Типы запросов пациента и способы их трансформации

Под запросом мы понимаем явно выражаемую пациентом просьбу или жалобу, его первое словесное формулирование своих трудностей, в разре­шении которых он ожидает найти помощь у психолога.

Не всякий запрос позволяет непосредственно перейти к содержательной работе. Ведь задача, адресованная себе и психологу изначально может быть сформулирована как нерешаемая. Поэтому можно говорить о степени конст­руктивности запроса со стороны пациента.

Под неконструктивными мы будем понимать запросы, содержащие пре­дельное обобщение («хочу быть всегда спокойным, научиться никогда не вол­новаться, никогда не совершать ошибок» или «хочу, чтобы ничего не менялось в моей семье, а все оставалось по-старому»). Запросы с предельным обобще­нием связаны с нереалистическими ожиданиями в возможности отказа от из­менения и развития, установкой не на решение проблем, а на его избегание. Частой формой такого избегания является перфекционизм, т.е. стремление к

первенству и совершенству всегда и во всем, соответствие идеализирован­ным, нереальным нормам.

Перфекционизм, на первый взгляд, выступает как стремление к дости­жению, но на глубинном уровне выражает постоянную тревожность и моти­вацию избегания по типу «если я буду самым совершенным, то никто и ни в чем не посмеет упрекнуть меня и все неприятности обойдут меня стороной».

Другим видом неконструктивного запроса является манипулятавный. Он содержит просьбу о помощи в изменении не самого обращающегося за по­мощью, а третьих лиц. Он назван «манипулятивным», поскольку содержит просьбу о помощи в управлении другим человеком без его согласия. Такой запрос встречается часто и связан с распространенными иллюзиями о психо­логе как специалисте по построению разнообразных «хитростей» в манипули­ровании другими людьми.

Встречаясь с подобным запросом, мы должны сообщить пациенту, что не можем решать проблемы третьих лиц заочно, тем более, если они этого сами не хотят. Мы можем только помочь пациенту решить его проблемы, возникающие в связи с отношениями с этими третьими лицами.

Исключение составляет запрос родителей относительно ребенка с тяже­лыми поведенческими и психическими нарушениями, поскольку родители обычно продолжают нести ответственность за таких детей, по крайней мере, до их совершеннолетия, а их собственные ресурсы взаимодействия с таким ребенком полностью исчерпаны.

Все остальные запросы могут быть отнесены к «конструктивным». Общая классификация основных типов запросов представлена на рис.4.

Надо отметить, что манипулятивный запрос возникает в тех случаях, ког­да человеку бессознательно хочется сохранить иллюзию всемогущества в отношении третьих лиц, уверенность в том, что существуют такие варианты его поведения, которые могут изменить в желательном направлении пове­дение других людей. При этом игнорируется свобода выбора, имеющаяся у этих лиц в той же степени, как и у пациента.

Рис.4

Эта иллюзия широко распространена, поскольку позволяет снизить тре­вожность и сохранить надежду на контроль ситуации в объективно неопре­деленных условиях. Варианты этого запроса показаны в табл. 2.

Перейдем к описанию конструктивных запросов.

Запрос об информации встречается в нашей культуре достаточно часто. В известном смысле это связано с объективным недостатком психолого- педаго­гической информации у населения. Чаще всего его предъявляют подростки, обладающие в силу возраста ограниченными знаниями и жизненным опытом.

Люди, оказавшиеся в новых для них, необычных жизненных условиях, также могут предъявить этот запрос, особенно если их близкие тоже не обладают опытом решения подобных проблем. Это типично для периода быстрых социальных изменений.

5* 19

Манипулятивный запрос

Таблица 2

И, наконец, третья группа лиц с таким запросом, — это родители, инте­ресующиеся соответствием своих детей возрастным нормам развития, а также его прогнозом и возможностями коррекции.

