Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Больного: Понамарёва Георгия МихайловичаСтр 1 из 30Следующая ⇒ Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого легкого. Фаза распада и обсеменения. Б/к +.
Куратор: студент 5 курса 592а гр. Царьков Д.С. Проверила: д.м.н. профессор Кузмина Н.В.
Сургут 20003 г.
Группа крови II(А) Rh+ Непереносимости лекарственных веществ нет.
Общие сведения (паспортная часть)
Фамилия, имя, отчество: Пономарёв Георгий Михайлович. Возраст: 04.02.52г. (51год) Пол: мужской Образование: среднее специальное Домашний адрес: г. Сургут ул. Мелик-Карамова 68 кв.26. Место работы: ЗАО Видпроминвест. Художник по рекламе. Дата поступления: 07.10.03г. Клинический диагноз: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого легкого. Фаза распада и обсеменения. Б/к +. Диагноз выставлен на основании: - Жалоб на момент поступления: (07.10.03г) на боли слабой интенсивности в верхних отделах левого легкого, потливость, слабость, кашель, температура 37,2-37,40 С. - Anamnesis morbi: Считает себя больным с мая-июня месяца настоящего года, когда на фоне общего благополучия, почувствовал ухудшение состояния здоровья. Первоначально появились: общее недомогание, слабость, головокружение, снижение аппетита, повышенная потливость (преимущественно по ночам). Позднее отмечался подъём температуры тела до 38,0-39,0˚С. Ухудшение состояния связал с незначительным переохлаждением. Лечился самостоятельно, принимал ацетилсалициловую кислоту, но состояние здоровья не улучшилось. Позднее (через какое время не помнит) появился кашель, со временем ставший более частым и приступообразным, преимущественно по ночам. Позднее кашель сопровождался отделением мокроты сначала бесцветной, а затем с зеленоватым оттенком. В течении этого времени отмечается значительное снижение массы тела с 84 кг до 70кг. В конце сентябре по настоянию родственников прошёл полное обследование в СЦРКБ. После чего был направлен в Сургутский противотуберкулёзный диспансер, где был выставлен настоящий диагноз. - Anamnesis vitae: Родился в селе Плотино Луганской области 04.02.52года. Рос и развивался согласно полу и возрасту. Окончил среднюю школу и техникум. С 1970-1972 г служил в рядах вооруженных сил. После армии работал по специальности полученной в техникуме. В 1986 году переехал на постоянное место жительства в город Сургут, где проживает, и по сей день. Проживает в благоустроенной квартире вместе с женой и 2-мя детьми. Квартира солнечная, тёплая. Питание полноценное регулярное. Погрешности в приёме тех или иных продуктов питания нет Не курит и не принимает алкоголь уже приблизительно в течение 1 года.(со слов пациента: бросил просто надоело и появилось некоторое отвращение) Курил в течении 25 лет по 0,5-1-1,5 пачки в день. Алкоголь употреблял только по праздникам. Наркотики не употребляет. Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, пневмония в 1 классе. Гепатит, венерические заболевания отрицает. Аллергологический и наследственный анамнез не отягощён. Травмы и операции: киста копчика (1975г) после травмы на футболе. В настоящее время работает в ЗАО Видпроминвест, художником по рекламе (вредный производственный фактор запах краски). Условия работы неблагоприятные т.к. работает в цехе смежном с цехом по производству и сборке мебели (цех плохо освещен, запылен и плохо вентилируется), в смежном цехе работают лица преимущественно кавказкой национальности (таджики и азербайджанцы и.т.п.), где они одновременно с работой и проживают. Контакт с туберкулёзными больными отрицает. В местах лишения свободы не был. - Status praesens: Состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Положение – активное. Телосложение – нормостеническое. Питание – умеренное. Вес 70 кг. Рост 167см Голосовое дрожание ослаблено в верхних отделах правого легкого. При перкуссии над верхними отделами правого легкого – притупление звука. При аускультации – над верхними отделами правого легкого – дыхание ослаблено.
План обследования: 1. ОАК 2. ОАМ 3. Микроскопия мокроты 4. Посев мокроты на МБТ 5. Определение чувствительности МБТ к специфическим противотуберкулёзным препаратам 6. Рентгенологическое исследование 7. Реакция Манту с 2 ТЕ Дополнительное обследование 8. Биохимия крови 9. УЗИ почек, печени 10. Кровь на RW 11. Кровь на ВИЧ 12. ЭКГ 13. Кал на я/г
- Лабораторных и инструментальных исследований: 1.ОАК. Гемоглобин- 129г/л. СОЭ -20 мм/ч. L –7·10 г/ л.. Э-4,5. Тромбоциты-259.
