От автора 8 page

То, что при поражении правого полушария снижение объема с контр­латерального уха компенсируется реципрокным увеличением объема с ипсилатерального уха, свидетельствует о том, что процессы межпо-лушарного взаимодействия у детей имеют по сравнению со взрослы­ми иную направленность (не слева направо, а, наоборот, справа нале­во) и другой знак (не снижение, а увеличение). С возрастом механизм реципрокного взаимодействия симметричных центров перестает функ­ционировать, нарушения воспроизведения с противоположного уха («эффект очага») перестают компенсироваться за счет другой стороны и это снижает возможности компенсации речевых расстройств.

Впоследствии этот механизм (обратного торможения) включается только в экстремальных условиях, например при электрошоковой тера­пии, что находит свое отражение в резком возрастании речевой активно­сти при инактивации правого полушария (Симерницкая Э. Г., 1985).

8.2.5. Нарушение речевой сферы при ранних повреждениях мозга

Н. Н. Трауготт и С. И. Кайданова (1975) исследовали детей с сенсор­ной афазией, у которых органическое повреждение мозга произошло в 3-4 года, и установили, что, несмотря но то, что речь у этих детей развивалась нормально, спонтанного восстановления речи ни у одно­го из них не было. Речь восстановилась только после специального обучения, в ходе которого она формировалась заново.

Родителями нарушение понимания речи у этих детей замечалось не сра­зу, им казалось, что у ребенка повысилась невнимательность.

В клинической картине нарушений речи наблюдалось нарушение рече­вого слуха в виде значительных трудностей дифференцирования зву­ков речи, слов. Дети не могли отличить свое имя от имени других детей.

Афазия у этих детей носила тотальный характер, дети не только не по­нимали обращенной речи, но и не говорили. Потеря экспрессивной речи происходила постепенно, на протяжении 1 -4 месяцев.

Патология речевого слуха сочеталась с нарушением неречевого слуха, косвенные данные подтверждали при этом сохранность слуховой чув­ствительности. Отмечались быстрая истощаемость реакций на звуки, невнимание к звукам.

Ни у одного из обследованных детей не произошло спонтанного восста­новления речи.

Глава 9. Нарушения перцептивных функций при органических повреждениях мозга

9.1. Нарушение перцептивных функций при поражении левого и правого полушарий мозга и при поражении срединных структур

В вышеупомянутом обследовании детей 6-16-летнего возраста, про­веденном Э. Г. Симерницкой (см. главу 8), наряду с анализом наруше­ний речевой сферы у тех же детей проводилось исследование состояния перцептивных процессов при поражениях левого и правого полушарий мозга и при поражении срединных структур.

Было показано, что при повреждениях левого полушария наиболее выраженные нарушения зрительного гнозиса наблюдаются при вос­приятии перечеркнутых и наложенных изображений (фигур Поппель-рейтера). Поражения правого полушария сопровождались в равной степени выраженными трудностями зрительного восприятия реалис­тических изображений и фигур Поппельрейтера. Поражение средин­ных структур (диэнцефально-гипоталамической области) приводило к большим трудностям в восприятии реалистических изображений.

9,1.1. Нарушение перцептивных функций при поражении левого полушария мозга

Нарушения зрительного восприятия при поражении левого полуша­рия имеют невысокую частоту.

Максимальная частота нарушений (в 29 % случаев) наблюдалась при опознании предметных изображений и была связана с поражени­ем затылочной области левого полушария.

Эти нарушения возникали тогда, когда необходимо было выделить и соотнести несколько ведущих признаков объекта. Дети не опирались при восприятии изображения на весь набор признаков — выделяли один и на его основе строили догадки. Например, телефон узнавался как часы, настольная лампа — как гриб.

Наиболее выражение нарушения предметного зрительного гнозиса возникали при восприятии перечеркнутых и наложенных изображе­ний. Они проявлялись в трудностях выделения фигуры из фона, вслед­ствие чего правильно оценивались только отдельные элементы изоб­ражения. Например, молоток узнавался как палочка, ландыш — веточ­ки и листочки, бабочка — летучая мышь.

