Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
Раздел IV Клиническая нейропсихология детского возраста⇐ ПредыдущаяСтр 11 из 11 В целом можно выделить два варианта последствий ММД для пси-хического развНТИЯ детей, в которых роль биологических и средовых факторов проявляется в разной степени. Первый связан с наличием спонтанных или направленных ком ценсаторных перестроек, которые ПОСЛІ успешный характер и нивелируют исходные факторы риска неблагополучного психического раз вития Можно предположить, что этот вариант возможен втом случае, когда минимальные дисфункции возникают в тех отделах мозга, которые не являются критическим для последующего развития, например не входят В состав «жестких» звеньев функциональных систем. Возникающие при этом отклонения в развитии могут не достигать патологической формы. Важную роль для снижения негативных последствий ММД «лесі. начинают игратьсредовые факторы. Второй вариант связан сотсу к гнием или неуспешным ходом компенсаторных перестроек, и, возможно, он имеет место, когда дисфункции касаются критических для последующего развития зон мозга В.пом случае закрепляется исходное неблагополучие и наблюдается отставленное во времени проявление тех или иных патологических нарушений психического развития и поведения, которые находят СВОЄ отражение в приведенной выше іаб.тице. Таблица 4.2. Схема сроков миолинизации основных структур нервной системы (по Л. О. Бадаляну, 1984) Варианты различных комбинаций взаимокорреляционных связей ЭЭГ от 12 монополярных отведений (схема расположения электродов в левом верхнем углу). А: а — общая совокупность КК ЭЭГ от всех отведений; б межполушарные «несимметричные» ККЭЭГ; в — ККЭЭГ от билатерально симметричных зон левою и правого полушарий; г — КК ЭЭГ в пределах передних ид - задних отделов коры; в и ж внутршюлушарные КК ЭЭГ для левого и правото полушарий. Б: 1, 2. 3... 12 — совокупности КК;уія ЭЭГ каждого из отведений с одиннадцатью остальными (промежуточные варианты от 3 до 11 опущены) Различие темпов увеличения с возрастом детей средневзвешенных значений АКФ для выделенных комбинаций КК ЭЭГ. отражающее гетерохронность вовлечения различных межкортикальных связей в формирование устойчивой пространственной организации биопотенциального поля мозга. По оси абсцисс: возраст в годах, по оси ординат: средневзвешенный уровень АКФ. а... ж — комбинации КК ЭЭГ различных отделов коры мозга (см. обозначения А на первом рисунке). Доверительные интервалы при р - 0.05 (КК коэффициент корреляции: АКФ автокорреляционная функция биопотенциалов мозга) Рис. 4.2.А. Система длинных связей единой распределенной системы мозговой активности. Взаимосвязь корковых зон в формировании целостной деятельности мозга в постнатальном онтогенезе у детей (по Шеповальникову А. Н. и др.. 1997)
Ниже будут рассмотрены некоторые виды расстройств, которые, в соответствии с классификациями МКБ-10 и DSM-1V, относятся к нарушениям психического развития в детском и подростковом возрасте: • расстройства развития речи; • расстройства научения, приобретения школьных навыков: • общие нарушения развития.
13.1. Расстройства развития речи. Детская дисфазия В основе речевого дефицита, возникающего в процессе развития, ле- Детская дисфазия проявляется в заметном отставании экспрессивной речи от навыка понимания языка, а также в рассогласовании между пониманием языка и формированием других когнитивных способностей. Это определение относится к «специфическому», или «чистому», нарушению развития речи, обычно же дисфазии сопровождаются нарушениями когнитивной и двигательной сфер, являются частью общей клинической картины задержки психомоторного развития. К концу второго года дети с детской дисфазией не используют слов, а в более старшем возрасте мало разговаривают, ограничиваются короткими предложениями. Центральные симптом такого нарушения — это трудности вербализации наблюдаемого объекта, следов памяти, чувств, мыслей. Помимо этого центрального симптома, ребенок испытывает трудности при
7-Зв Отсутствие явных неврологических отклонений, свидетельствующих о мозговом повреждении, привело к предположению, что возможной причиной нарушения речевого развития является неправильное формирование доминантности полушарий. Так, во многих исследованиях, проведенных с помощью компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса, обращается внимание на отсутствие асимметрии полушарий или инвертированную асимметрию при дисфазии, дислексии. На основании этого делается вывод, что симметрия и инвертированная асимметрия становятся тем базовым проявлением нарушения полушарного доминирования, которое приводит к тяжелым формам детской дисфазии с последующей дислексией. В целом, можно предположить, что причиной нарушения развития речи может быть дисфункция левого полушария или отсутствие обычной асимметрии. 13.2. Расстройства научения 13.2.1. Общая характеристика расстройства научения 13.2.1.1. Виды расстройств научения Многие исследователи давно отметили, что некоторые проблемы обучения у детей сходны с теми нарушениями, которые наблюдается у взрослых с мозговой патологией. П. Морган в 1896 году описал пациента-подростка, у которого было тяжелое заболевание, выражающееся в том, что он не мог научиться писать и читать, хотя имел нормальный уровень умственного развития. После многочисленных занятий он научился узнавать большинство букв и несколько значимых слов. При этом нормально справлялся с математическими задачами, то есть мог читать математические знаки при полной неспособности прочесть буквы. П. Морган предположил, что у подростка наблюдается то, что А. Куусмаль в 1877 году назвал «словесной слепотой»-. Как самостоятельное направление психологии исследование нарушений способности к обучению получило развитие в начале 60-х годов прошлого века. Следует отметить, что проблемы в обучении испытывает значительный процент детей, поступающих в школы. В ряде случаев эти проблемы связаны с причинами, не имеющими отношения к тем, которые вызывают нарушение способности к обучению. Дети могут испытывать трудности обучения: а) в связи с сенсорными недостатками — плохое зрение, слух; б) в связи с общей неспособностью к обучению; в) в связи с неправильным построением учебного процесса — педа- г) при недостаточной мотивации учения. В отдельную группу можно выделить детей, перенесших повреждение мозга в лре- или постнатальный период. И наконец, еще одну группу составляют дети с нарушением способности к научению. Они не отстают в умственном развитии, не имеют тех или иных сенсорных дефектов (зрения, слуха), растут в нормальных средовых условиях (семья, школа), но испытывают трудности в поведении и обучении, прежде всего в усвоении навыков чтения и письма (Малых С. Б. и др., 1998). Г. Крайг (2000) считает, что нарушение способности к обучению может иметь разные основания и детей, испытывающих такие трудности, можно разделить на две подгруппы. К п е р в о й подгруппе относятся дети с трудностями овладения навыками чтения, письма, счета и вычислений. Ко второй подгруппе относятся дети с дефицитом внимания -невозможностью долго сосредоточиваться на предмете при его изучении и дети с гиперактивностью — они не могут в течение длительного времени спокойно выполнять то или иное дело, что ставит их часто в затруднительное положение. Гиперактивность и дефицит внимания могут сочетаться. Дети с гиперактивностью и дефицитом