Сведения о заявителе

ЗАЯВЛЕНИЕ 1 О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ

(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, МВД))

Регистрационный номер

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской Федерации в

Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации” (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется)

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,

причину и дату изменения, фамилия и имя пишутся буквами русского и латинского

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)

2. Число, месяц, год и место рождения

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол

(мужской, женский)

¹ Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, аббревиатур, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.

² Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.

³ Проставляется печать для заграничных документов органа внутренних дел или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

5. Документ, удостоверяющий личность

(номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Национальность

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, телефон

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)

(документ, подтверждающий

указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

12. Образование и специальность по образованию, профессия

(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение

(женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а),

номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)¹:

17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления.

18. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего)

19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации ²

20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи заявления

(если да, то сколько

раз и когда)

21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным

(если да, то сколько раз и когда)

¹ При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.

² Если заявителю назначена пенсия, указывается вид пенсии, номер пенсионного удостоверения (свидетельства), кем и когда оно выдано.

22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами

(если да, то сколько

раз и когда)

23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации

(если да, то сколько раз и когда)

24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих

(если да, то каким именно)

25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона “О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации”.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

(специальное звание (если имеется))

Начальник

(наименование органа внутренних дел)

¹ Проставляется печать органа внутренних дел или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.