2.Общий анализ мочи. Цвет - светло- желтый. Прозрачная. Удельный вес – 1020 (N) Белок – 0,04. Сахар – отр. Желчные пигменты – отр. Реакция кислая Микроскопически: Сахар – отрицательный Эпителий –1-2 ед. в п/з Лейкоциты – 3-4 в п/з. 3.Микроскопия мокроты: бак. + 4.Посев мокроты на МБТ: б/к + 5. Определение чувствительности МБТ к специфическим препаратам: устойчивость к этамбутолу, рифампицину и канамицину. 6.Проба Манту с 2 ТЕ – 14мм.- положительная - Рентгенологического исследования: На представленных флюорограммах в прямой передней и задней, боковой проекциях, а также томограммах (7,8 левого лёгкого): Ø полный охват (флюорограмм), неполный охват на томограммах (снимки правого лёгкого) Ø снимки чёткие, наличие артефактов. Ø в верхней доле правого лёгкого локализуется участок затемнения малой и средней интенсивности, с неровными контурами, негомогенной структуры за счёт наличия полостей распада. Ø Имеются очаги обсеменения в левом лёгком. Ø Лёгочный фон не изменён. Лёгкие удлинены, левое – уменьшено в размерах. Ø Имеется связь с корнем. Корень лёгкого: слева и справа корни опущены на 1 ребро, правильной формы, не увеличены. Средостение: положение правильное, неправильной формы за счёт удлинения, с чёткими контурами. Диафрагма: положение неодинаковое, куполообразной формы, с нечёткими, неровными контурами.
Биохимия крови. Общий белок 75,0 Креатинин крови 116 мкм/л Мочевина 3,6 ммоль/л. Креатинин 102,0 ммоль/л Тимоловая проба 8,0 АСТ ↑ АЛТ ↑ K – 3,9 Na – 139,0 Ca – 1,04
RW. Микрореакция отрицательная. ВИЧ Отрицательный. - Дифференциального диагноза: Дифференциальный диагноз проводился с - Хроническим абсцессом. - Распадающимся раком. - Инфильтративным туберкулёзом.. Ø Хронический абсцесс: клиническая картина с более острым началом (высокая температура тела 39˚С и выше, кашель с гнойной мокротой, озноб), отсутствует МБТ в мокроте, в гемограмме – выраженный лейкоцитоз, резкое увеличение СОЭ. Локализуется абсцесс в нижних отделах лёгких. Рентгенологически: вокруг полости абсцесса – широкая зона перифокального воспаления, в полости – горизонтальный уровень жидкости. Ø Распадающийся рак: рентгенологически для раковой полости характерна широкая зона перифокальной инфильтрации, ширина стенки неравномерная, могут наблюдаться увеличенные лимфатические узлы при расположении рака в корне лёгкого, может быть сужение, обтурация или обрыв бронхов. Лабораторные данные: в мокроте обнаруживаются опухолевидные клетки, МБТ – отсутствуют.
Таким образом, наиболее схожей с клинической картиной и результатами рентгенологического обследования данного больного является картина инфильтративного туберкулеза.
План лечения. 1) Госпитализация в туберкулёзный стационар и длительное лечение (6 – 12 месяцев, в зависимости от динамики) 2) Полноценное питание (регулярное, витаминизированное) 3) Специфическая противотуберкулёзная терапия - 10% раствор изониазида 1,0 г внутримышечно х 1 раз в сутки - Стрептомицина сульфат 1,0 г в/м х 1 раз в сутки - Пиразинамид 0,75 г – 2 таблетки после еды 4) Иммуномодулирующая и витаминная (антиоксиданты; В1, В6, С – на фоне лечения изониазидом; В12 – на фоне лечения стрептомицином) терапия - Левамизол 0,15 х по 1 таблетке через день - Токоферола ацетат 0,1 г х 1 капсулу 1 раз в день - Вит. В1, В12 - по 3,0 х 1 раз в день; В6 – в/м 125 мг через 30 мин после инъекции изониазида - Вит. С – 3,0 х 1 раз в день 5) Гепатопротекторы. Карсил принимать по 1 таблетке 3 раза в день.
Прогноз для больного: если на фоне проводимого лечения в течение 4-6 месяцев картина настоящего заболевания не улучшится то, необходимо произвести лобэктомию верхней доли правого лёгкого, с продолжением противотуберкулёзной терапии в послеоперационном периоде. Прогноз благоприятный.
|