внимания, как правило, испытывают трудности в обучении, поскольку у них не хватает времени для решения учебных задач. В этом случае расстройство научения носит вторичный характер по отношению к первичному нарушению поведения. Дети с неспособностью к обучению испытывают трудности в том, что другим дается легко, они начинают терять веру в способность научиться чему-либо. Поскольку в первые годы школьной жизни мотив успешности в учебе играет важную роль для ребенка в его самооценке и оценке другими, то у отстающих детей возникают трудности в социальных контактах и, соответственно, в приобретении социальных навыков. Исследования хромосомных отклонений показали, что 5 % детей с хромосомными отклонениями имеют трудности в обучении. Считается, что хромосомные отклонения ведут к умственной отсталости, и это верно в большинстве случаев, но в некоторых случаях возможна сохранность интеллекта, и при этом нарушается способность к обучению. Таким образом, хромосомные отклонения могут выступать фактором риска для возникновения неспособности к обучению. Также была показана связь нарушения способности к обучению с хромосомой 15. Генетические исследования, таким образом, позволяют говорить о влиянии генотипа на эти нарушения, то есть о возможной роли биологических факторов в возникновении неспособности к обучению (Малых С. Б. и др., 1998). Электрофизиологические исследования, связанные с картированием активности мозга, показали различия определенных показателей в областях мозга, связанных с речью у детей с нарушениями чтения и у нормально обучающихся детей. Изменение нормальной альфа-ди-синхронизации в теменной области левого полушария во время вербальной нагрузки подтверждает представление о том, что область угловой извилины имеет отношение к трудностям овладения чтением. К областям, вовлекаемым в процесс чтения, по данным электрофизиологических обследований, можно отнести медиальные лобные зоны мозга, зону Брока, зону Вершке, конвекситалъпую поверхность угловой извилины. Можно предположить, что эти 4 зоны - ключевые в процессе чтения, а само нарушение способности чтения является следствием дисфункции сложной и широко распространенной системы, а не дискретного поражения мозга. Патологоанатомические исследования немногочисленны и не дают однозначных результатов. Как правило, фиксируются многочисленные мелкие изменения в разных участках мозга, и это дает основания предполагать, что трудности обучения возникают скорее как следствие отклонений в развитии нейронных структур, чем как результат мозговых повреждений. В нейропсихологическнх исследованиях постоянно предпринимаются попытки выделить дефицитарность определенных когнитивных процессов у детей с расстройствами научения. В большинстве случаев внимание акцентируется на трудностях в процессе чтения, так как большинство детей с расстройствами научения плохо читают. Эти исследования привели к приблизительному описанию достаточно большого количества критериев, определяющих типы трудностей обучения (аудиофонетический, зрительно-пространственный, мнестический слухоречевой и зрительный и т. д.) (Neuropsychology Handbook, 1986). Обычно неспособность к обучению применительно к детям рассматривается в рамках синдромов дислексии, дисграфии, дискальку-лии, где подчеркивается неспособность приобрести соответствующие навыки. У взрослых соответствующие нарушения носят названия алексии, аграфии, акалькулии, но они, в отличие от детей, связаны с разрушением сформированных функций при поражении мозга. 13.2.2. Дислексия 13.2.2.1. Общая характеристика дислексии Термин «дислексия» применяется по отношению к детям, неспособным приобрести нормальные навыки чтения, а также в части случаев испытывающих значительные трудности в овладении письмом. В отечественной литературе количество школьников, страдающих дислексией, оценивается в пределах от 3 до 4,8 %, в зарубежных источниках — от 1 до 10 %. Британская ассоциация дислексии представляет данные по всей популяции: у 4 % населения дислексия обнаруживается в тяжелой форме, а у 10 % имеются определенные трудности в чтении (Корнев А. Н., 1995). В 1968 Всемирной федерацией неврологии дислексия была определена как «нарушение, выражающееся в трудностях при обучении чтению, даже несмотря на правильное объяснение, адекватный интеллектуальный уровень и отсутствие социально-культурных, средовых препятствий. Оно зависит от базовых когнитивных нарушений, имеющих зачастую генетические причины». Данное определение подчеркивает когнитивную природу расстройства и предполагает в его основе скорее не физический или структурный мозговой недостаток, а некоторые практически не изученные факторы. Неудовлетворительность этого определения привела к появлению делений дислексии на разные виды. Была выделена первичная, или специфическая, дислексия, которая имеет генетические корни и связана с тонкими дефектами кортикальных функций. Она описывается как нетипичное развитие навыков чтения по сравнению с другими детьми того же возраста, интеллекта, образовательных и социокультурных условий, которое без специального вмешательства, вероятно, останется устойчивым, и обуславливается выраженным дефектом одной из нескольких специфических высших корковых функций. В противовес была выделена органическая дислексия, которая является результатом церебрального повреждения, например, при родах или из-за болезни (Human Developmental Neuropsychology, 1984). М. Раттер (1995) выделяет общую отсталость в чтении по неврологическим основаниям и специфическую задержку чтения (дислексию). Общая отсталость в чтении часто связана с явными неврологическими расстройствами и сопровождается многими другими отклонениями развития, такими как нарушение координации движений, восприятия, продуктивных способностей, речи. Специфическая задержка чтения (дислексия) сочетается с узким кругом сопутствующих расстройств — это в основном нарушение речи, произношения, правописания, при этом знания по другим предметам могут соответствовать школьным требованиям. Она встречается среди мальчиков в 3-4 раза чаще, чем у девочек, а общая отсталость в чтении одинаково часто встречается у мальчиков н девочек. Несмотря на то что дети со специфической задержкой чтения умственно более развиты, чем дети с общей отсталостью в чтении, прогноз развития чтения у них значительно хуже. В современной логопедии нет общепринятой классификации дислексии и дисграфии, и на практике логопеды придерживаются различных взглядов на причины расстройств письма и чтения. 13.2.2.2. Симптоматика дислексии Дети с дислексией часто путают буквы, близкие по начертанию: р и ь, могут прочитать слово кот как ток. Но это не пространственные трудности в зрительном восприятии, поскольку они могут прекрасно ориентироваться на местности, без труда складывают разрезные картинки. Дело в том, что эта часто встречающаяся ошибка у большинства начинающих читать детей быстро проходит, а дети с дислексией задерживаются на этой ранней стадии формирования чтения. Дети с дислексией могут позже начать говорить, у них речь может быть развита меньше, чем у сверстников. Им бывает трудно называть буквы, написанные слова, но в то же время трудности могут возникать и при назывании предметов, цветов, извлечении из памяти простых слов (они тратят на это больше времени). Им трудно определить на слух два отдельных слога в двусложном слоге, установить, с какого звука начинается слово и каким звуком оно заканчивается (М. Раттер, 2000). Выделяют основные типы ошибок, допускаемых детьми с дислексией. 