Предоставляя пациенту необходимую информацию, психологу следует стремиться избегать долженствований в своих рекомендациях, помня о ве­роятностности любого прогноза и оставлять возможность выбора вариантов действия за самим пациентом.

Тем не менее психологу стоит в ряде случаев (например, при патологических формах обращения родителя с ребенком) открыто заявить о том, к каким послед­ствиям это может привести. Возлагая ответственность на пациента, ему можно сказать, что когда эти последствия возникнут, он не будет иметь право сказать, что не знал, к чему это приведет, а, стало быть, сознательно выбрал такое свое поведение вместе с его последствиями.

Характеристика запроса об информации дана в табл. 3.

Таблица 3 ЗАПРОС ОБ ИНФОРМАЦИИ

Запрос о помощи в самопознании также характерен для подростков и отражает возрастные закономерности их развития. Часто его возникнове­ние провоцируется проблемами профориентации («какие у меня способно­сти?») и трудностями общения со сверстниками.

Взрослые также предъявляют его в кризисных жизненных ситуациях, требующих пересмотра отношений к себе, своих установок и взглядов, пе­реструктурирования Я- концепции. Нередко этот запрос возникает при вне­запном тяжелом соматическом заболевании (рак, ишемия, туберкулез и др.). Это связано с адекватной интуицией пациента о том, что ему необходимо произвести некоторые изменения в понимании себя и окружающих. Наибо­лее естественно он может возникать у религиозных людей, связывающих болезнь с какими-то своими ошибками и неправильными решения.

При работе психолога с таким запросом следует стремиться к тому, чтобы растущее самопонимание пациента носило позитивный характер и не выли-

лось в самобичевание и самообвинение. Так же, как и в предыдущем случае, пациенту можно порекомендовать соответствующую литературу.

Характеристика этого запроса дана в табл. 4.

Нередко обращение к психологу с запросом о помощи в саморазвитии. Это касается стремления научиться новым навыкам (познавательным, коммуника­тивным и т.д.) и формам поведения, а также желания отказаться от старых навыков и их замены чем-то конструктивным. Наличие такого запроса у взрос­лого человека — благоприятный прогностический признак, и в распоряжении психолога должно быть достаточно средств удовлетворения этого запроса. Ве­роятность его также вырастает в период быстрых социальных изменений, когда люди вынуждены менять стиль жизни, работу, обучаться новым профессиям.

Таблица 4 ЗАПРОС О ПОМОЩИ В САМОПОЗНАНИИ

Также благоприятным признаком является возникновение такого за­проса у пожилых людей, которые, возможно, не могли удовлетворить его раньше. Часто эти люди не находят взаимопонимания среди ближайшего окружения в связи со своими новыми устремлениями, поскольку окруже­нию выгодно ожидать от них исполнения привычной роли «пенсионера» или «бабушки» («тебе уже поздно учиться, заниматься абстракциями» и т.д.). Для пожилых наиболее показано включение их в групповые формы психологи­ческой помощи, включающие разновозрастный контингент.

Характеристика и варианты запроса о помощи в саморазвитии даны в табл. 5.

Таблица 5 ЗАПРОС О ПОМОЩИ В САМОРАЗВИТИИ

Особым видом запроса является запрос о трансформации. Мы исполь­зуем понятие трансформации в смысле, характерном для традиции аналити­ческой психологии К.Г. Юнга. Оно включает в себя потребность человека начать жить какбы «с чистого листа», отказавшись от жесткого детерминизма свой личной истории, осознать новый смысл жизни, отделить в себе свое подлинное от чуждого и наносного.

Такой запрос характерен для людей, столкнувшихся с кризисом середи­ны жизни (второй половины жизни). Этот кризис несет в себе огромный жизненный потенциал самоизменения.

Часто эти люди, а нередко и сами психологи, находятся под влиянием «де­градантной» концепции возрастного развития («жизнь делится на две полови-

6-2332 21

ны: сначала — подъем, потом — спад»). Они могут испытывать чувство вины за «неадекватность возрасту» своих новых устремлений («увлекся филосо­фией и ищу смысл жизни, как подросток»).

