Тактика лечения парапротезной инфекции

Неутешительные результаты лечения парапротезной инфекции, высокая летальность и частота ампутаций ко­нечности заставляют хирургов ис­кать новые пути профилактики и ле­чения этого грозного осложнения. До настоящего времени не выработа­но единой обоснованной тактики при различных формах ППИ.

При нагноении вокруг синтети­ческих протезов консервативное ле­чение (или так называемая активно-выжидательная тактика), как прави­ло, не приводит к купированию вос­паления и чревато развитием крово­течения из зоны анастомозов или тромбоза протеза. Практически все авторы считают ППИ абсолютным показанием к хирургическому лече­нию, однако объем предлагаемого хирургического вмешательства варь­ирует от резекции и замены инфици­рованного участка протеза ауто-, го-мо- или ксеноматериалом in situ до тотального удаления протеза во всех случаях инфекции с обходным экс­траанатомическим шунтированием.

С учетом современных принципов ключевым звеном комплексного ле­чения раневой инфекции является радикальная хирургическая обработ­ка гнойного очага. По отношению к ППИ это означает широкое рассече­ние всех обнаруженных "карманов". Вмешательство должно заключаться в полном удалении всех воспаленных и рубцово-измененных мягких тка­ней. Целесообразно применение та­ких дополнительных физических ме­тодов обработки, как низкочастот­ная ультразвуковая обработка раны и обнаженного участка протеза через растворы антибиотиков или антисеп­тиков, или обработка раны пульсиру­ющей струей антибактериальных пре­паратов. Помимо дополнительной механической очистки и удаления с поверхности протеза биопленки, со­держащей микроорганизмы, это спо­собствует активизации микроциркуляции, а также позволяет создать в поверхностном слое тканей и проте­за значительную концентрацию ан­тибактериального препарата. Всем больным показаны парентеральная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры, ан-тикоагулянтная и антиагрегантная терапия.

Вопрос о судьбе инфицированного протеза должен решаться в каждом случае индивидуально в зависимости от распространенности гнойного про­цесса, адекватности функции шунта, степени изменений окружающих тка­ней, а также общего состояния паци­ента и характера сопутствующих забо­леваний. Рассмотрим положительные и отрицательные стороны различных вариантов хирургической тактики.

Удаление протеза без одномомент­ного повторного протезирования про­изводят в случае тромбоза инфициро­ванного трансплантата и отсутствия критической ишемии конечности. Важным является тотальное удале­ние всего протеза, так как, по наше­му мнению, это не только позволяет более надежно справиться с гной­ным осложнением, но и снижает риск инфекции при повторных от­сроченных вмешательствах в этой зоне. Если необходима пластика зо­ны проксимального анастомоза, ис­пользуют заплаты из аутовены. При удалении инфицированного аорталь­ного протеза аорту ушивают двойным швом и укрывают прядью сальника или предпозвоночной фасцией. Ис­ключение составляют случаи, когда вторичное инфицирование протеза происходило в результате нагноения раны культи бедра после ампутации по поводу тромбоза бранши аортоби-феморального протеза. Полное удале­ние инфицированной бранши проте­за позволило сохранить единственную конечность 4 пациентам. В одном случае распространение гнойного процесса на вторую браншу привело к необходимости тотального удале­ния протеза с подмышечно-бедрен-ным обходным шунтированием. Повторная реконструктивная опе­рация после купирования инфекции сопряжена с повышенным риском рецидива нагноения и должна вы­полняться в отсроченном периоде по строгим показаниям. В этих случаях вопросам профилактики инфекции должно быть уделено самое при­стальное внимание.