1. Неточное соотнесение буквы и звука в виде смешения фонетически близких звуков: тевочка, лобата, одувантик — или замены букв по оптическому сходству. Ряд исследований показал, что дислексия может сочетаться с целым комплексом разнообразных факторов. К биологическим относят нарушения нормального процесса роста и созревания определенных зон мозга; генетические факторы: нарушения чтения почти всегда встречаются у нескольких членов семьи; особенности темперамента — у детей с дислексией более низкая способность к концентрации внимания, они более беспокойны, отвлекаемы, импульсивны. Поскольку особенности темперамента проявляются рано, то можно предполагать, что они выступают одной из дополнительных причин, вызывающих трудности обучения. К средовым факторам относят социальные: отсутствие культуры чтения в семье; большой состав семьи (ограниченность многообразия форм общения); психологический климат в школе, например чем выше квалификация учителя, чем больше учеников в классе, тем лучше процесс обучения. 13.2.2.3. Ней ро биологически с теории дислексии Существует ряд гипотез, пытающихся объяснить причину возникновения дислексии с позиции действия биологических факторов. Генетическая гипотеза предполагает генетическую обусловленность нарушения чтения. Доказательством этой гипотезы служили наблюдения над семьями, моно- и дизиготными близнецами, а также наличие большой вероятности сохранения врожденной неспособности к чтению в течение всей жизни. Интересно, что дислексии часто встречаются в тех семьях, где распространена леворукость, хотя левору-кость сама по себе связана с дислексией мало. Гипотеза атипичной мозговой асимметрии. S. Т. Orton (1937) в своей теории предполагал, что нарушения чтения связаны с атипичной мозговой асимметрией. Ряд исследований не дал однозначных результатов. Однако в исследованиях D. В. Ніег и др. (1978), связанных со сканированием мозга у 24 дислексиков в возрасте от 14 до 47 лет, в 42 % случаев обнаружилась большая толщина правого полушария мозга в теменной и зрительной областях (обычно их большая толщина наблюдается в левом полушарии). Это дало возможность исследователям оценить вероятность возникновения дислексии у людей с нетипичной асимметрией как в 5 раз большую, чем у людей с нормальной асимметрией. Современные гипотезы концентрируются вокруг утверждения о том, что созревание мозга у детей с дислексией может быть либо замедленным, либо неправильным. Существует два противоположных подхода к объяснению дислексии на основе теорий о развитии нервной ткани. В рамках дефицитарной модели дислексия считается результатом церебрального недостатка, например, в форме неправильной полушар-ной организации или аномального развития нервных клеток и соединений. В этом случае дислексия связана с мозговыми дисфункциями. В моделях задержки нервного развития приводится несколько объяснений. Общее для них — это то, что созревание мозга у детей с дислексией замедленно. Некоторые ученые до сих пор придерживаются теории С. Т. Орто-на о том, что дислексия возникает из-за задержки созревания доминантности полушарий. Другие утверждают, что задержка, лежащая в основе дислексии, вызывается нарушениями, связанными с интеграцией центральных процессов. Это может быть связано, например, с дефицитом фонологической переработки информации (Алтухова Т. А., Ортон С. Т., Ла-лаева Р. И., Левина Р. Е., Чиркина Г. В.) или с дефицитом зрительной переработки информации (Гельмгольц Г., Варбург Ф., Рашбург П.). Р. А. Ткачев считает, что в основе дислексии лежат мнестические нарушения. Плохое запоминание букв приводит к нарушению связи между зрительным и слуховым образом. С. С. Мнухин выдвигает предположение, что дислексия — это одно из проявлений нарушения более общей функции структурообразования. Однако следует учитывать, что ни чтение, ни ранние перцептивно-моторные навыки, ни устная речь не являются независимыми, единичными способностями. Развитие чтения зависит от взаимодействия нелого набора сильных и слабых сторон культурного окружения ребенка. Модель задержки нервного развития, по-видимому, предполагает, что у ребенка есть возможность развивать способность к чтению и позднее. На практике у дислексиков при взрослении возникает множество проблем не только с чтением, но и с общей успеваемостью, а также с личностной, социальной и трудовой адаптацией. Приобретенную неспособность к чтению, по нейропсихологичес-ким данным, чаще относят за счет особого повреждения, обычно в левой теменно-затылочной области. Наиболее частой первичной причиной измененной работы мозговых структур, приводящей к дислексии в детском возрасте, называют гипоксию, вызывающую диффузные повреждения, которые могут сказаться на самых ранних стадиях развития нервной системы. Существующие теории, объясняющие причины возникновения дислексии, таким образом, недостаточно разработаны для того, чтобы иметь дело с множеством существующих факторов в приложении ко многим формам дислексии. При дислексии дети нуждаются в интенсивной коррекционной работе, специфичной для каждого ребенка и проводящейся в специальных школах. Хорошая коррекционная программа позволяет ребенку преодолеть трудности и продолжить обучение после школы. Можно вспомнить, что дислексией в детстве страдали Томас Эдисон, Нельсон Рокфеллер, Ханс Кристиан Андерсен. 13.2.3. Нарушения письма и выполнения математических заданий Наряду с неспособностью овладения чтением, у детей могут возникать трудности с письмом и выполнением математических заданий. Так как письмо и, в определенной степени, математические действия зависят от восприятия и понимания текста и устной речи, то многие дети с проблемами чтения испытывают также и эти трудности. В исследованиях, как на клинической, так и на ученической выборках, было показано, что только 7 % детей с проблемами обучения испытывают трудности при чтении, не имея трудностей с изучением остального школьного материала, и что только 5 % имеют проблемы с письмом и счетом при отсутствии таковых в обучении чтению. Считается, что различные виды проблем обучения отражают разные расстройства, которые можно выделить на основе качественных характеристик, этиологии. 