В зрительно-конструктивной деятельности (выполнение рисунков) также наблюдались негрубые нарушения. У детей младшего возраста они вообще не обнаруживались даже при поражении теменной облас­ти. С возрастом (после 10 лет) выраженность нарушений рисунка ста­новилась все более высокой.

У детей старшего возраста рисунки носили примитивный, упрошен­ный характер. Фиксировались и пространственные ошибки при рисо­вании объемных фигур (рис. 9.1 <&).

При поражении левого полушария характерным было сохранение графического образа, который обычно воспроизводился правильно.

В целом нарушение рисунка чаще наблюдалось при поражении те­менной области.

У детей старшего школьного возраста при поражении левого полу­шария наблюдались нарушения зрительно-пространственных функ­ций (в пробах на пространственный праксис, копирование с перевер­тыванием, в пробах на часы и карту и т. д.).

Однако частота их появления была невысокой и когда они выявля­лись, то характер этих нарушений соответствовал тем расстройствам, которые возникают у взрослых. Эти нарушения, как и у взрослых, были связаны с проективными либо координатными представлениями.

Можно предположить, что невысокая частота проявления наруше­ний перцептивной сферы при поражении левого полушария имеет ту же природу, что и невысокая частота речевых нарушений. Левополу-шарные компоненты перцептивной деятельности, которые связаны с речевым опосредствованием перцептивных процессов, еще недоста­точно сформированы, что обусловлено происходящим становлением речевой системы.

9.1.2. Нарушение перцептивных функций при поражении правого полушария мозга

Ранние поражения правого полушария, проявившиеся на первом году жизни, приводят к грубому недоразвитию тех функций, для которых правое полушарие является доминантным (зрительно-пространствен­ное восприятие, зрительно-конструктивная и другие виды перцептив­ной деятельности).

При поражении правого полушария у детей нарушения перцептив­ных процессов проявляются, как правило, избирательно. Нередко они возникают только в сфере лицевого гнозиса. Больные не узнают своих родных, а в менее грубых случаях жалуются на плохую память на лица. Так же, как и у взрослых, эти расстройства возникали при поражении правой затылочной области.

Как и при поражении левого, у детей с поражением правого полу­шария наблюдалось нарушение предметного гнозиса, но оно носило иной характер. В этом случае ошибки имели обратный характер: гриб узнавался как настольная лампа, часы — как телефон. Это свидетель­ствует о разной природе данных нарушений. При поражении левого полушария, в силу дефицита процесса последовательного анализа всех признаков объекта, деталей рисунка, характерно игнорирование от­дельных элементов изображения — телефонной трубки, проводов. В случае поражения правого полушария трудности перцепции вос­принимаемого объекта компенсируются анализом возможных вари­антов изображения (что это может быть?) и на основе догадки объект как бы дополняется «недостающими деталями». Поэтому при пора­жении правого полушария ошибки отличаются большим многообра­зием: например, мяч узнается как помидор, омлет, арбуз и т. д., паль­то — как дом без окна, стакан — как стиральная машина.

Нарушения предметного гнозиса при поражении правого полуша­рия возникали чаще, чем при поражении левого полушария.

Такие же нарушения обнаруживались и при восприятии перечерк­нутых фигур (Поппельрейтера). Но если при поражении левого по­лушария трудности в этом задании проявлялись более выраженно (в большей степени, чем при восприятии реально изображенных пред­метов), то при любых поражениях правого полушария не было разли­чий в восприятии фигур при предъявлении каждого из этих двух тес­тов. Ошибки при этом также носили иной характер. При поражении левого полушария каждый отдельный фрагмент изображения воспри­нимался адекватно, но нарушалось его соотнесение с другими призна­ками, и это приводило к узнаванию, опирающемуся на неполный на­бор признаков. В случае поражения правого полушария, наоборот, трудности в восприятии отдельных фрагментов компенсировались всплыванием побочных, случайных смысловых связей, не ориентиро­ванных на ведущий признак: кувшин — хлеб; бабочка — лента, груша, репа и т. д. Это приводило к узнаванию, ориентированному на избы­точный, выходящий за пределы изображения набор признаков.