Удаление инфицированного проте­за с обходным экстраанатомическим шунтированием применяют с 60-х го­дов [Shaw R.S., 1963], и в настоящее время оно считается методом выбора при инфицировании протеза [Зате-вахин И.И., 1999; Sharp W.J., 1994]. Действительно, полное удаление про­теза позволяет быстро и надежно лик­видировать гнойный процесс, при этом риск нагноения шунта, прове­денного в интактных тканях, значи­тельно ниже, чем при повторной пластике in situ. При локализации гнойного очага в паху и верхней тре­ти бедра оптимальным является про­ведение протеза в обход инфициро­ванной зоны через обтураторное от­верстие как наиболее прямой и короткий путь экстраанатомическо­го шунтирования.

В случаях массивного вовлечения в гнойный процесс мягких тканей внутренней поверхности бедра целе­сообразно проведение армированно­го подвздошно-подколенного шунта над гребнем подвздошной кости по наружной поверхности бедра в подко­ленную область. Подобные вмеша­тельства выполнены нами у 4 боль­ных, причем в 3 случаях удалось со­хранить конечность.

При инфицировании протеза аор­ты единственным надежным мето­дом купирования инфекции и про­филактики профузного кровотечения на сегодняшний день является удале­ние аллопротеза с обходным подключично-бедренным шунтированием. Нами такие операции выполнены у 3 больных. Схемы операций пред­ставлены на рис. 6.75—6.78.

К недостаткам указанной тактики лечения можно отнести опасность

повреждения запирательных сосудов при "обтураторном" шунтировании, а также значительную частоту тромбо­за длинных извитых обходных проте­зов. При использовании подключич-но-бедренного шунтирования целе­сообразно выполнение в отдаленном периоде реконструкции проксималь­ного анастомоза с имплантацией протеза в аорту.

Полное или частичное удаление инфицированного протеза с одномо­ментной заменой in situ на ауто- или ксеноматериал применяется рядом авторов в качестве альтернативы об­ходному шунтированию [Jackobs M.J., 1991]. При этом основной пробле­мой является высокая частота реци­дивов инфекции. Авторы, использу­ющие парциальное удаление с ре-протезированием in situ, отмечают, что более чем в 1/3 случаев происхо­дит реинфицирование протеза в от­даленные сроки.

Для профилактики повторного инфицирования сосудистых транс­плантатов предложены различные пластические материалы. Наиболее надежно купировать инфекцию уда­ется при использовании аутовены. В частности, A.Nevelsteen и соавт. (1997) предложили использование бедренной вены в старом ложе про­теза при инфекции аортобедренного трансплантата. Во всех случаях уда­лось устранить инфекцию транс­плантатов, однако отдаленные ре­зультаты оказались неудовлетвори­тельными в связи с тромботически-ми осложнениями и проявлениями венозной недостаточности. Исполь­зование большой подкожной вены в значительном числе случаев оказы­вается невозможным из-за резкого несоответствия диаметров сосудов.

Другим перспективным направле­нием лечения ППИ является исполь­зование протезов с антибактериаль­ными свойствами. В последние годы появились многочисленные работы, посвященные применению проте­зов, импрегнированных различными антибиотиками, однако главным образом они касаются доклинических исследований. P.D.Hayes (1999) для замены инфицированного транс­плантата использовал у 11 пациентов протезы, пропитанные рифампици-ном. Рецидив ППИ у 2 больных со­провождался тяжелыми осложнени­ями — сепсисом и кровотечением, в 7 случаях достигнуто стойкое купиро­вание инфекции. Развитие этого, не­сомненно, прогрессивного направления в настоящее время тормозят две основные нерешенные проблемы: создание длительной эффективной концентрации антибиотика в тканях вокруг протеза и чувствительность конкретного штамма микроорганиз­мов к используемому антибиотику.

Сохранение инфицированного про­теза представляет наименее травма­тичный путь лечения ППИ. В своей работе мы пытаемся сохранить протез при соблюдении следующих ус­ловий:

· сохранение проходимости про­теза и отсутствие признаков ишемии дистальных отделов конечности;

· отсутствие признаков инфициро­вания зоны анастомозов или их несо­стоятельности (кровотечение в анам­незе, наличие ложной аневризмы);

· отсутствие признаков эндовас-кулярной инфекции и бактериемии;

· отсутствие ишемических и вос­палительных изменений в мышцах, окружающих протез.