13.2.3.1. Дисграфии Необходимо различать письменную речь и письмо. Письменная речь, как средство самовыражения, является высокоинтегрированной функцией, включающей языковые, перцептивные и моторные процессы. Письменная речь определяет процесс перевода мыслей в письменную форму; он включает внутреннюю речь, а также слуховые н зрительные функции. Нарушения письменной речи связаны с расстройством любого из этих компонентов. В том случае, если ребенок плохо различает звуки в словах, то нарушения письма будут носить характер вторичных, системных расстройств. Ему трудно услышать звуковой состав слова, он не может понять, как изменения в звуковом составе меняют смысл слова и делает ошибки при письме. Например, пишет шар вместо жар, пю, пойу вместо пью. Буква отличается от других рисунков своей условностью, поэтому она никак не связана со звуками, которые обозначает, и овладение навыком чтения буквы представляет сложный процесс. Дети в случае возникновения трудности в оптическом звене восприятия вторично, системно будут путать буквы при написании, такие как, например, Р и Ь, 3 и Э. При письме они могут перевернуть букву — поменять И на N, добавить лишние черточки (Ц — Щ). В то же время у этих детей могут проявляться хорошие способности в рисовании (Визель Т. Г., 1995). Собственно письмо представляет собой фиксацию речи и относится к двигательным аспектам речи. Для обозначения нарушений письма обычно употребляют термин «дисграфия». Дисграфия включает такие трудности, как неспособность копировать форму, делать расчетливые движения, соблюдать пропорции, правильно держать ручку. Некоторые дети могут писать верно, но чрезвычайно медленно. Другим трудно начать или окончить начатое слово. С. Т. Ортон (1937) считал, что нарушение тонкой моторики рук является основным при дисграфии. Ряд авторов, например Т. В. Ахутина (2004), рассматривают нарушение письма в контексте нарушений письменной речи. В такой ситуации ошибки, допускаемые в письме, оцениваются с точки зрения де-фицитарностн различных компонентов речевой системы. В этом случае в симптоматику дисграфии в качестве основных ошибок включают: • оптические и оптико-пространствеиные (ошибки, основанные на оптическом сходстве букв, пространственной ориентировке букв); • фонематические (смешение фонем по акустическому или артикуляционному сходству); • грамматические; • и собственно двигательные. Проблема классификации дисграфии как нарушения письменной речи и как нарушения формирования двигательного навыка письма требует еще своего разрешения. Такая классификация должна опираться на выделение первичного дефекта, лежащего в основе дисграфии. 13.2.3.2. Дискалькулии Термин «дискалькулии» используется для обозначения трудностей при выполнении арифметических операций, например при чтении и написании цифр, распознавании категориальных структур числительных. Арифметика — это одно из направлений математики, имеющее дело с реальными цифрами и счетными операциями. Дискалькулия рассматривается как структурное нарушение математических способностей, происходящее из-за дисфункции тех частей мозга, которые являются анатомико-физиологическим субстратом, обеспечивающим развитие математических способностей, соответствующих возрасту, без одновременного нарушения общих умственных способностей. Дискалькулия отличается от акалькулии, развивающейся при поражении мозга. Приобретенные нарушения счета чаще всего соотносятся с повреждениями задних отделов левого полушария. Вопрос о том, связано ли наличие дискалькулии у детей с дисфункцией теменно-затылочной зоны доминантного полушария, остается открытым. Выделяют ряд различных форм дискалькулии: 1) вербальная дискалькулия — нарушение способности вербально называть математические знаки и отношения; 2) практогностическая дискалькулия — нарушение математических действий с реальными или нарисованными объектами; 3) лексическая дискалькулия — неспособность читать математические знаки; 4) графическая дискалькулия — нарушение действий с математическими знаками при письме; 5) идеогностическая дискалькулия — неспособность понимать математические понятия и связи и производить умственные вычисления; 6) операциональная дискалькулия — неспособность выполнять математические операции. При дискалькулии наблюдаются пространственно-временные трудности, включающие переворот знаков, перестановки цифр, выполнение операций в неправильной последовательности; нарушения памяти на цифры, например трудности с запоминанием таблиц умножения; трудности оперирования цифрами при вычитании, сложении. Предпринимались попытки выявить специфические ошибки, характерные для нарушений счетных операций. Так, проводилось исследование качественных и количественных различий между двумя группами из пятнадцати детсіі, подобранных по признаку недостаточности арифметических (счетных) способностей и отличающихся в отношении достижений в чтении и устной речи (Rourke В. Р.,е. а., 1981). 1. В группе детей, характеризовавшихся нормальными распознаванием слов и речью, но плохой счетной способностью, было выявлено нарушение зрительного восприятия и тактильной перцепции, а также недостаточность развития сеисомоторных способностей. Характер допускаемых арифметических ошибок показал, что они пытались производить вычисления, не совсем понимая требования условий задачи. Выявиласьтакже тенденция неправильного прочтения математических знаков, отсутствие организации при выполнении задания. Дети неправильно строили строчки и столбцы, пропускали целые действия в ходе решения. Авторы предположили, что недостаток сен со моторного опыта в раннем возрасте мої' приводить к плохому развитию абстрактных умозаключений, что влияло на базовое понимание математических операций. 2. Дети с плохим распознаванием слов и плохими речевыми навыками, способностями показывали низкие психолингвистичсскиеспособности, однако их зрительное восприятие, тактильная перцепция и сенсомотор-ная координация были достаточно развиты. Ошибки в счете обычно отражали некоторые трудности при запоминании математических таблиц или действий в процессе решения задачи. В качестве когнитивного базового недостатка, влияющего на арифметические способности, было названо отставание развития вербальной памяти. Обобщая свои результаты, Б. Рурк предположи л, что неспособность читать и писать проявляется при левополушарных дисфункциях; напротив, арифметические расстройства проявляются в форме, характерной для правосторонних дисфункций {Human Developmental Neuropsychology, 1984). Есть предположения, что дискалькулии являются симптомами других клинических нарушений, хотя они могут возникать и отдельно. 13.3. Аутистическое расстройство Аутистические расстройства рассматриваются как общие нарушения развития. Аутизм был впервые описан американским психиатром Л. Канне-ром и австрийским педиатром X. Аспергером, которые, не зная о работе другого, дали выявленному нарушению одно название — аутизм (от греческого autos — «сам»). Этим термином они хотели обозначить основную особенность расстройства — выключенность человека из системы социальных взаимодействий (Рамачандран В., Оберман Л., 2007). Ранний детский аутизм (РДА, синдром Каннера) обнаруживается в раннем детстве и проявляется в отсутствии речевого и эмоционального контакта с окружающими, стереотипной игрой в одиночестве, патологической привязанностью к отдельным предметам. Частота встречаемости этого нарушения 1 на 1000 детей. В случаях отсутствия полного набора признаков РДА говорят об аутнетических особенностях, и частота встречаемости таких расстройств — 0,6-1 % от общего количества детей школьного возраста. Выделяют три основных сферы, в которых проявляется дефицитар-ность психического развития детей при РДА: коммуникация, социализация, воображение. При РДА начальные признаки нарушений контакта могут проявиться уже на первом году жизни в виде отсутствия ответной улыбки при приближении лица, контакте взглядом, выразительных движений. В дальнейшем, как считает М. Рихартц, у этих детей не происходит развития предварительных ступеней формирования «осознания Я», говорят в более позднем возрасте о себе «ты» вместо «я» (Кискер К. П. и др., 1999). В клинической картине аутистического синдрома у детей с РДА наблюдаются следующие проявления. Неспособность к формированию общения, отрешенность, неспособность к рефлексии, осознанию посторонних людей и неодушевленных предметов, отсутствие подражания, монотонно-однообразный тип поведения, отсутствие реакций на комфорт и дискомфорт. Поведение