Таким образом, нарушения предметного восприятия при пораже­нии правого и левого полушарий носили качественно разный харак­тер, обусловленный спецификой механизмов переработки информа­ции в левом и правом полушариях, — сукцессивной и симультанной соответственно.

Поражения правого полушария также отчетливо проявлялись в фе­номене «левостороннего невнимания» — игнорировании стимулов, расположенных в левой половине поля зрения. Это нарушение могло проявляться в форме игнорирования всех стимулов, находящихся в левой половине поля зрения, в других случаях происходил распад целостного образа, и заключение о нем строилось на основании толь­ко признаков, расположенных справа. Чаще всего игнорировались только крайние левые элементы.

Нарушения цветового восприятия фиксировались в единичных случаях.

Не было нарушений узнавания животных (при наличии лицевой агнозии).

Нарушения перцептивных процессов при поражении правого полу­шария отчетливо проявлялись и в сфере пространственных представ­лений, проявляясь в трудностях пространственной ориентировки.

В зрительно-конструктивной деятельности, при выполнении ри­сунков, нарушения часто носили характер грубого дефекта, который никогда не наблюдался при поражениях левого полушария.

Наиболее отчетливо это проявлялось при выполнении рисования объемных фигур. Часто происходил распад не только пространственных представлений, но и зрительных образов в целом (рис. 9.2

Отличительной особенностью правополушарных нарушений (в от­личие от левополушарных) было то, что эти нарушения не компенси­ровались при копировании.

Нарушение рисунка происходило в 47 % случаев и максимально проявлялось при поражении правой теменной области.

При поражении правого полушария возникают нарушения тополо­гических представлений об объекте (чего не бывает при поражении левого полушария), а также нарушение представлений о перемещении и трансформации объекта.

В то же время сопоставление нарушения пространственных пред­ставлений у детей и взрослых обнаруживает и некоторые отличия. Они проявляются в том, что в детском возрасте правое полушарие обеспечивает более широкий круг пространственных представлений, чем у взрослых. Например, при поражении правого полушария у детей страдают и проективные представления, и представления о системе ко­ординат (у взрослых такие нарушения отмечаются только при пораже­нии левого полушария). У детей подобные нарушения в равной степе­ни возникают при поражении и левого и правого полушария.

В целом можно говорить о ведущей роли правого полушария в пер­цептивных процессах, которая проявляется уже в детском возрасте.

Отсутствие особых различий в этих нарушениях у детей младшего и старшего школьного возраста свидетельствует о том, что доминант­ность правого полушария в перцептивных процессах наступает рано.

9.1.3. Нарушение перцептивных процессов при поражении срединных структур

Как отмечалось выше, поражение гипоталамо-диэнцефальной облас­ти мозга традиционно связывалось с нарушением восходящих акти­вирующих влияний, что приводило к изменениям в нормальном фун­кционировании коры.

Нейропсихологические исследования показали, что страдание этой области мозга приводит не только к нарушениям вербально-мнести-ческой сферы (патологическая тормозимость следов интерферирую­щими воздействиями, которые были описаны выше), но и нарушени­ям перцептивной сферы.

На первое место здесь выходят нарушения предметного гнозиса, ко­торые особенно отчетливо выступают при восприятии реалистических изображений. В этом качественное отличие симптомов нарушений этой области от симптомов, характерных для поражения левого полушария (в этом случае больше страдает восприятие фигур Поппельрейтера, чем восприятие реалистических изображений), и от симптомов поражения правого полушария (в этом случае восприятие реалистических и схема­тических изображений страдает примерно одинаково).

Так же, как и при нарушении слухоречевой памяти, перцептивные нарушения чаще встречались при внутримозговых поражениях (в об­ласти 3-го желудочка), чем при внемозговых опухолях.