В наших наблюдениях этим усло­виям соответствовали 10 случаев.

После вскрытия гнойного очага и радикальной хирургической обра­ботки раны во время ежедневных пе­ревязок раневую поверхность и осо­бенно обнаженный участок протеза обрабатывали низкочастотным уль­тразвуком через растворы антисеп­тиков. После купирования явлений воспаления, снижения бактериаль­ной обсемененности раны до 10^1—2 микробных тел в 1 г ткани и перехода раневого процесса в фазу регенера­ции по данным цитологического ис­следования выполняли повторную хирургическую обработку с полным иссечением всех измененных тканей, включая грануляции и уплотненные участки краев и дна раны. Раневую и обнаженную поверхности эндопро-теза дополнительно обрабатывали низкочастотным ультразвуком через 1 % раствор диоксидина.

В литературе описано использова­ние широкого спектра лоскутов для пластики парапротезной зоны [Horch R., 1994]. При локализации гнойного процесса в паху и верхней трети бедра мы использовали у 6 па­циентов лоскуты m.gracilis и m.sarto-rius, так как сегментарный тип кро­воснабжения этих мышц дает воз­можность формировать длинные и относительно тонкие лоскуты, поз­воляющие укрыть практически лю­бой участок протеза в паху и на бед­ре. Это выгодно отличает их от пред­лагаемых лоскутов m.vastus lateralis и

Рис. 6.78. Подключично-бедренное шун­тирование.

m.semitendinosus. Кроме того, выпа­дение функции одной из этих мышц практически не сказывается на объ­еме движений в конечности в отли­чие от лоскута прямой мышцы живо­та на дистальной питающей ножке, после использования которого в ряде случаев наблюдаются асимметрия и слабость передней брюшной стенки.

При пластике области брахиоце-фальных артерий нами в одном случае использован лоскут большой груд­ной мышцы. В 2 случаях при сочета­нии ППИ с передним медиастинитом применен лоскут большого сальника.

Лоскут выкраивали с таким расче­том, чтобы при его перемещении не возникало натяжения лоскута или сдавления шунта.

Целью миопластики мы считали со­здание вокруг ксеноматериала плот­ной муфты из биологически актив­ной хорошо кровоснабжаемой ткани и ликвидацию полости вокруг проте­за. Лоскут плотно фиксировали к окружающим тканям швами из рассасы­вающегося синтетического материа­ла. В рану помещали перфорирован­ную трубку для проточно-аспираци-онного дренирования на срок 5—7 сут после операции.

В течение первых 10 дней у всех больных применяли направленную парентеральную антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенного штамма микроорганиз­мов. В последующем проводили дли­тельную (до 1 мес) антибактериаль­ную профилактику пероральными препаратами с учетом чувствитель­ности микрофлоры.

Профилактика инфекции трансплантатов

С учетом основных путей инфициро­вания и патогенеза параэндопротез-ной инфекции профилактика разви­тия инфекции должна состоять из следующих звеньев.

Предоперационная подготовка — санация очагов хронической инфек­ции, особенно с учетом возможного

лимфогенного пути инфицирования. При наличии трофических язв или гангренозных изменений дистальных отделов конечности на первом этапе целесообразно купирование явлений острого воспаления с помощью мест­ной и общей антибактериальной те­рапии. В ряде случаев при наличии флегмоны стопы на фоне критичес­кой ишемии мы выполняли на пер­вом этапе хирургическую обработку, а после демаркации зоны некроза и купирования перифокального воспа­ления — реконструктивное ангиохи-рургическое вмешательство.

Строжайшее соблюдение правил асептики на всех этапах лечения яв­ляется краеугольным камнем профи­лактики инфекции.