определяется ведущей ролью влечений, противоположных желаний, в нем отсутствуют единство и внутренняя логика. Интересы, при их наличии, ограничены и направлены на неодушевленные предметы или их части вне функционального контекста этих предметов. Характер взаимодействия с ними, например включение-выключение лампочки, открывание-закрывание крышки, верчение вращающейся части игрушки, механически повторяющийся. Наблюдается тенденция задерживаться на знакомой ситуации, страх перед переменами. Любая перестановка мебели, вещей приводит к паническому страху и психомоторному возбуждению. Эмоциональная реакция на близких людей ослаблена, возникает «аффективная блокада». Недостаточная реакция на зрительные и слуховые раздражители придает им сходство с глухими и слепыми. Характерен взгляд, обращенный вовнутрь себя, взгляд мимо, взгляд с преобладанием зрительного восприятия на периферии ноля зрения. Дети могут часами топтаться у «глухой стены», ориентироваться на латентные признаки в восприятии, например хруст бумаги у уха отождествляется с бумагой. Слабость слухового и зрительного восприятия тесно связана с недостаточностью двигатель-пых координации, нарушениями речи. Моторика носит угловатый характер, имеют место неритмичные движения, тенденции к моторным стерсотипиям, ходьбе на цыпочках. Разговорные навыки могут не развиваться при начале аутизма в грудном возрасте, утратиться при его начале в раннем детском возрасте, качественно изменяться в сторону отставания от нормального уровня развития (Кискер К. П. и др., 1999). Речь может быть правильной и косноязычной. Она не направлена к собеседнику, в ней отсутствуют экспрессия, мелодика, жестикуляция, голос В исследовании было показано, что у детей с аутистическими расстройствами имели место нарушения зрительного восприятия при сохранности слухоречевой памяти, билатеральные ошибки при выполнении проб на праксис позы в сочетаний с отсутствием нарушений динамического праксиса, а также нарушения реципрокной координации рук. С возрастом увеличивались трудности при выполнении двигательных проб в левой руке. Такие симптомы указывают на функциональную недостаточность задних отделов правого полушария, несформированность межполушарных взаимодействий, невыраженную специализацию полушарий. Но в целом факты, подтверждающие мозговые аномалии при аутизме (анатомические, нейрофизиологические), крайне противоречивы. Большинство авторов склоняется к общему выводу, что причиной аутизма является нарушение развития мозга, которое начинается до рождения и наиболее отчетливо проявляется только в конце младенческого периода. У подавляющего числа детей имеются те или иные физиологические нарушения мозга, но ни одно из них не является специфическим для аутизма. Многообещающий прорыв в понимании природы аутизма может быть сделан в связи с открытием зеркальных нейронов. В. Рамачандраи и Л. Оберман высказали предположение, что некоторые из основных проявлений аутизма, такие как социальная изолированность и неспособность к сопереживанию, могут быть связаны с нарушением функции зеркальных нейронов, другие, как, например, гиперчувствительность, — с нарушением связей между лимбической системой и другими отделами мозга. На основании этих предположений были сформулированы две не противоречащие друг другу теории аутизма — теория дисфункции зеркальных нейронов и теория искаженного -«эмоционального» ландшафта. Зеркальные нейроны — особый класс нейронов в двигательной коре мозга, которые играют ключевую роль в освоении человеком сложнейших социальных и познавательных навыков. В начале 1990-х годов В. Галлезе, Д. Риццолатти, Л. Фогасси и Л. Фадига изучали особый класс нейронов головного мозга обезьян, генерировавших импульсы при выполнении простых целенаправленных движений. Они обнаружили, что эти клетки активировались точно так же и тогда, когда животное видело, как движение выполняет кто-то другой (например, лаборант). Поскольку активность нервных клеток отражала в мозге наблюдателя те действия, что совершали окружающие, было решено назвать их зеркальными нейронами. Такая особенность позволяет человеку или животному не только автоматически осуществлять обычные двигательные операции, но и понимать поведение других индивидов, не испытывая нужды в их логическом обосновании. Подобно тому как нейронные сети способны хранить память о тех или иных событиях, популяции зеркальных нейронов, похоже, могут кодировать «трафареты» определенных действий (Галлезе В., Риццо-латти Д., Фогасси Л., 2007). Исследование ЭЭГ ребенка с аутизмом (при отсутствии выраженных когнитивных нарушений) показало наличие изменений в структуре ЭЭГ при выполнении простых произвольных движений и их отсутствие при наблюдении за другим человеком, выполняющим такие движения. Это привело к выводу, что функция командных моторных нейронов при аутизме сохранна, а функции зеркальных нейронов нарушены. Авторы предполагают, что у больных аутизмом наблюдается снижение активности зеркальных нейронов в нижней фронтальной извилине и это приводит к нарушению распознавания намерений других людей. Дисфункция зеркальных нейронов островковой и передней поясной извилин может снижать способность к сопереживанию, а нарушения зеркальных нейронов угловой извилины — различные дефекты речи (рис. 13.1 <0)- Поступающая к человеку информация из сенсорных областей мозга направляется в миндалину, выступающую главным входом в лим-бическую систему, выполняющую функцию эмоционального регулирования. Миндалина, используя знания, накапливаемые в ходе жизни субъекта, придает получаемой информации определенную эмоциональную окраску в каждом конкретном случае: например, страх при наличии опасных стимулов, возбуждение при виде интересного или равнодушие при виде привычного объекта. Из миндалины поток сигналов направляется в другие отделы лимбической системы и в вегетативную нервную систему, подготавливающую организм к определенному действию. Возбуждение вегетативной системы по принципу обратной связи вызывает усиление эмоциональной реакции, и в итоге благодаря миндалине формируется «эмоциональный ландшафт» внешней среды, карта значимости окружающих объектов и событий. В. Рамачандран и Л. Оберман предположили, что у детей с аутизмом «эмоциональный ландшафт» окружающей действительности искажен из-за нарушения связей между корковыми областями, перерабатывающими сенсорную информацию, и миндалиной или между лимбическими структурами мозга и фронтальными долями коры, которые регулируют возникающее в результате поведение. Эти нарушения приводят к искаженному восприятию эмоциональной значимости окружающих предметов и событий. Любой пустяк может вызвать у ребенка экстремальную эмоциональную реакцию. Гипотеза объясняет стремление детей с аутизмом, с одной стороны, избегать зрительных контактов и вообще всех непривычных ощущений, которые приводят их в смятение, и, с другой стороны, тот факт, почему они часто поглощены пустяками и совершенно равнодушны к тому, что вызывает интерес у их здоровых сверстников. Обследование вегетативных реакций (увеличение кожной проводимости под влиянием потоотделения) у 37 детей с аутизмом частично подтвердило это предположение. Общий уровень возбуждения вегетативной нервной системы у них был выше, чем у контрольных испытуемых Предъявление привычных объектов и событий вызывало у них возбуждение, а раздражители, вызывавшие сильные вегетативные реакции у контрольной группы, они часто оставляли без внимания. Пытаясь выяснить причину искажений «эмоционального ландшафта», авторы обнаружили, что примерно у трети детей с аутизмом в младенческом возрасте отмечалась височная эпилепсия (данное соотношение может быть гораздо выше, поскольку многие случаи эпилептических припадков в таком возрасте не распознаются). Судорожная активность мозга, по их предположению, могла нарушить связи между корой и миндалиной, усилить одни соединения и ослабить другие (Рамачандран В., Оберман Л., 2007). Глава 14. Нарушения поведения
