Питание при ожирении

Ожирение может развиваться из-за расстройства жирового обмена в связи с заболеваниями эндокринной или ЦНС. Гораздо чаще (в 80—90 % случаев) ожирение обусловлено нерациональным питанием, когда поступление с пищей энергии превышает энерготраты организма. Особенно влияет на развитие ожирения избыточное употребление легкоусвояемых углеводов, которые в организме могут переходить в жир и извращать обмен веществ в сторону жиронакопления. Это не означает, что повышенная энергоценность рациона за счет жиров не ведет к ожирению. При избыточном потреблении жиров сначала повышается активность ферментов, расщепляющих жиры. Однако после исчерпания этих приспособительных механизмов активность ферментов в жировой ткани снижается и жирообразование начинает преобладать над распадом жира. Ожирению способствуют редкие и обильные приемы пищи, перенос основного приема пищи на ужин, перед сном. Подобные нарушения режима питания ведут к активации жирообразования и отложению жира в депо.

Отложение жира усиливается, если периоды ограниченного питания чередуются с периодами потребления большого количества пищи, богатой жирами и углеводами. Большое значение в возникновении ожирения имеет малоподвижный образ жизни при достаточно выраженном аппетите. При таком сочетании энергоценность пищи особенно часто превышает энерготраты. Физический труд и любая мышечная деятельность усиливают энергетический обмен. Это способствует окислению в организме жирных кислот и глюкозы и мобилизации жира из жировых запасов. Рост ожирения в современных условиях в значительной степени связан с недостаточной физической активностью (гиподинамией). Однако при любой физической активности систематическая избыточная для данного человека энергоценность питания способствует излишнему отложению жира в организме. Характерно развитие ожирения при переходе от физического труда или спорта к сидячему образу жизни. У таких людей могут сохраняться прежний аппетит и привычки в питании, что ведет к перееданию. У больных, вынужденных продолжительное время придерживаться постельного или полупостельного режима, резко снижаются энерготраты. Избыточное питание, в частности в период выздоровления, приводит к тому, что у некоторых людей вырабатываются привычки к перееданию. Поэтому не следует перекармливать даже слегка похудевших во время длительной болезни людей. Ожирение не всегда является следствием грубого переедания из-за повышенной возбудимости пищевого центра, регулирующего состояние аппетита и насыщения. Нередко ожирение возникает при малозаметном, небольшом, но регулярном поступлении в организм излишних источников энергии. Следует учитывать наследственную (генетическую) предрасположенность к ожирению. Известно, что при употреблении пищи, одинаковой по энергоценности и распределению белков, жиров и углеводов, одни люди прибавляют в массе, а другие — нет. У людей, предрасположенных к ожирению, нарушен механизм расхода энергии, в частности в связи с более низкими, чем в норме, энерготратами на основной обмен. Избыточное питание женщин во время беременности и перекармливание грудного ребенка ведут к увеличению у детей количества жировых клеток (адипоцитов), что предрасполагает к ожирению в последующие годы. Физиологическая перестройка обмена веществ также может способствовать ожирению при отсутствии соответствующих изменений питания, например, при старении организма, когда обмен веществ снижается, у женщин — при беременности, кормлении грудью или в климактерическом периоде.

Возникшее ожирение изменяет функции эндокринной системы, что усугубляет нарушенные процессы отложения жира. Ожирение ухудшает состояние различных органов и систем и способствует (является фактором риска) развитию атеросклероза и ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета, желчнокаменной и мочекаменной болезни, подагры и других заболеваний. При некоторых заболеваниях в сочетании с ожирением (например, гипертонической болезни и сахарном диабете) только снижение массы тела без приема лекарств может вести к резкому улучшению течения болезни и состояния больного.

Принципы диетотерапии ожирения:

1) применение рациона пониженной энергоценности за счет углеводов и жиров, но содержащего все незаменимые пищевые вещества. При определении энергоценности диеты ориентировочную индивидуальную потребность в энергии (с учетом пола, возраста, интенсивности труда, нормальной массы тела) уменьшают на 20—25 % и более в зависимости от степени ожирения, состояния больного, эффективности и места лечения (больница, санаторий, профилакторий, диетстоловая). Не следует начинать с резкого снижения энергоценности рациона, особенно при амбулаторном лечении. При адаптации к диете и хорошей ее переносимости, прекращении снижения массы тела осуществляют дальнейшее уменьшение энергоценности рациона;

2) физиологически нормальное или незначительно повышенное содержание белка в рационе: не менее 1 г на 1 кг нормальной массы тела больного, в среднем 70—90 г. Это предупреждает потери тканевого белка, повышает энерготраты за счет усвоения белковой пищи, создает чувство сытости. В диете должно быть 400—450 г таких белковых продуктов, как мясо, рыба, творог, нерыбные морепродукты. При ограничении белка ухудшается состояние больного, мышцы становятся дряблыми, кожа теряет упругость и эластичность;

3) умеренное ограничение жиров в рационе (в среднем 65—75 г) за счет животных жиров. Жиры дольше задерживаются в желудке и уменьшают возбудимость пищевого центра, устраняя чувство голода. Жиры, главным образом растительные, повышают активность ферментов, стимулирующих распад жира в организме. В диете должно быть около 25 г растительных масел для приготовления пищи и добавления в салаты, винегреты и другие блюда;

