Рефлюкс-эзофагит

Заболевание обусловлено повторным продолжительным воздействием на слизистую оболочку пищевода желудочного сока, желчи, панкреатического сока. Течение заболевания подострое или хроническое. Причиной рефлюкс-эзофагита. Является желудочно-пищеводный рефлюкс, который связан с нарушением замыкательной функции нижнего пищеводного сфинктера. Иногда он возникает после различных оперативных вмешательств (резекция кардии, эзофагогастростомия, резекция желудка, гастрэктомия и пр.) Рефлюкс-эзофагит наиболее часто наблюдается при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, а также при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазме, пилородуоденальном стенозе, холецистите.

Клиника. Больных беспокоит изжога, ощущение жжения за грудиной или по ходу всего пищевода, которые возникают или усиливаются при наклоне туловища вперед (происходит забрасывание желудочного сока в рот), боли вследствие воздействия на воспаленную слизистую оболочку пищевода желудочного сока и желчи, отрыжка. Боли могут быть связаны с сильными спастическими сокращениями пищевода. При срыгивании в ночное время может происходить аспирация желудочного содержимого в дыхательные пути, что вызывает сильный кашель. Обратному поступлению содержимого из желудка в пищевод способствует лежачее положение, наклон туловища вперед, прием алкоголя, курение. С течением времени появляется дисфагия, которая вначале обусловлена функциональными нарушениями, а затем воспалительным отеком слизистой оболочки, пептической язвой и развитием рубцовых изменений в пищеводе.

Если заболевание возникает на фоне язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и др., то в клинической картине могут превалировать симптомы основного заболевания. Осложнениями эзофагита являются кровотечение, чаще скрытое, рубцовые изменения в пищеводе, его укорочение и прогрессирование грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностика. Диагноз рефлюкс-эзофагита устанавливают при наличии у больных характерных симптомов заболевания. Рентгенологическое исследование (особенно в положении лежа) позволяет обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс, симптомы эзофагита.

При эзофагоскопии отмечают несколько стадий воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода: 1 стадия - одиночные эрозии; 2 стадия - сливающиеся, но не циркулярные эрозии; 3 стадия - циркулярные дефекты; 4 стадия - осложнениярефлюкс-эзофагита (язвы, стриктуры, короткий пищевод, цилиндроклеточная метаплазия эпителия).

При эзофаготонокимографии отмечают снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, нарушение перистальтики пищевода типа эзофагоспазма, желудочно-пищеводный рефлюкс, который также может быть подвержен данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже).

Лечение. Первостепенным мероприятием является лечение основного заболевания, создающего условия для желудочно-пищеводного рефлюкса (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, пилородуоденальный стеноз, пилороспазм). Консервативное лечение направлено на снижение рефлюкса, уменьшение проявлений эзофагита, предупреждение повышения внутрибрюшинного давления. Больным следует добиваться снижения массы тела до возрастной нормы, спать с высоко поднятым изголовьем кровати. В зависимости от стадии эзофагита назначают механически и химически щадящую диету, дробое питание (4-6 раз в день), последний прием пищи - за 3-4 часа до сна. Назначают блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин и др.), ощелачивающие, обволакивающие, вяжущие, спазмолитические средства; метоклопрамид (цирукал), местноанестезирующие препараты, седативные, антигистаминные средства, витамины; не рекомендуется употребление алкоголя и курение. При эзофагите 1-2 стадии консервативное лечение может быть успешным.

Хирургическое лечение показано при аксильной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, сопровождающейся эзофагитом 3-4 стадии, а также при кровотечении и стенозе. Безуспешность консервативного лечения также может служить показанием к операции. В настоящее время рекомендуют применять операции, при которых корригируют угол Гиса. Чаще производят трансабдоминальную операцию Ниссена (фундопликацию), операцию Билсэй (Belsay) или Хилл (Hill).при операции Ниссена фундальный отдел желудка (дно) несколькими швами фиксируют в виде манжетки вокруг абдоминального отдела пищевода. У 85-90% больных, оперированных по этой методике, получены хорошие и удовлетворительные результаты, у 5% больных от чрезмерного сдавления пищевода манжеткой возникает суперудержание, при котором отрыжка становится невозможной. В последнее время для корригирования угла Гиса применяют пластинку с помощью круглой связки печени (терес-пластинка). Круглую связку отсекают от брюшной стенки, проводят вокруг пищевода через угол Гиса и фиксируют к желудку. Эта операция корригирует угол Гиса и предотвращает рефлюкс.