Конструктивными формами работы психолога здесь будут те, которые включают элементы традиционных и современных духовных практик (пси­хосинтез, логотерапия, Наука Разума, Эмпауэрмент, медитативные и телес­но-ориентированные практики и др.).

Следует помнить, что кризис середины жизни нормален, а не патологи­чен. Патологично стремление его избежать и «протащить» во вторую поло­вину жизни стереотипы и установки первой, отказываясь от ответственно­сти за собственную зрелость.

Характеристика этого запроса дана в табл. 6.

Таблица 6 ЗАПРОС О ТРАНСФОРМАЦИИ

Наиболее часто в психологическом консультировании встречается запрос о снятии симптома. Мы используем понятие симптома в широком смысле, по­нимая под ним любое психологическое, телесное или психосоматическое на­рушение, беспокоящее человека и являющееся знаком более глубокой пробле­мы. Сюда мы относим и энергетические нарушения, типа хронической усталости и переживания «нехватки сил».

Как правило, пациент рассматривает симптом достаточно изолированно, не улавливая глубинной его связи с разными сторонами своего существова­ния, В ряде случаев пациент устанавливает упрощенные или примитивные причинно-следственные связи типа «все причины — в переутомлении, пе­ренесенном гриппе и т.п.».

Запрос о снятии симптома может быть удовлетворен непосредственно, например посредством техник нейро-лингвистического программирова­ния. Так, если человек испытывает страх перед начальником, то тогда рабо­тают именно с этим страхом, не вникая в личную историю пациента и исто­рию развития симптома. Конечно, при таком подходе человек не застрахо­ван от возникновения подобных, но связанных с другими ситуациями, страхов, но он, по крайней мере, знает, что существует метод совладания с каждым отдельным страхом.

Работа с запросом о снятии симптома может быть осуществлена и другим способом, через осознание психологических источников и функций симп­тома. Это приведет к построению новых схем поведения и самоосознания и, возможно, появлению новых конструктивных запросов к психологу.

Любой симптом всегда является решением психологической проблемы человека, пусть и не самым удачным. Он выступает свидетельством того, что человек, во всяком случае, проблему решал, пускай и неосознанно. Поэтому симптом всегда защищает человека от необходимости осуществлять пове­дение, которое ему представляется безрезультативным или безуспешным, освобождает от ответственности за ряд аспектов свой жизни и по-новому организует отношения с окружающими людьми.

Игнорирование этих функций симптома может привести к серьезным
ошибкам в консультировании. Например, в приведенном выше примере
страха перед начальником этот симптом может скрывать за собой совер­
шенно различные проблемы: -

1) данный начальник напоминает кого-то, кто испугал пациента в детстве. В этом случае пациент не испытывает страха перед другими авторитетными лицами, и здесь прямая работа с симптомом наиболее уместна;

2) страх перед начальником отражает общую установку в отношении всех вышестоящих и авторитетных фигур, бессознательно ассоциируемых с роди­тельской фигурой. Это именно тот случай, когда человек отказывается от пози­ции ответственного и зрелого сотрудника и ожидает от начальника только по­ощрений и наказаний, как от родителя, продолжая бессознательно ощущать себя в роли беспомощного ребенка. Здесь симптом отражает более общую проблему неспособности устанавливать конструктивные отношения с людьми, облеченными властью, ради интересов дела, и эгоцентрическую фиксацию не на работе, а на своих эмоциональных переживаниях. Возможно также отсутст­вие зрелого отношения к работе, которая рассматривается только как способ заслужить поощрение со стороны «родительской» фигуры.

В последнем случае работа непосредственно с симптомом не приведет к существенному улучшению жизненной ситуации пациента, поэтому здесь целесообразно идти по второму, хотя и более долгому пути, общая схема которого представлена на рис. 5. Общие варианты запроса даны в табл. 7.