4) резкое ограничение углеводов — до 100—200 г в день, прежде всего за счет легкоусвояемых углеводов. Из рациона исключают сахар, кондитерские изделия, сладкие напитки, мороженое и другие сахарсодержащие продукты, мед, очень сладкие фрукты и ягоды; ограничивают или исключают хлебобулочные изделия из муки высшего и 1-го сорта, макаронные и мучные изделия, рис, манную крупу, саго, а при необходимости дальнейшего снижения энергоценности диеты ограничивают или исключают и другие крупы, а также картофель. Источниками углеводов должны быть богатые пищевыми волокнами, витаминами и минеральными веществами продукты: хлеб из муки грубого помола, диетические виды хлеба (белково-пшеничный, белково-отрубяной, зерновой и др.), крупы из цельного зерна, бобовые, овощи, малосладкие фрукты и ягоды. Сахар в блюдах и напитках можно заменять на сластилин или сахарин, а также на ксилит или сорбит, но с учетом энергоценности последних. Уменьшение содержания углеводов в диете ниже 100 г не должно быть систематическим;

5) ограничение поваренной соли до 5—7 г в день. Пищу готовят без соли или малосоленой и подсаливают во время еды. Исключают соленые продукты. Целесообразно использование заменителей поваренной соли (см. на предыдущей странице «Вкусовые продукты»);

6) умеренное ограничение приема свободной жидкости — до 1 —1,2 л в день. Это усиливает распад жира как источника «внутренней» воды, а из организма выводится избыток последней. При плохой переносимости и в жаркое время года ограничение жидкости не обязательно;

7) исключение возбуждающих аппетит продуктов и блюд (пряности и пряные овощи, крепкие бульоны и соусы из мяса, рыбы, грибов, копчености, соления);

8) исключение любых алкогольных напитков, которые ослабляют самоконтроль за потреблением пищи и сами являются источником энергии;

9) соблюдение режима 5—6-разового питания с достаточным объемом пищи для чувства насыщения и с введением между основными приемами пищи сырых овощей и фруктов. Частые приемы пищи «перебивают» аппетит и уменьшают чувство голода.

Рассмотренным принципам соответствует диета № 8, применяемая в больницах, санаториях, диетстоловых. При назначении диеты следует делать поправки на степень ожирения, сопутствующие заболевания, энерготраты организма. Диета № 8 наиболее приемлема при ожирении I—II степени, когда масса тела на 15—50 % выше нормы. При ожирении III степени рекомендована диета № 8А, в составе которой 60—70 г белка (70% животных), 50—60 г жира (30—35 % растительные), 100 г углеводов, 1100—1200 ккал. При ожирении III—IV степени и уменьшении эффективности диет № 8 и 8А используют только в больницах и не более I месяц диету № 8Б белки — 40—50 г, жиры — 30—40 г, углеводы — 50—60 г, 600— 700 ккал. Указанные диеты можно чередовать, а диету № 8Б можно применять в качестве разгрузочных дней. Примерные наборы пищевых продуктов для диет № 8, 8А и 8Б представлены в таблице.

На фоне диет № 8 и 8А 1—3 раза в неделю назначают разгрузочные дни (см. «Разгрузочные и специальные диеты»). Наиболее показаны мясо (рыбо)-овощные, творожно-кефирные, фруктово-овощные разгрузочные диеты. Фруктовые и овощные разгрузки вызывают наибольшую потерю массы тела, но иногда тяжело переносятся из-за чувства голода. Легче переносятся кефирная (молочная), творожно-кефирная, сметанная и особенно мясо(рыбо)-овощная разгрузочные диеты. Разгрузочные диеты следует чередовать. Желательно начинать с более сытных (мясные, рыбные, творожные), а далее использовать фруктово-овощные и молочные.

Целесообразно применение сдвоенных разгрузочных дней, например за счет мясо-овощной, а затем яблочной диеты. Разгрузочные дни способствуют перестройке обмена веществ и мобилизации жира из депо. Следует учитывать, что у больных ожирением, находящихся на обычных диетах умеренно пониженной энергоценности, может постепенно приспособительно уменьшаться расход энергии в организме. Это ведет к снижению эффективности диетотерапии. Не следует добиваться быстрого и резкого снижения массы тела. Падение ее на 5—6 кг за первый месяц лечения можно считать удовлетворительным, хотя в отдельных случаях снижение массы может достигать 7—8 кг и более. При замедлении или прекращении падения массы можно на 1 — 2 дня назначить голодные дни, когда больной получает только 1,5—2 л минеральной воды типа боржома и поливитамины. Более длительное лечебное голодание не дает большого эффекта сравнительно с диетами № 8, 8А в сочетании с разгрузочными днями, а также диетой № 8Б. Однако при тяжелых и устойчивых к обычной диетотерапии формах ожирения, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, допустимо 2—3-недельное голодание в условиях больницы.

При сочетании ожирения с подагрой, мочекаменной болезнью с уратурией, болезнями желчевыводящих путей из диеты № 8 и ее вариантов полностью исключают бульоны из мяса, рыбы, грибов, мясные субпродукты; мясо и рыбу дают в отварном виде, чаще вводят блюда из творога. При сочетании ожирения с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта исключают из диеты овощи и плоды с грубой клетчаткой, овощи употребляют преимущественно в вареном виде, ржаной хлеб заменяют на различного вида пшеничный, мясо и рыбу дают только в отварном и рубленом виде.