перед­бачуваний діагноз? Які додаткові обстеження треба провести для підтвердження діагнозу вагітності чи екстрагенетального захворювання?

№ 3. Хвора 16 років звернулася до лікаря зі скаргами на відсутність мен­струації більше як 2 місяці. Статеве життя не заперечує. При вагінальному дослідженні: слизова оболонка без патології, на вагінальній частині шийки матки — яскрава ерозована поверхня. Матка збільшена, пом'якшена, рухома, безболісна. Придатки не збільшені, безболісні. Виділення рясні, гноєподібні. Провести УЗД і біологічні реакції не вдалося. Який діагноз імовірніший для такої хворої? Які симптоми треба виявити з анамнезу додатково? Яка лікарська тактика в такій ситуації?

№ 4. Жінка 48 років звернулася до лікаря зі скаргами на затримку менстру­ації протягом 3 місяців. Раніше у неї було 3 пологів. При настанні вагітності в минулому жінка зазначала наявність диспепсичних розладів, чого нема при даній затримці менструації. При об'єктивному дослідженні молочні залози без особли­востей, при натисканні з них витікає молозивоподібний секрет. При вагінальному дослідженні: шийка матки без патології, тіло матки збільшене до розмірів голов­ки новонародженого, виповнює всю порожнину малого таза, щільне, безболісне. Придатки чітко не визначаються. Виділення звичайні. Передбачуваний діагноз. З яким захворюванням треба проводити диференціальну діагностику? Які об'єктивні методи дослідження треба використати для уточнення діагнозу.

№ 5. Самостійно складіть ситуаційну задачу з діагностики вагітності в ранні строки.

Завдання для позааудиторноїроботи (навчально-дослідна робота студентів)

1. Складіть огляд літератури з питань імунологічних методів діагностики
вагітності в ранні строки, оцініть ступінь вірогідності за матеріалами
гінекологічного відділення лікарні за 6 місяців поточного року.

2. За даними спеціальної літератури складіть список протипоказань до
ультразвукового методу дослідження ранніх строків вагітності.

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. Бодяжина В.И., Жмакин К.Н. Акушерство. — М, 1995.

2. Степанковская Г.К, Венцковский Б.М. и др. Неотложньїе состояния в акушер-
стве и гинекологии. — К., 2000.

3. СтепанківськаГ.К., Михашенко О.Т. Акушерство. —К., 2000.

МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ВАГІТНИХ ПІЗНІХ СТРОКІВ І РОДІЛЬ

І. Науково-методичне обгрунтування теми

Знання методів дослідження вагітних пізніх строків необхідне для успішного засвоєння наступних тем і для практичної діяльності лікаря. При вивченні даної теми потрібно звернути увагу студентів на важливість пра­вильного визначення розташування плода, вставлення голівки плода в по­рожнині малого таза для правильного визначення діагнозу для вироблення тактики ведення пологів.

Потрібно зупинитися на деонтологічних моментах при проведенні цього заняття, пам'ятати про вразливість психіки жінки, особливо під час вагітності.

II. Навчально-виховні цілі

Для формування умінь у результаті проведеного заняття студент повинен знати:

1) положення, позиції, види, передлежання плода, сегменти голівки плода
та їх можливі відношення до входу в малий таз;

2) цілі та виконання І, II, III, IV прийомів Леопольда;

3) правила проведення внутрішнього акушерського обстеження, його мету;

4) інструментальні методи дослідження, що застосовують для визначення
положення, позиції, виду та передлежання, а також для встановлення
життєздатності плода;

5) джерела звукових феноменів при вислухуванні матки під час
вагітності.

У результаті практичного заняття студент повинен вміти:

1) визначити положення, вид і позицію плода;

2) визначити характер передлеглої частини плода;

3) вислухати серцебиття плода;

4) визначити відношення голівки плода до входу в малий таз за даними
зовнішнього дослідження;

5) визначити відношення голівки плода до кісткових орієнтирів малого
таза за даними піхвового обстеження (на фантомі);

6) визначити прямий розмір таза, висоту дна матки, окружність живота, пе­
редбачувану довжину та масу плода (за формулою Лебедєвої, Стройкової,
Бабадагли).