Таблица 7 ЗАПРОС О СНЯТИИ СИМПТОМА

ПСИХОЛОГИЧСКАЯ ДИНАМИКА ПАЦИНТА С ЗАПРОСОМ О СНЯТИИ СИМПТОМА

2.2. Построение диалога и анализ речи пациента

Результативность психологической помощи во многом определяется тем, насколько полной и точной будет информация, собранная психологом в ходе диалога, и насколько доверительным будет контакт с консультируе­мым. Психолог должен уметь создать атмосферу психологической безопас­ности для пациента, ни в коей мере не ограничивая при этом свои профес­сиональные задачи.

Диалог с психологом- консультантом весьма отличается от обычной бе­седы «по душам» с хорошими друзьями или знакомыми. Вопросы, которые задает психолог, направлены на достижение трех основных целей: получе­ние информации, проверка и уточнение гипотезы, ввод информации.

При сборе информации необходимо стремиться к тому, чтобы по-лучить сведения о переживаниях пациента в предельно конкретной форме, иначе возникнет ситуация псевдопонимания, неспособствующая решению про­блемы по существу.

Например, после заявления пациентки «меня беспокоит поведение моего ребенка, он постоянно ведет себя неправильно» совершенно необходимо воп­рос типа «в чем это конкретно выражается?» или «приведите последний случай».

Вопросы психолога также помогают пациенту выразить свои переживания в словах (вербализовать их) и служит ему опорой в самопознании. Так, если пациент заявляет, что «после случившегося я несколько дней ходил сам не свой», необходим вопрос, позволяющий точно вербализовать это ощущение, типа «опишите подробно, что Вы чувствовали».

Если пациент сообщает о фактах, выходящих за пределы нормы, но «естест­венных» с его точки зрения, то тактичным способом проблематизации этой ситуации также служит вопрос. Например, мать, жалующаяся на застенчивость и тревожность ее 13-летнего сына, с гордостью заявляет: «Он меня очень любит— мы с ним до сих пор спим в одной постели». В этом случае тактичным способом указать матери на неадекватность столь тесного телесно- эмоционального кон­такта подростка с нею является вопрос: «Считаете ли Вы такое поведение маль­чика типичным для его возраста?»

Цели и способы задавания вопросов в табл. 8.

Таблица 8 ЦЕЛИ И СПОСОБЫ ЗАДАВАНИЯ ВОПРОСОВ

При задавании вопросов важно соблюдать определенные требования к их форме, иначе психолог рискует потерять важную информацию. Эти тре­бования обобщены в табл. 9.

Наряду с навыками задавания вопросов необходимо также овладеть на­выками анализа ответов и речи пациента в целом. Многие люди интуитивно

овладевают этими навыками, но в любом случае важно, чтобы они носили осознанный характер.

Таблица 9 ТРЕБОВАНИЯ К КОНСТРУИРОВАНИЮ ВОПРОСА

Тема эта очень обширна, и мы ограничимся общими рекомендациями, вытекающими из нашего опыта, С предельно детализированным анализом речи пациента (кстати, и психолога тоже) читатель может познакомиться в книгах Дж. Гриндера и Р. Бэндлера «Структура магии» и «Трансформация».

Начнем с анализа глагольных форм в речи пациента.

Само собой разумеется, что об одном и том же событии можно говорить, какбы помещая его в различные точки на оси субъективного времени. О давно прошедших событиях можно рассказывать так, как если бы они разворачива­лись в настоящее время у нас перед глазами (в этом случае используется обычно настоящее время глагола). Например: «И вот иду я и встречаю его...». А можно — используя прошедшее время или сослагательное наклонение.

Так одно и то же событие получает разную психологическую окраску и звучание. Например: «И тогда мне встретился он...», сказанное о том же событии, окрашивается двумя новыми переживаниями — ощущением того, что это уже было в прошлом и переживанием зависимости от внешних обстоятельств (возвратная форма глагола).

