Эталон ответа к задаче №24. 1. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек

1. Острый вторичный пиелонефрит на фоне аномалии развития почек. Активная фаза, функцию почек уточнить.

Обоснование диагноза:

1) на основании анамнеза: частые ОРВИ, переохлаждение.

2) клинических синдромов: а) интоксикация – лихорадка, головная боль, адинамия, бледность кожных покровов; б) болевой синдром – боли в поясничной области слева, животе; положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон, больше слева, болезненная пальпация левой почки; в) полаккиурия; г) мочевой синдром - протеинурия, лейкоцитурия, бактериурия.

3) лабораторных и инструментальных методов исследования: а) клинический анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличена СОЭ; б) б/х анализ крови – СРБ +++ (неспецифический маркер активности воспалительного процесса); в) УЗИ почек – ЧЛС расширена с обеих сторон, больше слева; г) бакпосев мочи – E. coli 120 тыс. микр. тел/мл; д) экскреторная урография - удвоение обеих почек.

2. План обследования:

1. измерение АД, ритм и объем спонтанных мочеиспусканий;

2. общий анализ мочи в динамике, морфология мочевого осадка (нейтрофилы);

3. проба по Зимницкому;

4. посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам (повторно);

5. биохимический анализ крови (остаточный азот, мочевина, креатинин, K, Na, Ca, Cl), проба Реберга, протеинограмма;

6. суточная моча на белок, оксалаты, АКСМ;

7. консультация гинеколога, ЛОР-врача;

8. микционная цистография для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса – в период стихания или ремиссии.

3. Дифференциальная диагностика:

1) с ГЛПС (геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, вызывается хантавирусами грызунов). Общие признаки - эпиданамнез, острое начало, ↑t^о, боли в пояснице, изменения в анализах крови и мочи. Отличия - при ГЛПС есть одутловатость и гиперемия лица, конъюнктивит, петехиальная сыпь на туловище, изменения в анализах мочи появляются чаще после снижения t^о (олигурия, белок, эритроциты, эпителий, цилиндры), в первые 5 дней лимфопения, затем лейкоцитоз. Серологическая диагностика - ИФА в вирусологической лаборатории.

2) с циститом. Неосложненный цистит протекает с нормальной t^о, без интоксикации, но часто дизурические расстройства, энурез. Боли режущие, тупые, жгучие, кратковременные или постоянные, локализуются в надлобковой области, промежности во время или в конце акта мочеиспускания. Как исключение боли могут быть в поясничной области, по ходу мочеточников. Цистит может протекать остро, подостро и хронически. Диагностическая цистоскопия.

3) с интерстициальным нефритом - причины: отравление, воздействие АБ, ожоги, гемолиз, травма, шок, коллапс. Способствуют гипоиммунные состояния, атопические реакции, аномалии развития мочевой системы. Клинические симптомы: олигурия, гипостенурия, умеренная протеинурия и гематурия, пастозность век и голеней, боли в поясничной области, повышение АД, лейкоцитурия (лимфомоноцитарного характера); нет бактериурии и увеличения титра антител к бактериям; ранние признаки – оксалатно-кальциевая кристаллурия.

4. Тактика ведения: 9лет, масса = 31кг

1) Режим – постельный.

2) Диета – на 7-10 дней молочно-растительная (белок 1,5/кг массы в сутки, соль – 2 г в сутки), питье – на 50 % больше возрастной нормы (чай, компот). Слабощелочная минеральная вода 3 мл/кг сут.

3) Соблюдение режима регулярных мочеиспусканий (через 2-3 часа).

4) Ежедневные гигиенические мероприятия.

5) Этиотропная терапия:

амоксиклав по 1 табл. (250 мг) 3 р.в д. во время еды или в/м 20-30 мг/кг сут 7 дней.

Далее – по чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Курс 4 нед. со сменой препарата каждые 7-10 дней.

Препараты резерва:

§ Цефуроксим 75 мг/кг сут в/в в 3 приема или по 125 мг внутрь 2 раза в день.

§ Гентамицин 4-6 мг/кг в сут в/м в 2 приема.

§ уросептики - фурадонин 3-5 мг/кг внутрь 2 нед. после еды, фурагин 5-8 мг/кг в сут, ко-тримоксазол 2-3 мг/кг сут, невиграмон, неграм (препараты налидиксовой кислоты) 60 мг/кг сут.

6) витамин Е 1-2 мг/кг сут (антиоксидант) в период стихания воспаления, курс 3-4 нед.

7) фитотерапия в период ремиссии – брусничный лист, клюква, крапива, толокнянка, др.

8) Бакпосев мочи после курса лечения 3 раза через день.

5. Лечебное питание - молочно-растительная диета с ограничением белка до 1,5-2 г/кг сут, соли до 2-3 г/сут, экстрактивных веществ на острый период заболевания в связи с активностью воспаления и снижением экскретирующей способности почек

В дальнейшем «печеночный» стол с исключением острых, соленых, а также аллергизирующих блюд. Чередовать растительную (подщелачивающую) и белковую (подкисляющую) пищу каждые 3-5 дней для создания неблагоприятных условий для жизнедеятельности бактерий. Белковые продукты назначаются (с учетом экскреции метаболитов) в первую половину дня.

6. Диспансерное наблюдение в течение 2-3 лет. В течение 3 месяцев ОАМ каждые 10 дней, моча по Нечипоренко 1 раз в 2-3 нед.

В течение 1-го года ОАМ, моча по Нечипоренко, посев мочи, КАК ежемесячно, далее 1 раз в 3 мес. Проба Зимницкого, б/х анализ крови - 1 раз в 6 мес.

При удвоении ЧЛС, мочеточников – 1 раз в полгода педиатр, ЛОР, хирург, уролог.

Полноценное питание, витаминотерапия, адаптогены, ЛФК, санация очагов хронической инфекции, СКЛ (Ессентуки, Железноводск).

Ребенка, перенесшего острый нефрит, снимают с учета при нормальных анализах крови, мочи и концентрационной способности почек в течение 2 лет.

Прививки можно делать в период длительной клинико-лабораторной ремиссии, назначаются антигистаминные средства в течение 5-7 дней.

7. Врачу нужно было ответить родителям на интересующий их вопрос. Нарушен принцип деонтологии «врач-родители».