Частота и степень выраженности нарушений перцептивной сферы при поражении гипоталамо-диэнцефальной области значительно пре­восходят те же нарушения при поражении левого полушария и прак­тически не отличаются от правополушарных поражений.

Наиболее часто эти расстройства возникали в возрасте до 10 лет, в меньшей степени после 10 лет.

Отличительная особенность нарушений зрительного восприятия состояла в том, что они наиболее отчетливо проявлялись при воспри­ятии изображений «живых» объектов (в частности животных). В це­лом в детском возрасте нарушения узнавания изображений животных обнаруживаются независимо от предметной и лицевой агнозии. Это может свидетельствовать о том, что эти восприятия данных объектов имеют различную мозговую организацию.

Например, характерны были ошибки, когда: собака узнается как конь... корова; ааяц — как котенок, кошка; курица — как рыба; лягуш­ка — как сова. Такие ошибки крайне редко встречаются при полушар-ных нарушениях, как правило, только в тех случаях, когда патологи­ческий процесс в полушариях затрагивал и срединные структуры.

Другой важный симптом — нарушение цветового гнозиса (17,7 % случаев).

Часто окраска не облегчает, а осложняет процесс опознания объек­та. Например, оранжевый апельсин узнается как арбуз, капуста; зеле­ный арбуз — как апельсин, помидор.

Предъявление цветов вне предмета усиливает трудности их опознания. Наибольшее количество ошибок при восприятии зеленого цвета, который воспринимался как красный, коричневый, желтый, серый, черный. Мно­го ошибок было при восприятии красного, розового, оранжевого цветов.

Характерным являлось то, что ошибки могли варьировать как у раз­ных больных, так и у одного больного при многократном предъявле­нии стимулов.

Нарушение цветового гнозиса обнаруживалось в основном при на­зывании цветов, выбор заданного цвета был при этом доступен. При классификации цветовых объектов возникали ошибки различения красных и зеленых стимулов, попытки поместить их в одну группу.

Как отмечает Э. Г. Симерницкая, выявленные нарушения цветово­го гнозиса не укладываются в картину врожденных цветовых аномалий, которые сопровождаются определенным типом ошибок. Вариативность ошибок, отсутствие афазии на цвета, изолированное проявление этого нарушения свидетельствуют в пользу того, что нарушение цветового восприятия у детей при поражении срединных структур имеет иную структуру, чем та, которая описана у взрослых при поражении левого или правого полушария.

По своим проявлениям это нарушение более всего похоже на симп­том «аномии», входящий в синдром «расщепленного мозга», когда на­рушается межполушарное взаимодействие между структурами, кото­рые воспринимают зрительную информацию и которые обеспечивают ее речевое обозначение. Это обычно возникает при перерезке или по­ражении задних отделов мозолистого тела, то есть при нарушении межполушарных связей. Но повреждение гипоталамо-диэнцефальной области не приводит к нарушениям мозолистого тела. К этой области прилежит только передняя комиссура, которая играет важную роль в межполушарном переносе у животных.

Можно предположить, что на ранних стадиях онтогенеза именно передняя комиссура выполняет функцию такого переноса. Э. Г. Си­мерницкая (1985) приводит примеры, которые могут свидетельство­вать в пользу этой гипотезы.

В первом случае больной С. 12 лет был оперирован по поводу опухоли третьего желудочка, затрагивающей зрительные нервы и хиазму. У него было резкое снижение зрения на левый глаз, а также битемпоральная ге-мианопсия. Это привело к тому, что сохранным оставалось восприятие только с левой половины поля зрения в правом глазу, откуда информа­ция передается соответственно в правое полушарие. Схема нарушений в переработке зрительной информации, возникших в результате органи­ческого повреждения мозга у больного С, представлена на рис. 9.3

В нейропсихологическом обследовании у больного выявился ряд нару­шений зрительного восприятия, связанных с трудностью правильного называния предъявляемых объектов.