III. Базові знання

1. Будова кісткового таза, розміри таза і його площин.

2. Будова зовнішніх і внутрішніх статевих органів, їх зміни під час вагіт­
ності.

3. Розміри доношеного плода.

4. Поняття про глибоку методичну пальпацію і аускультацію.

5. Поняття про ультразвукове і рентгенологічне дослідження.

IV. Зміст навчального матеріалу

Зовнішні та внутрішній прийоми обстеження вагітних пізніх строків і роділь, прийоми Леопольда, вимірювання живота вагітної проводять класич­ними способами, визначення передбачуваної маси плода за формулою Ле-

бедєвої, Стройкової, Бабадагли та його довжину за методами Скульського та Жорданіа.

Методи дослідження вагітних пізніх строків іроділь

Пальпацію живота вагітних проводять послідовно, застосовуючи чотири прийоми зовнішнього обстеження (прийоми Леопольда).

Членорозташуванням плода називають відношення дрібних частин та го­лівки до тулуба. При нормальному членорозташуванні хребет зігнутий до черевної поверхні, голівка пригнута до грудей, ручки зігнуті в ліктьових суг­лобах та схрещені на грудях, ніжки зігнуті в колінних і тазостегнових сугло­бах, притягнуті до живота.

Перший прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — визна­чити висоту стояння дна матки, за якою судять про строк вагітності, і частину плода, розміщену в дні матки. Для цього лікар стає праворуч від вагітної, об­личчям до неї, долоні обох рук кладе на дно матки, пальці рук зближуються, обережно надавлюючи вниз сідничний кінець плода — більший, але не такий щільний і менше заокруглений, аніж голівка.

Другий прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — визначи­ти положення, вид і позицію плода.

Положення плода — відношення поздовжньої осі плода до поздовжньої осі матки. Розрізняють такі положення плода:

1) поздовжнє — поздовжня ось плода і поздовжня ось матки збігаються
(ось плода — лінія, яка проходить від потилиці до сідниць).

2) поперечне — поздовжня ось плода перетинає поздовжню ось матки під
прямим кутом;

3) косе — поздовжня ось плода утворює з поздовжньою віссю матки гос­
трий кут.

Поздовжнє положення плода є нормальним, воно зустрічається в 99,5% всіх пологів, поперечне і косе положення — патологічні (0,5% пологів).

Позиція плода — відношення спинки плода до правої і лівої сторін матки. Розрізняють дві позиції: першу і другу. При першій спинка повернена ліворуч, при другій — праворуч. Перша позиція трапляється частіше за другу» що пояснюється поворотом матки лівим боком наперед.

Вид позиції — відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки. Якщо спинка повернута наперед — це передній вид позиції, якщо на­зад — задній.

Руки з дна матки переміщують униз, до рівня пупка, і розміщують на бічних стінках матки. Пальпацію проводять по черзі правою і лівої рукою. При поздовжньому положенні плода з однієї сторони промацується спинка, з протилежної — кінцівки. Другий прийом зовнішнього обстеження дозволяє визначити тонус матки та її збудження.

Третій прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — визначи­ти відношення великої частини плода (голівки або сідниць) до входу в таз. Якщо над входом в таз перебуває голівка плода — передлежання головне, якщо тазовий кінець — тазове. Головне передлежання зустрічається в 96% пологів, тазове — в 3,5%.

Передлеглою частиною називається та частина плода, яка розміщена ближче до входу в малий таз і перша проходить пологовими шляхами.

Лікар стоїть обличчям до вагітної, одну руку кладе трохи вище за лобкове зрощення так, щоб один палець містився на одному, а чотири — на другому боці нижнього сегмента матки. Обережно пальцями обхоплює передлеглу частину. Голівка пальпується у вигляді щільної круглої частини, яка балотує. При тазовому передлежанні пальпується м'яка частина, що не балотує. При поперечних і косих положеннях передлегла частина не визначається

Четвертий прийом зовнішнього акушерського обстеження. Мета — вия­вити рівень стояння передлеглої частини до входу в малий таз. Лікар стає справа, лицем до ніг вагітної. Долоні обох рук розміщені на нижньому сег­менті матки справа і зліва, кінці пальців доходять до симфізу. Цей прийом дозволяє визначити, чи перебуває голівка над входом в малий таз або пройш­ла через площину входу матки чи великим сегментом.