14.1. Гиперактивность и дефицит внимания Гиперактивность и дефицит внимания представляют собой распространенную форму нарушения поведения в детском возрасте. Проявляются эти нарушения в виде двигательной расторможенности, импульсивности поведения, расстройстве внимания, легкой недостаточности координации движений и мелкой моторики (Петрухин А. С, 2004). Гиперактивность рассматривается как чрезмерная активность ребенка со слабым контролем побуждений, а дефицит внимания — как неспособность удерживать сосредоточенное внимание на усваиваемом материале в течение нужного для этого времени. Симптомы данного нарушения поведения взаимно дополняют друг друга. Ребенку, который проявляет повышенную двигательную активность, трудно удержать свое внимание на выполнении одной задачи. С другой стороны, дефицит внимания, трудность его фокусирования приводят к попыткам выполнять одновременно много дел. Та или иная сторона этого нарушения может быть выражена сильнее (Комер Р., 2005). Первоначально для обозначения гиперактивностп и слабости контроля импульсов у ребенка был предложен термин «синдром гиперкинетического поведения», который рассматривался как последствие легких форм перинатального поражения мозга или минимальных мозговых дисфункций. В последующем симптомы нарушения внимания и отвлекаемость у гиперактивных детей были отнесены к числу основных. В 80-х годах прошлого века канадская исследовательница В. Дуглас пришла к выводу, что гиперактивность и дефицит внимания не являются самостоятельными расстройствами, а связаны с нарушением центральных уровней регуляции психической деятельности. Признание этого факта и акцент на нарушения внимания привели к тому, что сочетание симптомов гиперактивности и дефицита внимания получило название «синдром дефицита внимания с гиперактивностью». В классификациях начали использоваться такие варианты этого расстройства поведения, как «синдром дефицита внимания с гиперактивностью» и «синдром дефицита внимания без гиперактивности». В целом, пренатальные и перинатальные поражения нервной системы обуславливают в будущем 40-60 % неврологической патологии у детей и взрослых. Распространенность ГРДВ оценивается в 21 % (Халецкая О. В.,Трошин В. М., 1998). Симптомы невнимательности, отвлекаемости проявляются в том, что внимание сохраняется в течение нескольких минут, дети не доводят до конца действия, не слушают объяснений, теряют учебники, ручки, отвлекаются на побочные раздражители. Нарушения внимания могут выражаться в трудностях концентрации, повышенной переключаем ости, снижении избирательности. В то же время при повышенной мотивации дети с ГРДВ могут удерживать внимание достаточно долго. Симптомы гиперактивности обнаруживаются в виде высокой двигательной активности уже в 1-2-й годы жизни. При двигательной гиперактивности (попрыгунчики) у детей отмечается резко выраженный двигательный импульс к осуществлению бесцельных непрерывных движений, прыганию. Ребенок раньше начинает ходить, забирается в любые места, хватает и ломает все, что попадается на глаза, за ним необходим постоянный присмотр. Характерна бесцельность моторной активности: все, что он хватает, тут же отбрасывается. Отмечается деструктивность поведения, ребенок во все вмешивается, постоянно ерзает. В то же время в новой обстановке, при встрече с незнакомыми людьми, гиперактивность может временно затормозиться на фоне волнения. Именно она обычно становится первым и наиболее ярким признаком ГРДВ. Импульсивность характеризуется симптомами действия по принципу «здесь и сейчас», ребенок ведет себя как более младший по возрасту, нет предварительного обдумывания действий, поступки опережают намерения. Дети не соблюдают правил поведения, что часто приводит к травматизму. Они могут легко вмешиваться в разговор, в классе ходить во время урока, в игре не соблюдать правил. В социальном плане возможны ложь, кражи, отсутствие самоконтроля. В более старшем возрасте импульсивность проявляется в трудностях планирования, логического обоснования своих действий. В клинической картине ГРДВ отмечаются также сверхчувствительность к раздражителям, уменьшенное чувство страха, нарушенное чувство дистанции при общении. Уровень умственных способностей колеблется от нормы до частичного ослабления отдельных способностей. Высокая отвлекае-мость не дает возможности ребенку проявлять усидчивость и устойчивое внимание во время различных занятий — в игре, в школе, при приготовлении заданий. Отвлекаемость не связана с мотивацией, а является следствием колебания фокуса внимания, которое переключается с одного объекта на другой. При пониженной самооценке дети легко ранимы, в настроении легко переходят от ярости к подавленности (Заваденко Н. Н., 2005; Кискер К. П. и др., 1999). Характерно, что при медикаментозном лечении детей ГРДВ не действовали транквилизаторы и депрессанты, но они успокаивались при приеме риталина — препарата, оказывающего стимулирующее действие. Это позволило выдвинуть гипотезу, что у таких детей либо недостаток стимуляции, либо они неспособны сосредоточить внимание на одной задаче, поскольку стимуляция от всех раздражителей оказывается одинаковой, Риталин снижал порог чувствительности к происходящим вокруг событиям, повышая его для стоящей перед ребенком задачи и позволяя сосредоточиться на ней. В соответствии с этой гипотезой альтернативной немедикаментозной формой помощи детям с ГРДВ является перестройка окружающей среды путем ее упрощения, уменьшения количества и интенсивности отвлекающих факторов, повышения ясности объяснений и четкости постановки задач (Крайг Г., 2000.) В. Махлейдт считает, что ГРДВ может проявляться и как следствие органического повреждения мозга, так и как самостоятельный психопатологический (психиатрический) синдром, не связанный с органическим повреждением мозга. Это аргументируется наличием аномалий в ЭЭГ и микроневрологических симптомов только у 39 % восьмилетних детей, которые имеют повышенный риск развития психического расстройства. В случае патопсихологического ГРДВ он рассматривается как признак незрелости нервной системы (Кискер К. П. и др., 199(9). В отечественной психиатрии гиперактивность описывается в работах Г. Е. Сухаревой (1998), которая рассматривает ее как незаконченность развития мозга, проявляющуюся н виде психомоторного беспокойства, импульсивности в поведении. Ослабленность тормозящего влияния коры на подкорковые образования приводит к увеличению двигательной активности, избыточным движениям. В. Дуглас связывает ГРДВ с недостаточным функционированием трех механизмов: 1) включающих организацию, поддержание непрерывности внимания и активной деятельности; 2) тормозящих импульсивное поведение; 3) модулирующих уровни активности в соответствии с задачей и ситуацией (Н. Н. Заваденко, 2005). Существует ряд теорий, связывающих регуляцию