Додаток 1 до Правил виписування рецептів та вимог - замовлень на лікарські засоби і вироби медичного призначення

Прізвище, ім'я та по батькові

і вік хворого ___________________________________________________

Адреса хворого або номер

медичної карти

амбулаторного хворого ___________________________________________

Назва та кількість

виписаних лікарських

засобів __________________________________________________________

Номер рецепта № _________ "___" _________ 20 ____ р.

(дата виписки рецепта)

лінія відриву

^{--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------}

Форма рецептурного бланка № 1 (ф-1) для виписування лікарських засобів і виробів медичного призначення, що відпускаються за повну вартість, безоплатно, з оплатою 50% і таких, що підлягають предметно - кількісному обліку (розмір 105 х 150)

* Назва закладу Код закладу за ЗКУД

(штамп закладу) Код за ЄДРПОУ

Медична документація ф-1

_____________________________________________________________________

Номер рецепта №______

РЕЦЕПТ "____"________ 20 _ р.

(дорослий, дитячий - потрібне підкреслити) (дата виписки рецепта)

_____________________________________________________________________

За повну вартість Безоплатно Оплата 50%

_____________________________________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові

і вік хворого __________________________________________________________

Адреса хворого або номер медичної

карти амбулаторного хворого ____________________________________________

Прізвище, ім'я та по батькові

лікаря _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________

І Rp:

І

І

_____________________________________________________________________

І Rp:

І

І

_________________________________________________________________ _____

І Rp:

І

І

_______________________________________________________________________

Підпис та особиста печатка

лікаря (розбірливо) М. П.

Рецепт дійсний протягом 1 місяця печатка лікувально - профілактичного

закладу

_________________________________________________________________

Пам'ятка лікарю

(друкується на зворотному боці рецептурного бланка)

Код лікувально-профілактичного закладу друкується друкарським способом або ставиться штамп. Рецепт виписується латинською мовою, розбірливо, чітко, чорнилом або кульковою ручкою, виправлення забороняються. На одному рецептурному бланку виписується: одне найменування лікарського засобу, що вміщує отруйні або наркотичні лікарські засоби, або 1 - 3 найменування інших лікарських засобів. Дозволяються тільки прийняті правилами скорочення позначень. Тверді і сипучі речовини в грамах (0,01; 0,5; 1,0), рідкі - в мілілітрах, грамах і краплях. Спосіб вживання пишеться державною мовою відповідно до Закону України "Про мови в Українській РСР", забороняється обмежуватись загальними вказівками: "Внутрішнє", "Зовнішнє", "Відомо" і т. ін.

_______________________

Штамп аптеки

_______________________ __________________________

№ лікарської форми

індивідуального виготовлення Перевірив Відпустив

___________________________________________________

Прийняв Виготовив

----------------------------------------------------------------------------

*) Лікарі, які займаються приватною медичною практикою, у верхньому лівому куті зазначають свою адресу, номер ліцензії.

**) Забороняється нанесення на рецептурний бланк будь якої інформації (у тому числі й рекламної), за винятком номера страхового поліса (за необхідності).