Необхідно привернути особливу увагу студентів на визначення положен­ня голівки плода під час пологів, визначити ступінь вставлення голівки в ма­лий таз, докладно зупинитись на рекомендаціях кафедри з визначення відно­шення голівки до малого таза як IV прийомом Леопольда, так і при вагіналь-ному дослідженні.

Визначення положення голівки під час пологів

Під великим сегментом голівки умовно мають на увазі окружність най­більшої площини голівки, якою вона проходить через площину входу малого таза при даному виді її вставлення. При потиличному передлежанні, коли голівка вставляється в таз у зігнутому положенні, найбільшою окружністю буде та, котра відповідає окружності малого косого розміру. При розгинальному вставленні голівки великий сегмент буде іншим (залежно від ступеня розгинання).

Визначення ступеня вставлення голівки під час пологів

Для визначення динаміки вставлення голівки в малий таз роділлю обсте­жують IV прийомом Леопольда. Поза переймами при спорожненому сечово­му міхурі роділлі акушер долоневими поверхнями обох рук, притиснутими до голівки плода, обережно, не кваплячись, проникає (по можливості) вглиб ма­лого таза, між його стінками і голівкою.

Якщо пальці рук можна підвести під голівку і кінці їх сходяться, вона пе­ребуває над входом в малий таз. При притиснутій до входу в малий таз голівці пальці рук не сходяться, проте і потилиця, і вся лицева частина паль-

пується над входом в малий таз. Голівка перебуває малим сегментом у вході в малий таз у тому випадку, коли при пальпації IV прийомом Леопольда поти­лична частина голівки виступає над входом в малий таз на два пальці, а лице­ва частина — повністю. Якщо потилична частина голівки не промацується над входом у малий таз, а лицева виступає на два-три пальці, голівка перебу­ває великим сегментом у вході в малий таз. Якщо промацується лише підборіддя або зовсім не визначається, голівка міститься у порожнині таза.

В основі визначення висоти стояння голівки методом вагінального дослідження знаходиться можливість промацування нижнього полюса голівки відносно інтерспінальної лінії.

Голівка над входом у малий таз: при обережному натисненні пальцем угору голівка відсувається і знову повертається в початкове положення.

Голівка малим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки ви­значається на 3—4 см вище за інтерспінальну лінію або на її рівні, крижова западина вільна, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою на 1/3.

Голівка великим сегментом у вході в малий таз: нижній полюс голівки — на З—4 см нижче за інтерспінальну лінію, половина крижової западини заповнена голівкою, внутрішня поверхня лона заповнена голівкою повністю або на 2/3.

Голівка в порожнині малого таза: нижній полюс голівки на А —6 см нижчб за інтерспінальну лінію, сідничні кості не визначаються, крижова западина заповнена голівкою.

Голівка на тазовому дні: голівка виповнює всю крижову западину, вклю­чаючи і область куприка, промацуються лише м'які тканини. Внутрішня по­верхня кісткових пізнавальних пунктів важкодоступна для обстеження.

Визначення висоти дна матки, окружності живота, передбачуваної маси плода, прямого розміру таза

А. Висота стояння дна матки вимірюється сантиметровою стрічкою.

Положення вагітної: лежить на спині з витягнутими нижніми кінцівками. Вимірюють відстань від верхнього краю лобка до найбільш виступаючої точ­ки дна матки. Наприкінці вагітності ця відстань дорівнює ЗА —32 см.

Б. Висота стояння дна матки вимірюється тазоміром.

Положення вагітної таке ж саме. Один ґудзик тазоміра вміщують на верхній край лобка, другий — на дно матки. При одному й тому самому терміні вагітності ця віддаль дещо менша, ніж показник вимірювання санти­метровою стрічкою, оскільки вона вимірюється не по дузі, а по прямій лінії.