Люди, которые склонны постоянно использовать глаголы в прошедшем времени, говоря о текущей ситуации, обычно имеют сниженный фон на­строения и бессознательную регрессивную ориентацию. Можно сказать, что в их душе живет постоянно неудовлетворенное желание возвратить то, что уже ушло. Но поскольку прошлое никогда в точности не повторяет себя в настоящем, то оснований для разочарования в их жизни предостаточно.

Люди, в речи которых доминирует будущее время и сослагательное на­клонение, бессознательно стремятся уйти от трудностей настоящего момен­та, в котором они испытывают свою нереализованность, и склонны воспри­нимать себя как обусловленных исключительно внешними обстоятельства­ми. Тенденции к отрыву от настоящего момента характерна для тех, кто переживает жизненные трудности и неуверен в себе.

Фразы типа «когда я закончу институт, то у меня будет время подумать о своем подлинном призвании» и «если бы я в свое время закончил институт, то смог бы найти свое призвание», несмотря на расположение в разных временах, имеют общую черту. Это — склонность «обставлять» условиями размышления о своей жизненной задаче.

Сослагательное наклонение, включающее выражение типа «если бы...», говорит само за себя и подразумевает низкую автономию личности, ее зави­симость от внешних условий при принятии решений.

Встречаются пациенты, в речи которых преобладает почти исключитель­но возвратная форма глагола («со мной случилось...», «думается, что...», «мне пришлось...» и т.д.). Они также не чувствуют себя хозяевами своей жизни, она как-бы «случается» с ними, и они плывут по ее течению, посто­янно нуждаясь во внешней поддержке и опоре.

Высокая частота в речи пациента повелительного наклонения глаголов, неважно о ком это говорится — о себе или другом, свидетельствует о тенден­ции к доминированию и самоподавлению («возьмись-ка ты за ум», «и тут я сказал себе: встань на час раньше и больше успеешь сделать»). Такие люди имеют трудности с самоконтролем, что еще больше усиливает их тенденции к самоподавлению. Последнее легко объяснимо: ведь если единственная фор­ма саморегуляции — это самоприказ, то не исключены вспышки подавленных эмоций.

* Бывает, что человек использует одну глагольную форму, говоря об одной сфере жизни, и совершенно другую — рассказывая об иной. Например, говоря о своей работе, пациент использует формы «я предпринял...», «Я решил...», «я разрабатываю...», а говоря о своей семье — «мне пришлось...», «я столкнулся с...», «мне кажется, что...». Такие различия демонстрируют противоположные установки пациента по отношению к этим сферам жизни.

Активная и сознательная жизненная позиция проявляет себя в исполь­зовании человеком глаголов настоящего времени. Надо сказать, что речь, построенная таким образом, обладает и наибольшей силой убедительности. Основные правила интерпретации доминирующих в речи глагольных форм обобщены в табл. 10.

Если глаголы и глагольные формы выражают действие, то личные мес­тоимения и существительные — его субъект или объект. Люди, которые часто используют личные местоимения первого лица («я», «мне», «мое» и т.д.), имеют выраженное чувство субъектности своей деятельности, адекват­ное ощущение границ собственного «Я». Психологу следует обратить особое внимание на неадекватно частое использование местоимения «мы», осо­бенно у матери в рассказе о проблемах ребенка («мы закончили четверть без «троек», «мы не можем выучить таблицу умножения», «мы вчера опять плохо кушали»).

Такое словоупотребление свидетельствует о нечетких эго-границах ма­тери, тенденции распространять свое «Я» на ребенка, игнорировании его индивидуальности. В подобных случаях адекватно задать вопрос: «Расска­жите, почему каждому из вас трудно выучить таблицу умножения». Или даже задать вопрос только матери: «Почему ВЫ вчера плохо кушали?» Если она опять начнет говорить о ребенке, то подчеркнуть, что вы спрашиваете лично о ней.

