Anamnesis vitae

История болезни

Выполнила: студентка 4 курса ПФ-401\2

Лугинова Олеся Афанасьевна

Проверила: доцент кафедры

Баишева Галина Максимовна

Якутск 2012г

Наименование лечебного учереждения: ГБУ «РБ №1 НЦМ»

Отделение: психоневрологическое отделение – 1

Палата № 7

Кем направлен: Сунтарский ЦУБ

Дата и время: 17.04.12 09:25ч

Дата курации: 23.04.12

Паспортная часть

ФИО: Контогоров Василий Владиславович

Возраст: 4 года 11 мес.

Дата рождения: 20.05.07.

Пол: мужской

Национальность: саха

Адрес местожительства: Сунтарский улус, с. Сунтар, ул. Октябрьская 78

Родители: Мать- Контогорова Сардана Николаевна 26 лет, сидит по уходу.

Отец: Лыткин Владислав Олегович 26 лет, програмист

Диагноз направившего учреждения: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия.

Предварительный диагноз: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия

Клинический диагноз:

Основной: Детский церебральный паралич, спастическая диплегия

Осложнения: -

Сопутствующий заболевания: хронический тонзиллит, множественный кариес.

Жалобы

При поступлении 17.04.12. Со слов матери: слабость в ногах, беспокойный сон.

На момент курации 23.04.12. Со слов матери слабость в ногах, боли в суставах.

Anamnesis morbi

Со слов матери впервые обратились в 2008 году. Ребенок отставал от сверстников в двигательном развитии, мама обеспокоившись обратилась в 6 месяцев к участковому педиатру. Пронаблюдав за ребенком в течение 4 месяцев участковый педиатр с подозрением на ДЦП отправил на обследование в ГБ «РБ №1 НЦМ ПЦ» психоневрологическое отделение №2 и впервые в июле 2008 года поставили диагноз детский церебральный паралич, спастическая диплегия. Находится на «Д» учете у невролога. Поступает планово на обследование и лечение в психо-неврологическое отделение №1.

Anamnesis vitae

Ребенок от второй беременности, протекавшей в первой половине с токсикозом. Роды на 37 неделе, оперативные, двойня. 2 ребенок умер на 3 сутки.

Вес при рождении 2590 гр., рост 46 см, окружность головы 36 см. Ребенок закричал после реанимационных мероприятий. К груди приложили не сразу. По шкале Апгар 6\7б. Искусственное вскармливание до 12 месяцев, прикорм ввели 4,5 месяцев.

Психомоторное развитие держит голову с 10-11 месяцев, сидит с 2-х лет, самостоятельно стоит с 3-х лет, ходит с поддержкой с осенью 2011 года. Внимание не сосредоточенное, за предметами следит непродолжительное время, узнает мать и близких родственников.

Аллергический анамнез: аллергическую реакцию на лекарственные средства, продукты питания отрицает

Профилактические прививки по «национальному календарю».

Контакт с туб. инф. отрицает.

Наследственность: не отягощена

Перенесенные заболевания – ОРЗ, ветряная оспа, острый тонзиллит.

Живут в частном доме, туалет на улице.