В. Окружність живота. Вимірюють сантиметровою стрічкою, що прохо­дить спереду через пупок, ззаду — через середину поперекової ділянки. На­прикінці вагітності окружність живота досягає 95—100 см.

Г. Передбачувану масу плода вираховують на підставі розмірів окруж­ності живота та висоти стояння дна матки за формулами:

Лебедєвої: Х = ЖС;

Бабадагли:

Стройкової: Х = -

де Ж — окружність живота, см;

С — висота стояння дна матки, виміряна сантиметровою стрічкою, см;

Т — висота стояння дна матки, виміряна тазоміром, см;

В — маса тіла жінки, кг;

І — індекс маси тіла за Стройковою (при масі тіла до 51 кг він дорівнює 15; 51—53 кг — 16; 54—56 кг — 17; 57—62 кг — 18; 63—65 кг — 19; 66— 73 кг — 20; 74—81 кг — 21; 82 кг і більше — 22).

Д. Вимірювання прямого розміру таза. Прямий розмір — відстань від се­редини нижнього краю лобкового симфізу до верхівки куприка — дорівнює 9 см. Вимірюють його тазоміром, ґудзики розташовують на нижньому краю лобкового симфізу (верхній) і на верхівці куприка (нижній). Прямий розмір виходу, завдяки рухливості куприка, може збільшуватися під час пологів на 1—2 см, досягаючи 11 см.

V. План організації заняття

VI. Основні етапи заняття

А. Підготовчий — на початку заняття викладач у навчальній кімнаті про­водить науково-методичне обгрунтування теми, опитування з даної теми з використанням наочного приладдя, контроль базових знань, видає завдання для самостійної роботи студентів.

Б. Основний — самостійна робота студентів під керівництвом викладача в палаті патології вагітних, в передпологових палатах, в пологовому залі чи на фантомі. Після одержання завдання для самостійної роботи студенти під керівництвом викладача вивчають прийоми Леопольда, аускультацію серце­вих тонів плода за допомогою акушерського стетоскопа, кардіомонітора, ме­тоди практичного визначення ступеня вставлення голівки в малий таз (за да-

ними зовнішнього обстеження і за результатами вагінального дослідження), практично визначають наявність клінічного співвідношення між розмірами голівки плода і таза матері.

Для засвоєння практичних навичок студентів слід розподілити на групи по 2—3 особи.

В. Заключний — контроль остаточного рівня засвоєння навчального ма­теріалу шляхом доповіді студентів викладачу про виконання завдання для самостійної роботи, розв'язання ситуаційних задач, узагальнення, оцінки ро­боти кожного студента з обліком знань деонтології, завдання додому.

VII. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: навчальна кімната, палати патології вагітних, передпологова, пологовий зал.

Оснащення: тазоміри, стетоскопи, сантиметрові стрічки, лялька, скелето-ваний таз, таблиці, рукавички. На занятті необхідно демонструвати рентгено­грами, за допомогою яких уточнюють положення плода в матці, токо-кардіомонітор, апарат для УЗД. Для обстеження повинні бути підготовлені 4—-5 жінок з пізніми строками вагітності.

Контрольні запитання та завдання

1. Визначення членорозміщення плода.

2. Визначення положення плода.

3. Визначення позиції і виду плода, охарактеризуйте особливість визна­
чення позиції і виду плода залежно від його положення.

4. Мета і правила виконання І прийому Леопольда.

5. Мета і правила виконання II прийому Леопольда.

6. Мета і правила виконання III прийому Леопольда.

7. Мета і правила виконання IV прийому Леопольда.

8. Охарактеризуйте шуми, які вислуховуються при аускультації вагітної
матки у II половині вагітності.

9. Які інструментальні методи використовують в акушерстві для діагнос­
тики положення внутрішньоутробного плода і його серцебиття?

10. Визначення великого і малого сегментів голівки плода.