Гастро-эзофагиальная рефлюксная болезнь (ГЭР)

- спонтанное, регулярно повторяющееся забрасывание в пищевод желудочного или дуоденального содержимого ® рефлюкс-эзофагит

- функциональное заболевание – нарушение моторики

Условия: 1. недостаточность кардии

2. ­ внутрижелудочного и внутрибрюшного давления

1. – нарушение регуляции а) внешняя регуляция – ВНС – дисфункция n. vagus ® раздражение ® расслабление кардии + ­ перистальтики

б) внутренняя регуляция – APUD-система:

­ тонус кардии: - гастрин

- мотилин

¯ тонус: - секретин

- вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП)

- холецистокинин

- глюкагон

+ влияние препаратов:

¯ тонус: - холинолитики

- пролонгированные нитраты, нитриты

- теофиллин

- седативные препараты

- антагонисты Са²⁺

- дофамин

- прогестерон (оральные контрацептивы!!!)

- наркотические анальгетики

- простагландины Е₁, Е₂, А₂

- пищевые продукты, ¯ тонус кардии: - кофе

- шоколад

- жиры

- томаты

- алкоголь

- перец

- чеснок

- лук

- никотин

­ тонус - белковая пища

2. ­ внутрижелудочного и внутрибрюшного давления:

- ЯБ

- рубцовые изменения антрального отдела

- работа с наклоном

- корсеты, пояса

- кашель

- запоры

- ожирение

- подъем тяжести

- беременность

- асцит

- метеоризм

- рефлюкс может быть и у здоровых, но: 1. редко

2. на короткое время

3. небольшое количество

4. ночных нет, чаще во время еды

5. не ощущается

6. не повреждает слизистую

7. может + отрыжка

- критерии патологического рефлюкса: 1. частота

2. объем рефлюктата

3. химический состав

из желудка: - соляная кислота

- пепсин

из дуоденум: - изолецитин

- трипсин

® асептический ожог

4. состояние слизистой пищевода (в норме – слизисто-бикарбонатный буфер + ощелачивание слюной)

5. клиренс пищевода – активная перистальтика (очищение пищевода)

- нейротрансмиттеры – регуляторы моторики:

- оксид азота – главный ингибирующий фактор

расслабляет: - сфинктер Одди

- анальный сфинктер

- кардия

- толстый и тонкий кишечник

его недостаток ® ахалазия пищевода – дефицит оксид-азот-синтетазы (органическое поражение, функциональное – кардиоспазм)

- Helicobacter – роль не выяснена (причина или следствие?)

Классификация эзофагитов: 1. кислые, пептические (HCl и др.) – более распространены

– чаще дистальные

2. «щелочные» (желчные кислоты, изолецитин, трипсин)

- чаще после Бильрот I и II (нет привратника и антрального отдела, где G-клетки ® нет гастрина ® ¯ тонуса кардии)

Диагностика: I место – эндоскопия

классификация по Савари-Мюллеру:

0 степень – слизистая не изменена, клиника есть

I степень – гиперемия и отек слизистой дистального отдела

II степень – гиперемия более выражена + линейные эрозии (по ходу складок)

III степень – то же + слияние эрозий

IV степень – осложнения - стеноз

(«плачущий кровью» пищевод) - язва

- рубцы

- метаплазия цилиндрическим эпителием (пищевод Баррета) ® предрак (аденокарцинома)

в России: I степень = I

II степень = II

III степень = IV

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы:

патогенез: - слабость соединительной ткани грыжевых ворот

- ­ внутрибрюшного давления

гипотеза Бельмана (1972): - слабость соединительной ткани – генерализованный процесс (соединительно-тканная дисплазия) ®

® грыжи множественные

+ варикозное расширение вен

+ плоскостопие

+ дивертикулы

+ висцероптоз

+ множественные пролапсы

классификация: 1. - приобретенные

- врожденные

2. - истинные

- ложные

3 - пульсионные

- тракционные

4. – основное: - скользящие (аксиальные) – кардия в брюшной полости

- параэзофагиальные – кардия остается в брюшной полости

- кардия не является сфинктером, но эту роль выполняют:

1. слизистая складка в углу Гисса (клапан Губарева)

2. градиент давления

3. ножки диафрагмы

4. циркулярные мышцы

при скользящих грыжах 1-2-3 отсутствуют ® рефлюкс

классификация скользящих грыж: 3 степени:

I – над диафрагмой - брюшной отдел пищевода

- кардия на уровне диафрагмы

II – кардия над диафрагмой

III – часть желудка над диафрагмой

- 40% грыж – бессимптомные, остальные – «маскарад» верхнего отдела живота – очень многообразная клиника – может симулировать - ИБС

- ИМ

- рак

- холецистит

- анемия

- пульмонологические заболевания

- челночное скольжение ® травмирование веточек нервов ® ваго-солярный симптом:

- слабость

- тошнота

- потеря сознания

и т.д.

наиболее часто при грыжах – клиника эзофагита: - изжога (дифф. диагноз с ИБС)

- срыгивание кислым содержимым (­ после еды, лежа)

- дисфагии

- микрокровотечения ® анемия

нетипичные симптомы: - кашель (особенно ночью)

- одышка

- неприятный запах изо рта

- икота

- охриплость голоса

- для диагностики грыж: - лучше рентген-диагностика, но необходимо специальное положение!!!:

1. положение Квинке – ноги выше головы

2. положение Тренделенбурга – таз выше головы

3. наклон туловища по Розенштрауцу

4. компрессия живота рукой рентгенолога

- эндоскопические признаки: 1. ¯ расстояния от резцов до кардии

2. наличие грыжевой полости

3. наличие «двойного» входа в желудок

4. зияние кардии

5. пролапс слизистой желудка в пищевод

6. рефлюкс

7. гастрит части желудка и эзофагит

Симптоматические язвы пищевода: 1. лекарственные - НПВС

- а/б: - тетрациклины

- 5-фторурацил

- калия хлорид

2. язвы-пролежни: - постоянный зонд

- инородное тело

- экзостозы позвоночника

3. застойные язвы: - дивертикулы позвоночника и др.

4. опухоли (например, язва-рак)

5. вирусы (у наркоманов, СПИД)

- герпес

- ЦМВ

- ВИЧ

6. дистресс-язвы - ожоги

- операции

- заболевания ЦНС

7. язвы при сухом синдроме (Шегрена и др)

и т.д.

клиника: - нет соответствия с морфологией

- при метаплазии Баррета ® боль ¯

- тест Бернштейна (закисления) – вводят соляную кислоту ® боль

Лечение: 1. образ жизни: - отказа от курения, алкоголя

- диета с небольшим объемом пищи, 4-х кратный прием

+ - ¯ сокогонных продуктов

- ¯ газообразующих продуктов

- ¯ жиров

- ¯ белков

- не есть перед сном!!!

+ не ложиться на тихий час после обеда

-!!! подъем головного конца кровати не менее 15 см (по эффективности аналогично применению Н₂-блокаторов) – но не подушка (т.к. ® изгиб туловища ® ­ внутрибрюшного давления)

- контроль приема лекарств

- нельзя выполнять тяжелую работу

- нормализация массы тела

- нельзя носить тесную одежду

2. медикаменты:

а) закрыть кардию:

- прокинетики:

- метоклопрамид (церукал) – 1-е поколение Д-блокаторов

- много побочных эффектов: - слабость

(центрального генеза) - прострация

- гиперпролактинемия®

- импотенция

- гинекомастия

- не действует ниже верхних отделов двенадцатиперстной кишки

- 10 мг ´ 3-4 р/д до еды

- 2-е поколение – без центрального эффекта

- домперидон (мотилиум) – 10 мг ´ 3-4 р/д

но – гиперпролактинемия

- агонисты серотонина (всего 4 группы рецепторов)

- цизаприд (кординакс, пропульсин) – на ST-4

- препарат выбора в настоящее время

- побочных действий нет (могут быть только боли из-за ­ моторики)

- действует на все отделы ЖКТ

- т 5; 10; 20 мг, свечи; суспензия 1 мг-1 мл, 200 мл;

- применяется 3 р/д

- гензаприд