внимания с пра-вополушарными структурами. Так, например, М. М. Месалам разработал нейропсихологическую модель внимания, в которой важную роль в регуляции внимания играет правое полушарие. Внимание обеспечивается работой двух функциональных систем: матрикса внимания и вектора внимания. Матрикс внимания обеспечивается мозговыми структурами, регулирующими общий объем воспринимаемой и перерабатываемой информации, и связан с ретикулярной формацией. Вектор внимания отвечает за направление внимания на различные мишени во внешнем и внутреннем (память) пространстве. Он связан с избирательным вниманием, регулируемом структурами неокортекса. Поскольку повреждение правого полушария обычно приводит к симптомам игнорирования, то можно предположить, что оно играет ведущую роль в регуляции внимания в экстраперсональном пространстве. Левое полушарие связано с направленным вниманием лишь в правой половине пространства. В связи с этим нарушения внимания при поражении левого полушария могут быть компенсированы при сохранности правого полушария, в отличие от обратной ситуации. Поражения правого полушария также сопровождаются обычно состоянием спутанности, что может свидетельствовать в пользу роли правого полушария в общей регуляции внимания. Сходство клинических симптомов ГРДВ с нарушениями, наблюдаемыми у больных с повреждением лобной области мозга, прежде всего ее префронтальных отделов, позволило многим исследователям связать ГРДВ с дисфункцией передних отделов мозга. Префронтальные отделы также (в соответствии с концепцией А. Р. Лурия о трех функциональных блоках мозга) отвечают за программирование, контроль и регуляцию сложных форм психической деятельности, осуществляют управляющие функции в поведении человека. Важную роль в обеспечении активации мозга играют структуры первого, энергетического блока мозга. На связь ГРДВ с возможной дисфункцией лобной области и правополушарных и подкорковых структур указывают и данные исследований, связанных с нейровизуализацией. С помощью магнитно-резонансной томографии у детей с ГРДВ было обнаружено некоторое уменьшение размеров префронтальной области в правом полушарии. Также было подтверждено нарушение связей между префронтальной областью и подкорковыми узлами (хвостатым ядром). Следует учитывать, что хвостатое ядро уязвимо с точки зрения гипоксии и ишемии в период новорожденности. Анализ выполнения заданий на торможение и отсрочку двигательных реакций с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) показал снижение активации в лобно-меди-альных отделах правого полушария. На основании этого был сделан вывод, что поведенческое торможение осуществляется с участием правой лобной области и ее связей с хвостатым ядром. Нейропсихологическое исследование 50 детей ГРДВ и 30 нормально развивающихся детей 5-6 лет проводилось Т. Г. Горячевой и А. С. Султановой (2005). Исследование показало, что первичным дефектом для большинства детей с ГРДВ является функциональная недостаточность субкортикальных структур мозга. Для подавляющего большинства таких детей характерно наличие перинатальной патологии, приводящей к дисфункциям активно формирующихся во внутриутробном периоде стволовых и подкорковых структур мозга; недостаточность этих зон мозга подтверждается данными ЭЭГ. В целом, результаты исследования позволили разделить детей на 3 группы. Первую группу составили дети (70 %) с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга, прежде всего — префронтальных областей. Ко в т о р о й были отнесены дети (20 %) с первичными дисфункциями стволовых и подкорковых структур мозга, у которых вторично страдает функциональное развитие коры мозга с преимущественной заинтересованностью базальных лобных отделов. В третью группу вошли дети (10 %) с первичной функциональной недостаточностью префронтальных отделов мозга. Особенности развития детей первых двух групп (с первичной дисфункцией стволовых и подкорковых структур мозга) имели сходство. На первом плане у них присутствовали нейродинамические нарушения в виде отвлекаемости, колебаний внимания, цикличности работоспособности, повышенной утомляемости. У этих детей при обследовании достаточно быстро наступает истощение, при этом усиление мотивации, похвала не улучшают деятельности или дают недолговременный эффект. По мнению авторов, гиперактивность у этих детей формируется как своеобразный компенсаторный механизм, направленный на преодоление дефицита активационных влияний со стороны подкорково-стволовых структур мозга на кору больших полушарий. Нарушения внимания в этом случае представляют собой как прямые проявления дефицита активации (колебания внимания, трудности концентрации внимания), так и следствие гипердинамии, недостаточности произвольного контроля. Дети второй группы, в отличие от детей первой группы, в большей степени проявляли повышенную эмоциональную лабильность, явления негативизма, агрессии, нарушение социальной адаптации. Они часто не выслушивали инструкцию, действовали импульсивно, проявляли настойчивость в желании все сделать по-своему; после непродолжительного включения в выполнение проб сбивались на ассоциации или хаотичное полевое поведение. Дети, вошедшие в третью группу, также отличались отвлекаемос-тью, дефицитом произвольного внимания. Однако эта недостаточность отчасти преодолевалась при специальной организации материала, введении игровой деятельности, усилении мотивации. Если дети первой группы отличаются повышенной истощаемостью, то для детей третьей группы характерна «ложная» истощаемость: при выполнении привлекательного для ребенка вида деятельности или введении поощрения признаки утомления исчезают, и продуктивность деятельности резко возрастает. 14.2. Тики Тики — одно из самых частых неврологических расстройств у детей и наиболее сложный вид двигательных нарушений, поскольку они объединяют произвольные и непроизвольные двигательные акты и им часто сопутствуют психические заболевания. Данное расстройство проявляется как повторяющиеся мигрирующие движения, возникающие в результате сокращения поперечно-полосатых мышц при краткой одновременной активации антогонистов и агонистов. Они имеют стереотипный непроизвольный, внезапный характер и вариабельную интенсивность. Произвольное подавление тиков приводит к неприятным ощущениям, которые способствуют их усилению (Петрухин А. С, 2004). В большинстве случаев тики проявляются как моносимптомы, и их частота снижается в направлении от головы к нижним конечностям. Чаще всего возникает тик моргания (в 82 % случаев), затем по убывающей следуют: мимические тики, движения шеи, головы, корпуса и конечностей, — и на последнем месте — тикоподобные «шорохи»: бормотание, шмыганье, покашливание, хрюканье и т. д.(Кискер К. П. и др., 1999). Первые описания тиков сделал Bouteille в XIX веке, когда выделил лицевые гримасы, отличные от хореи, и назвал их ложной хореей. Важным этапом изучения тиков является описание хронического многомерного синдрома де ла Туретта в 1885 году. Он начинается в 90 % случаев в возрасте до 11 лет с моносимптомного тика, но может В нейропсихологических исследованиях были зафиксированы нарушения внимания, восприятия, моторного контроля, речи. У детей с тиками наблюдаются задержки в развитии моторики, ее несоответствие возрастным нормам. Отмечается ряд симптомов, соответствующих кинетической и динамической апраксии. В пробах на реципрокную координацию - нарушение плавности движений, замедленность выполнения; на динамический лраксис — трудности при переключении с одной программы на другую, упрощениеили расширение программы, нарушения последовательности элементов; в графической пробе — персеверации. Кроме этого, выявляются трудности программирования, регуляции и контроля в виде импульсивных ответов, недостаточной ориентировки в условиях задачи. В нейропснхологическом обследовании, таким образом, на первое место выступают нарушения кинетической составляющей движения, а также нарушения программирования, контроля и произвольной регуляции деятельности, которые связываются с поражением премотор-ных и префронтальных отделов мозга. Глава 15. Некоторые итоги анализа нарушений психических функций в клинической нейропсихологии детского возраста