Называние предметов носило обобщенный, недифференцированный ха­рактер: морковь узнавалась как овощ; белка — как зверь какой-то; паль­то — из одежды, наверно, что-то.

Называние «живых объектов» — животных, требующее опоры пе толь­ко на обобщенные, но и конкретные признаки, практически недоступно. Одно и то же изображение, при повторных предъявлениях, называлось по-разному: цыпленок узнавался как кошка, щенок, насекомое; змея — как собака, цапля, голубь; рыба — как птица, змея.

При назывании цветов, например, красный цвет так же мог быть назван по-разному зеленым, желтым, серым, коричневым, оранжевым.

При исключении речевого опосредствования зрительное восприятие практически не нарушалось: выбор заданного изображения из группы изображений осуществлялся правильно; при сравнении цветов ошибки были только в выборе красного и зеленого.

У второго больного К. с 13 лет большая опухоль в хиазмально-селляр-ной области закрывала, в частности, хиазму и зрительные нервы. При возникшей у него битемпоральной гемианопсии можно было добиться эффекта подачи информации либо в ЛП (рассматривание только левым глазом), либо в ПП (рассматривание только правым глазом). При рассматривании изображений правым глазом (информация пере­давалась в правое полушарие) наблюдались ошибки того же типа, что и в предыдущем случае. Схема нарушений в переработке зрительной информации у больного К. представлена на рис. 9.4

При восприятии левым глазом (информация поступала в левое полуша­рие) ошибки носили иной характер. Оценка изображений строилась на основе не смысловых, а случайных признаков (в том числе цветовых): коричневая белка — хлеб, ботинок; зеленая лягушка — капуста; кот — пальто, костюм.

При восприятии цветов не смешивались контрастные цвета (красный — зеленый, оранжевый — зеленый), трудности возникали при дифферен­циации близких цветов, расположенных в пределах одной цветовой гам­мы (желтый — коричневый, красный — вишневый и т. д.).

Сходные нарушения наблюдались и у других детей с той же лока­лизацией поражения.

Видно, что повреждение срединных структур в детском возрасте приводит к своеобразным нарушениям, которые не возникают при по­ражении корковых зон и не наблюдаются у взрослых.

Характер симптомов подтверждает сходство нарушений с явлени­ем «аномии», возникающим вследствие недостаточной «информиро­ванности» левого полушария правым.

Рассмотренная выше модель «расщепленного мозга» позволяет так­же видеть, что зрительное восприятие страдает при поступлении ин­формации как только в левое, так и только в правое полушарие. Это означает, что нормальное восприятие не может быть обеспечено толь­ко одним полушарием.

Таким образом, своеобразие гностических и пространственных рас­стройств при поражении диэнцефальной области в детском возрасте можно объяснить нарушением межполушарного переноса.

Дефицит межполушарного взаимодействия при повреждении сре­динных структур проявляется не только в зрительном восприятии, но в пространственных представлениях, например в рисунке. В этом слу­чае страдает координированность между афферентными и эфферент­ными составляющими зрительно-конструктивной деятельности.

Происходит нарушение целостной схемы образа, когда отдельные фрагменты воспроизводятся изолированно, сами по себе, вне связи друг с другом. Это проявляется и в самостоятельном рисунке, и в ко­пировании. Даже нормальное воспроизведение отдельных фрагмен­тов сопровождается невозможностью их сведения в единую схему (рис. 9.5 ©).

Эти данные подтверждают уже отмечавшийся факт, что ни одіІо из полушарий, будучи изолированным, не может обеспечить полноцен­ного протекания перцептивных функций.

9.2. Нарушения зрительно-конструктивной деятельности

Наиболее высоким уровнем в иерархии перцептивных процессов высту­пает уровень пространственных представлений об объектах окружающе­го мира и их взаимодействии. В зрительно-перцептивных процессах он реализуется в зрительно-пространственном восприятии и зрительно-конструктивной деятельности.

В различных нейропсихологических исследованиях было показано, что так же. как и у взрослых, у детей нарушения пространственных представлений проявляются неодинаково при поражениях правого и левого полушарий.