Хирургические аспекты профилак­тики инфекции:

щадящее обращение с тканями и непродолжительность операции, так как имеется прямая зависимость меж­ду длительностью операции и часто­той гнойных осложнений;

профилактика повреждения лим­фатических сосудов. В частности, при операциях на бедренной артерии целесообразно использовать лате­ральный доступ к бедренным сосу­дам. Для профилактики лимфоген-ной инфекции некоторыми авторами предлагается выполнять лимфаден-эктомию при наличии хронических очагов инфекции в дистальных отде­лах конечности, что позволяет зна­чительно снизить частоту гнойных осложнений, однако клиническое применение этого метода ограниче­но в связи с опасностью лимфедемы [Folsom D.L., 1992];

гемостаз;

дренирование парапротезного пространства с активной аспирацией экссудата в течение первых суток после операции позволяет избежать скопления крови и серозной жид­кости и, таким образом, ликвидиро­вать возможную среду для развития микроорганизмов.

Выбор вида протеза для импланта­ции с учетом резистентности к инфек­ции. Как упоминалось выше, в на­стоящее время ведутся интенсивные работы по созданию протезов с анти­бактериальными свойствами. Кли­ническое применение этих импланта-тов пока ограничено, однако имеются данные об эффективности использо­вания протезов с антибактериальны­ми свойствами для профилактики гнойных осложнений. По данным не­которых авторов, использование про­тезов, импрегнированных рифампи-цином, уменьшает частоту поверх­ностной инфекции с 3,5 до 2,3 % и глубокой инфекции — с 0,9 до 0,6%.

В то же время исследование, про­веденное M.D'Addato и соавт. в 1991—1994 гг. у 904 пациентов, не показало статистически достоверных различий, касающихся профилакти­ки инфекций протезов. Через год частота инфекции у больных с про­тезами, пропитанными рифампици-ном, составила 1,7 %, в то время как в контрольной группе — 2 %. Через 5 лет частота инфекции в обеих группах составила 2,3 %. По всей ви­димости, окончательно судить о воз­можности использования этих про­тезов для снижения частоты разви­тия инфекций трансплантатов — дело будущего.

Антибактериальная терапия тради­ционно применяется для профилак­тики гнойных осложнений. Считаем необходимым остановиться на ряде чрезвычайно важных положений. C.Santini и соавт. показали, что тро­екратное введение антибиотиков в течение 24 ч не повышает частоту развития инфекции, однако это по­ложение можно использовать с тре­мя оговорками:

необходимо обязательное инт-раоперационное введение антибио­тиков;

использование комбинации це-фалоспоринов последнего поколе­ния с аминогликозидами;

при имеющейся инфекции хи­рургические процедуры должны быть дополнены длительной антибактери­альной терапией.

Нами установлено следующее:

выполнение превентивных мер снижает частоту развития инфекции трансплантатов;

повторные операции, особенно в ранние сроки, повышают риск воз­никновения инфекции трансплантата;

наиболее информативными яв­ляются методы диагностики лейко­цитами, меченными радиоактивным индием или технецием, в сочетании с компьютерной томографией;

при тромбированном протезе и компенсации кровообращения целе­сообразно удаление протеза с отсро­ченным репротезированием попытку сохранения инфициро­ванного протеза можно предприни­мать при отсутствии распростране­ния процесса на анастомозы;

метод выбора при проходимом трансплантате — удаление протеза с одним из вариантов экстраанатоми­ческого шунтирования;

повторное вмешательство необ­ходимо производить до возникнове­ния эрозивного кровотечения;

при выполнении протезирования синтетическим протезом in situ риск реинфекции выше, чем при экстра­анатомическом шунтировании.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1-Болезни артерий и вен
Автор: Евдокимов А.Г., Тополянский В.Д.

2-Клиническая ангиология. Автор: Покровский А.В.

3-Шалимов А.А., Дрюк Н.Ф. - Хирургия аорты и магистральных сосудов