Таблица 10

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЛАГОЛЬНЫХ ФОРМ В РЕЧИ ПАЦИЕНТА

Вспоминается случай из практики. Мать, говоря о сыне, ученике 2-го класса, сказала в его присутствии: «Мы совсем не хотим читать дома, хотя и умеем». Последовал риторический вопрос: «Так чего же Вы хотите от ребен­ка, если сами не читаете, хотя и умеете?» Ответом был здоровый смех и матери и ребенка. И это был наилучший ответ. Хуже, когда в ответ мы встречаем вопросительный взгляд или недоуменное молчание.

Однако вопрос был не так прост, как кажется. Не так уже редко приходит­ся давать родителям рекомендации об их собственном «приучении» к чте­нию. При этом целесообразно вынуть предохранители или на время «выве­сти из строя» телевизор, видео или игровые приставки. Если ребенок будет воспринимать чтение как принудительное занятие «только для маленьких», то нет особых надежд на решение проблем, связанных с чтением ребенка.

Преобладание в речи пациента местоимений второго и третьего лица и прямой речи по типу «я ему говорю — ты должен меня слушаться, а он мне говорит — ты ничего в этом не понимаешь» и т.п., свидетельствует о тенден­циях к делегированию ответственности на других и приписывание им вины, низком уровне рефлексии и манипулятивных устремлениях.

Отсутствие местоимений первого лица характерно подчас для речи под­ростков, которые чувствуют, что окружающие обращают внимание только на их действия, но не на их мотивы. Такая речь обычно раздражает взрослых, поскольку они интуитивно чувствуют, что их ребенок не признает ответст­венности за свои поступки. Например, на вопрос «как ты вчера провел время?» подросток отвечает: «Ну как? Пошли на дискотеку, там постояли, поговорили, короче, потом гулять пошли».

Заметим, что подмена «я» на «мы» (часто подразумеваемая, как в данном примере) свидетельствует о тенденциях, с одной стороны, «закрыться» от расспросов, а, с другой стороны, перекладывания ответственности на груп­пу, конформизме.

Есть и еще один аспект использования выражения «мы» — в сте-реоти-пах «научной» речи: «Мы выдвинули гипотезу» вместо «Я предположил, что...», «Экспериментальные данные позволяют нам сделать вывод...» вместо «Я сделал вывод» и т.п. Такой стиль высказываний должен подчеркнуть «объ­ективность» их содержания и несвязанность с личными устремлениями ис­следователя. Последнее обусловлено представлением о независимости на­учных результатов от субъективной позиции исследователя.

Преобладание существительных при рассказе о своих эмоциональных состо­яниях говорит об утрате временной перспективы и ригидной фиксации на своем состоянии. Например, человек заявляет не «я часто тревожусь» или «мне страшно», а «у меня высокая тревожность». Так человек превращает состояние в вещь или объект, который овладевает им.

Избыток прилагательных, часто неоправданный, говорит о демонстра­тивности, повышенной эмоциональности, низкой способности к обобще­нию и ситуативности реакций.

Избыток наречий свидетельствует о возведении частностей в закон и стремлении упростить реальность при слабой дифференцированности вос­приятия.

В табл. 11 обобщены интерпретации преобладания в рассказе пациента тех или иных частей речи.

Последнее время придают особое значение работе психолога с паузой в речи пациента. В некоторых концепциях, например в клиент-центрирован­ной психотерапии, постулируется, что пауза пациента вообще не должна прерываться психологом, что пауза, особенно длительная, является призна­ком приближающегося инсайта.

По нашему мнению, так происходит далеко не всегда. Дело в том, что существуют различные виды пауз, и психологу желательно их дифференци­ровать, поскольку они требуют различных реакций с его стороны (табл. 12).

В целом, пауза может быть как конструктивной, углубляющей аутокоммуни-кацию пациента и его самоосознание, так и неконструктивной, лишь усилива­ющей сопротивление, отбрасывающей пациента назад от точки осознания. И в этом случае она должна быть прервана.

