Раздел HI. Клиническая нейропсихилогия детского возраста

речевой), в отличие от рано формирующихся (например, перцептив­ной), высоки. Это связано с разными сроками специализации мозго­вых зон, обеспечивающих эти функции.

Можно предположить, что большие возможности компенсации ре­чевых расстройств в детском возрасте обусловлены двумя факторами.

Первый из них — невысокая степень дифференциации мозговых зон, когда специализация рядом расположенных отделов невелика, и они выполняют сходные функции. Это позволяет им взять на себя роль поврежденного участка.

Второй — участие симметричных, правополушарных мозговых зон в речевой системе, которые могут взять на себя при определенных условиях несвойственную им функцию.

По данным нейропсихологических исследований становится очевид­ным, что роль этих двух факторов в компенсации речевых и перцептив­ных расстройств неодинакова и по-разному проявляется на разных эта­пах онтогенеза. Решение вопроса о том, когда и при каких условиях эти факторы могут оказывать влияние на процессы компенсации нарушен­ных функций, является одной из задач нейропсихологии детского возра­ста. Так, например, известно, что длительная активность эпилептичес­кого очага при резистентных (устойчивых) формах эпилепсии может приводить у детей к компенсаторной перестройке функциональных связей между речевыми зонами.

Ранее отмечалось, что специалисты (М. Куртен с соавторами) показа­ли наличие межполушарной разобщенности моторного и сенсорного ком­понентов речевой системы (размещены в разных полушариях) у пациен­тов с длительно существующими сложными парциальными припадками. По данным амобарбиталового теста выявлено, что у части больных име­ется двусторонняя речевая доминантность. Было выявлено несколько пациентов с четкой диссоциацией моторной и сенсорной речевых функ­ций. При расположении очага в височной области сенсорные функции были представлены в контрлатеральном полушарии. То же происходило при поражении лобных отделов в отношении моторных функций речи.

Таким образом, при ограниченном мозговом повреждении может происходить перемещение речевых функций, анатомически связан­ных с этим очагом, в противоположное полушарие, а не в соседние зоны. Это подтверждает предположение о том, что в особых случаях передняя (моторная) речевая зона может быть расположена в одном полушарии, а задняя (сенсорная) — в другом.

Предполагается, что пластичность мозга, обеспечивающая такие перестройки, возможна только до определенного времени (примерно до 7 лет) (Kurthen М., et al., 1992).

РАЗДЕЛ IV КЛИНИЧЕСКАЯ НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА. ПРОЛОНГИРОВАННЫЕ НАРУШЕНИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

12.1. Понятие дизонтогенеза

Исследование стойких нарушений психических функций, которые проявляются в отдаленном периоде детского развития (пролонгиро­ванные нарушения) и обусловлены органическими повреждениями мозга, имевшими место на ранних стадиях онтогенеза, является одной из задач клинической нейропсихологии детского возраста. Специфи­ка этих нарушений связана с тем, что они могут не проявляться в мо­мент повреждения нервной системы, имевшего место, как правило, на ранних стадиях ее созревания, а возникают на более поздних этапах развития, когда поврежденные отделы, в соответствии со своей специ­ализацией, должны вступить в стадию активного функционирования.

Повреждения мозга в период его созревания не только нарушают психические функции, но и саму динамику развития мозга, изме­няя его потенциальные возможности. Ущерб от раннего поврежде­ния мозга можно обнаружить в последующем в виде различных ре-зидуальных состояний (остаточных проявлений нарушения работы нервной системы). Как отмечает Г. Е. Сухарева (1998), в клиничес­кой картине реаидуальных состояний можно выделить два основ­ных синдрома — синдром дефектного состояния и синдромы задер­жанного и нарушенного развития.

Первый из них отражает прямой ущерб, нанесенный болезнью, и проявляется либо в виде деградации всей психической деятельнос­ти (органическая деменция), либо в преимущественном необратимом поражении определенной сферы психики.

Вторые отражают частичные или общие нарушения онтогенеза и проявляются в виде инфантилизма (задержек психического разви­тия) или олигофрении и психопатии (нарушенное развитие).

Различные нарушения психического развития также объединяют­ся общим понятием «психический дионтогенез». Им обозначают рас­стройства, отклонения в индивидуальном развитии ребенка в период морфологического созревания органов и систем организма, несоответ­ствие интеллекта и психики в целом возрастным нормам.

Классификации различных форм ЗПР разрабатывались рядом та­ких авторов, как Г. Е. Сухарева, Т. А. Власова, М. С. Певзнер, В. В. Ко­валев, В. В. Лебединский, А. И. Захаров и др.

Например, В. В. Лебединский (2003) дифференцирует шесть от­дельных вариантов психического дизонтогенеза, или аномалий раз­вития, исходя из основного качества нарушения развития:

• группа аномалий, вызванных отставанием развития: недоразви­тие, задержанное развитие;

• группа аномалий, в которых ведущим признаком является дис­пропорциональность (асинхрония) развития: искаженное и дис­гармоническое развитие;

• группа аномалий, вызванных поломкой, выпадением отдельных функций: поврежденное и дефицитарное развитие.