На примере нарушений зрительно-конструктивной деятельности при очаговых поражениях мозга в детском возрасте можно выявить те же основные закономерности, которые наблюдаются и у взрослых, а также указать на специфику этих нарушений у детей (Актуальные проблемы нейропсихологии детского возраста, 2001; Манелис Н. Г., 1997,1999; Семенович А. В., 2002; Семенович А. В., Умрихин С. О., 1998; Семе­нович А. В., Цыганок А. А., 1995; Ченцов Н. Ю., 1983).

При анализе нарушений зрительно-конструктивной деятельности принято учитывать ряд параметров: стратегию зрительно-простран­ственной деятельности, выраженность нарушений структурно-топо­логических, координатных, метрических и проекционных представле­ний.

Выделяют три основные стратегии копирования:

1) целостную;

2) поэлементную (фрагментарную);

3) хаотичную.

Две первые стратегии считаются нормальными в любом возрасте, в том числе и у взрослых; а использование хаотичной стратегии нети­пично для здоровых детей старше 5 лет. Известно, что различные виды распада нормативной стратегии копирования у взрослых говорят о дисфункции правого полушария. У взрослых нарушения стратегии выступают всегда в достаточно мягкой форме, только у незначитель­ного числа больных они полностью дезорганизуют процесс. А у детей само формирование стратегии протекает до 10-12 лет. Это приводит к тому, что любое нарушение пространственных стратегических пара­метров полностью деформирует всю деятельность в целом. При оцен­ке стратегии важно отметить ее направление. В норме у правшей оно зафиксировано в положении слева направо.

При дефиците структурно-топологических представлений разрушает­ся целостный образ предмета, его части и целое смещаются относительно друг друга. У взрослых структурно-топологические ошибки возникают только при поражении правого полушария. Нарушения топологических представлений у детей (после 6-8 лет) так же, как и у взрослых больных, отмечаются преимущественно при поражениях правого полушария.

Координатные ошибки проявляются в неправильном верхне-нижнем и право-левом расположении объекта и его деталей в пространстве. Одна из наиболее характерных ошибок при этом — реверсия (зеркаль­ное переворачивание стимула при рисовании, копировании, написании букв и цифр). У детей так же, как и у взрослых, координатные представ­ления нарушаются при поражении и правого и левого полушария.

Метрические ошибки проявляются в неправильных оценках рассто­яний, углов и пропорций, в несоблюдении соответствия величин от­дельных элементов рисунка или копируемого объекта, например, при изображении фигуры Тейлора, в нестыковке линий и точек пересече­ния. Метрические ошибки у взрослых говорят о поражении правого полушария. У детей после 8-9 лет они также свидетельствуют о недо­статочности правого полушария.

Дефицит проекционных представлений проявляется в трудностях пере­дачи трехмерности объекта на плоскости — изображение объектных про­странственных свойств предмета заменяется рисунком его в ортогональной проекции; дефицит имеет место и при воспроизведении его невидимого кон­тура. У детей, как и у взрослых, проекционные ошибки наблюдаются одина­ково часто и при поражениях правого, и при поражениях левого полушария (необходимо учитывать, что у здоровых детей, по данным литературы, только к 10 годам появляются устойчивые проекционные представле­ния при копировании, а в самостоятельном рисунке этот срок отодви­гается до 12 лет). Но существует тип ошибок, связанных с недостаточ­ностью проекционных представлений, специфичный для дисфункции правого полушария. Изображая и копируя трехмерные объекты, та­кие больные не используют общепринятые приемы передачи перспек­тивы, но воспроизводят отдельные их стороны (грани) в развернутом виде, как бы «распластывая» объект на плоскости.

Нарушения в зрительно-конструкта в ной деятельности проявляют-
ся неодинаково при поражениях левого и правого полушарий (межпо-
лушарные различия) и при разных внутриполушарных локализациях
очага повреждения. ^f

При поражениях левого полушария рисунки детей отличаются схе­матичностью, недостатком конкретных деталей изображения, отдель­ными пространственными неточностями. При этом копирование вы­полняется лучше, чем самостоятельный рисунок.