11. Охарактеризуйте положення, яке займає голівка плода відносно пло­
щини входу до малого таза.

12. Перелічіть показання до вагінального дослідження.

13. Особливості підготовки рук акушера до вагінального дослідження.

14. Охарактеризуйте співвідношення між результатами зовнішнього і
внутрішнього обстеження просування голівки пологовими шляхами.

15. Охарактеризуйте показання і техніку ректального обстеження в пологах.

16. Визначити передбачувану масу плода за Лебедєвою, Бабадагли, Стройковою.

Завдання для самостійної роботи

1. Робота з навчальною літературою при низькому вихідному рівні знань.

2. Робота з лялькою, тазом щодо визначення відношення голівки до ма­
лого таза.

3. Визначення положення, передлежання, виду і позиції плода на
вагітній.

4. Визначення відношення передлеглої частини до входу в малий таз на
вагітній в передпологовій палаті з допомогою IV прийому Леопольда.

5. Визначення місцеперебування голівки в II періоді пологів при
вагінальному дослідженні роділлі в пологовому залі.

6. Показати вимірювання прямого розміру таза.

7. Показати чотири прийоми обстеження вагітної і роділлі за Леопольдом.

8. Провести аускультацію плода при його поздовжньому положенні.

9. Самостійно скласти ситуаційну задачу з визначення положення, пе­
редлежання, виду і позиції плода.

10. Скласти ситуаційну задачу з визначення положення голівки до входу
в малий таз матері за допомогою IV прийому Леопольда.

11. Самостійно скласти ситуаційну задачу з визначення відношення пе­
редлеглої голівки плода до площини малого таза роділлі в II періоді
пологів.

Ситуаційні задачі для контролю вихідного рівня знань

№ 1. При проведенні IV прийому Леопольда виявлено, що спинка плода звернена вправо, дрібні частини — вліво. Визначити положення, позицію і вид плода.

№ 2. При застосуванні IV прийому Леопольда визначено, що потилична частина голівки виявляється на два поперечники пальця вище за лоно, а лице­ва частина повністю. Яким сегментом у вході до малого таза перебуває голівка?

№ 3. При застосуванні IV прийому Леопольда над входом в малий таз вияв­лена щільна заокруглена балотуюча частина плода. Визначте положення плода.

№ 4. На рентгенограмі виявлені контури голівки плода справа, тінь від хребта плода розміщена перпендикулярно поздовжній осі матки. Охарактери­зуйте положення і позицію плода.

Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань

№ 1. При використанні І прийому Леопольда в дні матки виявлена щіль­на, заокруглена частина з чіткими контурами, яка балотує. Визначте передле­жання плода

№ 2. Роділля з активною пологовою діяльністю, голівка притиснута до входу в малий таз, зовнішні розміри таза нормальні, води вилились 2 години тому. Ознака Вастена позитивна, розмір Цангемейстера — 23 см. Чи наявні ознаки клінічного неспіввідношення?

№ 3. При проведенні III і IV прийомів Леопольда передлегла частина не виявлена. Визначте положення плода.

Завдання для позааудиторної роботи студентів

1. Нові методи дослідження у визначенні характеру передлеглої частини
плода, його положення, виду (літературні дані).

2. Визначити за даними журналу пологового залу частоту поздовжніх по­
ложень плода за тиждень.

3. Визначити частоту переднього виду плодів у пологах за тиждень за да­
ними журналу пологового залу.

4. Визначити частоту плодів у І позиції за тиждень за даними журналу
пологового залу.

5. УЗД положення, передлежання, позиції і виду плода (реферат).

РЕКОМЕНДОВАНА ЛІТЕРАТУРА

1. СтепанківськаГ.К., Михайленко О.Т. Акушерство. — К., 2000. 1. Запорожан В.М., Цегельський М.Р. Акушерство і гінекологія. — К.: Здоров'я, 1996.

ВИЗНАЧЕННЯ ПІЗНІХ СТРОКІВ ВАГІТНОСТІ. ВИЗНА­ЧЕННЯ СТРОКУ ДОПОЛОГОВОЇ ВІДПУСТКИ