Из всех указанных нарушений только задержанное развитие может рассматриваться как имеющее временный, обратимый характер.

12.2. Минимальные мозговые дисфункции

Для объяснения причин отклонений в психическом развитии при от­сутствии видимых органических причин также используется и другой термин - «минимальная мозговая дисфункция» (ММД). Этот тер­мин получил сначала широкое распространение в зарубежной психоло­гии, где минимальная мозговая дисфункция стала основной объясни­тельной причиной целого ряда расстройств, связанных с нарушениями психического развития и поведения детей, несколько позже он начал использоваться и в отечественной психологии.

В настоящее время минимальные мозговые дисфункции рассмат­риваются как последствия ранних локальных повреждений головно­го мозга, проявляющиеся в возрастной незрелости отдельных выс­ших психических функций и их дисгармоничном развитии. Поскольку высшие психические функции как сложные функциональные систе­мы не могут быть локализованы в узких зонах мозговой коры или в изолированных клеточных группах, а должны охватывать сложные системы совместно работающих зон, то считается, что минимальные мозговые дисфункции могут отражать поражение различных мозго­вых зон.

При минимальных мозговых дисфункциях наблюдается задержка в темпах развития функциональных систем мозга, обеспечивающих определенные психические функции и виды высшей психической де­ятельности.

Один из аспектов этой дискуссии касался обоснования необходи­мости введения нового термина. Если любые изменения в работе моз­га рассматривать как результат повреждения мозга, то нет необходи­мости использовать термин ММД. С другой стороны, возможность спонтанной компенсации и исчезновения мягких неврологических признаков предполагает необходимость использования его в отноше­нии тех микронарушений, которые не оказывают фатального действия на развитие в силу высокой пластичности мозга и возможности пере­стройки его работы.

Важность различения понятий «поражение мозга» и «церебральная дисфункция» отмечает А. М. Хортон. Поражение мозга — это патоло­гическое изменение мозговой ткани. Нейродиагностические методы, такие как позитронная эмиссионная томография (PET), магнитный резонанс (MRI), компьютерная томография (СТ), ЭЭГ, могут указать на наличие поражения. Однако определить патологию в физиологии мозга, которая не связана со структурными изменениями, с помощью этих методов трудно. Использование понятия «дисфункция» стано­вится полезным, таким образом, в тех случаях, когда функциональные последствия поражения мозга очевидны, а доказательств явного пора­жения мозга нет (Horton A. M-N., 1997).

Еще один аспект дискуссии был связан с расширительным примене­нием термина ММД. Целый ряд разнообразных нарушений развития и поведения объединялся в единый комплекс, обусловленный наличием минимальной мозговой дисфункции. Последующее изучение рас­стройств, связанных с этим феноменом, показало, что их нельзя рассмат­ривать как единую клиническую форму. Многообразие факторов, лежа­щих в их основе, неоднородность клинических проявлений привели к дифференциации ряда состояний, которые раньше объединялись в рам­ках минимальныхмозговых дисфункций. Так, в последней редакции меж­дународной классификации болезней МКБ-10 (1994), рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), был выделен целый ряд различных нарушений, которые соотносятся с ММД (табл. 12.1).

Таблица 12.1 (продолжение;
Раздел F8	Нарушения психологического развития
F81	Расстройства развития школьных навыков: дисграфия, дислексия, дискалькулия
F82	Расстройства развития двигательных функций: диспраксия
Раздел F9	Поведенческие и эмоциональные расстройства детского и подросткового возраста
F90	Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
F91	Нарушения поведения

Таким образом, по мере научного изучения минимальных мозговых дисфункций все более отчетливо прослеживается тенденция к их раз­граничению на отдельные формы. С нейроисихологической точки зре­ния это означает, что в основе разных клинических форм нарушений развития и поведения будут лежать неодинаковые сочетания постра­давших зон мозга или минимальных дисфункций.

Как отмечает Н. Н. Заваденко, в клинической практике у детей час­то наблюдается сочетание симптомов, которые можно отнести не к од­ной, а к нескольким диагностическим рубрикам по классификации МКБ-10. В подобных случаях для определения рациональной такти­ки диагностики и лечения следует стремиться к выделению ведущего симптомокомплекса. В то же время употребление термина «мини­мальные мозговые дисфункции», по мнению некоторых исследова­телей, имеет право на существование. Его использование вполне оправданно и целесообразно в случаях трудностей школьного обуче­ния и нарушений поведения у детей, если в анамнезе имели место не­грубые органические изменения центральной нервной системы, кото­рые могли повлечь за собой нарушения в формировании высших психических функций (Заваденко Н. Н., 2000).

12.3. Роль биологических и средовых факторов в нарушениях психического развития при наличии ММД

«Отставленный» характер нарушений, возникающих при ММД, ста­вит вопрос о роли органических и средовых факторов в психическом развитии.