Дети с поражениями правого полушария испытывают существен­ные трудности при воспроизведении пространственной структуры изображаемого предмета, взаиморасположения и ориентации его от­дельных частей. Иногда их рисунки характеризуются разорванностью, образ фигуры распадается на отдельные фрагменты. Копирование на­рушается так же, как и самостоятельный рисунок.

Нарушения рисунка зависят и от внутриполушарной локализации очага: в возрасте 5-7 лет поражения теменно-затылочных и лобно-вн-сочных систем левого полушария сопровождаются примерно равными по частоте и выраженности дефектами зрительно-конструктивной дея­тельности. На последующих возрастных этапах значение задних отде­лов левого полушария в организации этого вида деятельности увеличи­вается, а роль передних отделов — снижается. В старшей возрастной группе детей в организации оптико-конструктивных функций ведущая роль принадлежит теменно-затылочным зонам левого полушария.

По данным О. А. Красовской, нарушения рисунка в детском воз­расте могут наблюдаться при поражениях не только кортикальных, но и глубинных структур мозга. Часто эти нарушения носят характер полного распада зрительно-конструктивной деятельности, невозмож­ности выполнения даже простейших рисунков ни по инструкции, ни по образцу. При этом максимальной степени выраженности наруше­ния достигают у детей 5-7 лет. В более старшем возрасте (14-16 лет) поражения этих структур вызывают лишь очень незначительные зри­тельно-гностические расстройства (Красовская О. А., 1980).

Частота и степень выраженности нарушений рисунка у детей зави­сят не только от локализации патологического очага, но и от возраста ребенка. При поражениях левого полушария у детей 5-7 лет выражен­ность дефектов рисунка незначительна, но она увеличивается с возрас­том и становится максимальной у больных 14-16 лет. При поражениях правого полушария, наоборот, наиболее грубые нарушения рисунка об­наруживаются в дошкольном возрасте. У 14-16-летних больных выра­женность нарушений зрительно-конструктивных функций практичес­ки одинакова при поражении левого и правого полушарий мозга.

При наличии общих проявлений нарушения зрительно-конструк­тивной деятельности у детей и взрослых можно видеть и ряд различий. Это проявляется в неодинаковой степени включенности разных отде­лов мозга (левого и правого полушарий, передних и задних отделов) в осуществление зрительно-пространственной деятельности в разные возрастные периоды.

* * *

Таким образом, нарушения перцептивных функций при очаговых поражениях мозга в детском возрасте проявляются достаточно отчет­ливо. По сравнению с нарушениями речевых функций выраженность этих расстройств является значительно более высокой.

Так же, как и у взрослых, нарушения зрительного восприятия и зри­тельно-пространственных функций у детей обнаруживаются при по­ражениях различных отделов мозга, но, в зависимости от межполу-шарной и внутриполушарной локализации патологического процесса, они носят качественно различный характер. При поражениях правого полушария эти нарушения выступают с большей частотой и имеют бо­лее отчетливую степень выраженности, чем при поражениях левого полушария.

Для поражений правого полушария в детском возрасте характерен более широкий спектр нарушений перцептивных процессов по сравне­нию с поражениями левого полушария. В частности, нарушения вос­приятия лиц, знакомой местности и другие расстройства у детей так же, как и у взрослых, обнаруживаются в основном только при нраво-полушарных поражениях.

В сфере предметного гнозиса межполушарные различия нашли свое отражение в том, что при поражениях левого полушария преимуществен­но страдало восприятие схематических изображений, в то время как при правополушарных поражениях восприятие реалистических и схемати­ческих изображений нарушалось примерно в одинаковой степени.

Неравнозначная роль правого и левого полушарий в осуществле­нии зрительно-пространственных функций проявилась также в каче­ственно различном характере нарушений пространственных представ­лений при поражениях каждого из полушарий.