Патологическое развитие, как было показано выше, может обуславливаться органическими повреждениями мозга, носящими локальный (очаговые повреждения) или системный характер (черепно-мозговые травмы, эпилепсия), нарушениями морфо- и функциогенеза отдельных мозговых структур или мозга в целом, связанными с минимальными мозговыми повреждениями мозга или генетическими факторами (неспособность к обучению, СДВГ, аутизм, психопатии, эпилепсия). Наличие повреждений в работе нервной системы выступает тем первичным дефектом, на основе которого возникают разные виды патологического развития. Нарушения психического развития и поведения, возникающие в результате этих поражений мозга, можно рассматривать с позиции теории функциональных систем и системогенеза. При органических повреждениях мозга первичные дефекты связаны с выпадением тех или иных компонентов функциональных систем. В этом случае последующее развитие связано с перестройкой функциональных систем, при которой работа поврежденного звена должна компенсироваться за счет включения в состав функциональных систем мозга других менее специализированных (по сравнению с выпавшим звеном) его отделов. Происходит изменение морфологической архитектуры функциональных систем. Такая компенсация будет определять специфику текущего мозгового обеспечения психических функций и специфику тех новообразований, которые будут формироваться при переходе к последующим стадиям психического развития. Смена иерархии связей между различными компонентами функциональных систем и функциональными системами в этом случае будет обуславливаться тем, какое место в иерархической структуре внутри-или межфункциональных связей занимало выпавшее звено. Если выпавшее звено к моменту повреждения уже взяло на себя ведущую роль в структуре функциональной системы, то это, как правило, приводит к тяжелым последствиям (например, нарушение рано формирующейся перцептивной сферы у детей при поражениях правого полушария). Другая картина должна возникать, когда выпавшее звено, в силу своей незрелости, не выполняет ведущей роли в функциональной системе. Здесь возможности компенсации, перехода ведущей роли от поврежденного отдела к другому становятся высокими (например, при нарушениях речи в раннем детстве, когда имеются повреждения левого полушария). В первом случае становится необходимой перестройка с образованием новой морфофункциональной архитектуры системы. Вероятно, это вызывает трудности в связи с уже сложившейся жесткой иерархической взаимосвязью различных компонентов функциональной системы. Требуется перестройка всех связей в системе для их замыкания на новый ведущий центр. Во втором случае до определенного возраста эти трудности преодолимы, поскольку ведущий компонент функциональной системы еще не встроен жестко в иерархию внутрифункциональных взаимосвязей. Остается та или иная степень свободы компенсаторного поиска другого компонента, который возьмет на себя эту роль. Переход ведущего звена функциональной системы к другой менее специализированной зоне мозга (например, как в случае викариата при речевых нарушениях, связанных с поражением левого полушария) приводит не только к снижению функциональных возможностей всей системы, но и к определенному перераспределению функций других зон мозга. Это проявляется в явлении «обкрадывания», снижении возможностей других систем, которые не могут в полной мере опираться на «занятую» в результате перестройки зону мозга (Симерницкая Э. Г., 1985). Так, например, показано, что различные речевые нарушения могут сопровождаться определенным дефицитом в зрительно-перцептивной сфере (Чурсина Н. П., 2005), что может свидетельствовать об определенной «перегрузке» правого полушария. Ведущей причиной ряда расстройств могут быть микроорганические повреждения мозга, которые не приводят к полному выпадению той или иной высокоспециализированной зоны мозга, выступающей компонентом функциональной системы. Это может привести к снижению функционирования органически сохранных в целом мозговых отделов и к мозговым дисфункциям. Такие нарушения, вероятно, не ведут к перестройкам, связанным со сменой морфологической архитектуры функциональных систем. В этом случае возникает функциональная недостаточность в пределах тех систем, которые включают отстающее или неправильно функционирующее звено. Функциональная недостаточность будет сопровождать работу как самого поврежденного звена системы, так и тех звеньев, которые находятся в тесной взаимосвязи с ним. Это приводит к парциальной недостаточности в развитии определенных психических функций или к нарушению тех форм поведения, для которых де-фицитарная функциональная система играет ведущую роль в иерархии межсистемных связей всех тех функциональных систем, которые обеспечивают данную форму поведения. Глава 16* Общая характеристика нейропсихологического подхода к проблеме индивидуальных различий в психическом развитии детей РАЗДЕЛ V ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА. ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ
16.1. Общая характеристика вариантов нормального (непатологического) психического развития Выше уже отмечалось, что гетерохронность созревания функциональных систем и их структурных компонентов обуславливается действием биологических и средовых условий, которые не могут быть одинаковыми для каждого ребенка любой одновозрастной популяции. Биологические условия, определяемые в первую очередь уникальным сочетание генов в генотипе каждого ребенка, задают межиндивидуальную вариативность ряда соматических признаков и свойств нервной системы. Средовые условия, как отмечал Л. С. Выготский, создают «един- Действие центрального видового механизма системогенеза — гетерохронии — для каждого ребенка опосредствуется, таким образом, разными сочетаниями биологических и средовых факторов, что и приводит к проявлению индивидуальных различий в созревании мозга, формировании психических функций и поведения в целом. Опережение или отставание в развитии различных компонентов психических функциональных систем, по сравнению с нормой, у каждого ребенка будет определяться особенностями индивидуальной генетической программы и конкретными средовыми условиями его развития. Действие этих условий проявляется в виде неравномерности развития высших психических функций (Ахутина Т. В., Пы-лаева Н. М., 2003), отражающей индивидуальные варианты их становления. Можно выделить три основных варианта психического развития ребенка, рассматриваемых в нейропсихологии детского возраста, в каждом из которых роль биологических (состояние нервной системы, мозга) и средов
|