Паузы как проявления усиливающегося сопротивления встречаются до­вольно часто. Здесь уместен вопрос на описание препятствия, затрудняющего речь («Что Вам мешает ответить на этот вопрос?»). Тем самым внимание паци­ента переводится с содержания (предмет тревоги, страха и т.п.) на осознание препятствия на пути к этому содержанию, т.е. источника сопротивления.

Обязательно должен быть задан вопрос к «оборванным» концам фраз типа: «А что произошло потом... вы сами понимаете... такое началось... вспоминать даже не хочется...». Главное здесь — не торопиться присоединяться и выражать «понимание», укрепляя тем самым сопротивление пациента согласием с его восприятием переживания, о котором вы так ничего и не узнали.

Смысл фразы можно понять, наблюдая два ряда ее признаков: невер­бальных и содержательных. Невербальные признаки — изменение позы, направление взгляда, ритма дыхания, моторики, цвета кожи и др. — подроб­но описаны в книгах по нейролингвистическому программированию. Со­держательные признаки паузы проявляются в связи заданного психологом вопроса с возможными травмирующими переживаниями пациента.

Таблица 11

ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛИЧНЫХ

МЕСТОИМЕНИЙ, СУЩЕСТВИТЕЛЬНЫХ, ПРИЛАГАТЕЛЬНЫХ

И НАРЕЧИЙ В РЕЧИ ПАЦИЕНТА

Таблица 12 ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ПАУЗ В РЕЧИ ПАЦИЕНТА

Практически всегда речь пациента недостаточно точна. Это связано как с проявлением сопротивления, амбивалентного стремления и говорить о проблеме, и умолчать о ней, так и с недостаточным развитием навыков самоанализа. Вместе с тем эти неточности речи достаточно ярко проявляют­ся и имеют свои признаки, подробно описанные в источниках по нейро-лингвистическому программированию.

В целом, обнаруженные неточности речи требуют от психолога вопросов на уточнение, конкретизацию, приведения примера, насыщения ответа об­разами и ощущениями. Не бойтесь задавать вопросы — вы не обязаны «по­нимать все без слов». Вопросы, которые вы зададите — это, возможно, те самые вопросы, которые пациент в свое время не смог или не стал задавать себе сам.

В табл. 13 обобщены различные типы неточностей речи, их психологи­ческая интерпретация и возможные вопросы психолога.

Приведем дидактический пример, объединяющий все указанные типы неточностей в одной фразе: «Все люди в той или иной степени вынуждены испытывать страх». Фактически к такой невинной фразе может быть задано, по крайней мере, пять вопросов.

Таблица 13

СЕМАНТИЧЕСКИЕ НЕТОЧНОСТИ В РЕЧИ КОНСУЛЬТИРУЕМОГО

Важной стороной поддержания контакта с пациентом является исполь­зование психологом слов, соответствующих ведущей для пациента модаль­ности восприятия (визуальной, аудиальной и кинестетической). Это требо­вание подробно разработано в традиции нейро-лингвистического про­граммирования. Ведущая модальность восприятия, в которой аккумулируется основной опыт пациента, получила названия «ведущей ре­презентативной системы».

Репрезентативная система пациента проявляет себя как в признаках его речи, так и в направлении его взгляда при обдумывании ответа на вопрос. Эти признаки обобщены в табл. 14 и рис. 6.

Если психолог будет нечувствителен к этим признакам, то он рискует создать у пациента ощущение, что его не понимают («у меня нет с этим психологом общего языка»). Примером такой нечувствительности может служить диалог:

Пациент: я часто задавал этот вопрос и себе и другим, но так и не смог услышать ответа...

Психолог: давайте еще раз рассмотрим эту проблему как бы сверху и попытаемся увидеть пути ее разрешения.

Таблица 14 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ВЕДУЩЕЙ РЕПРЕЗЕНТАТИВНОЙ СИСТЕМЫ

Кроме того, в ходе работы с пациентом психолог может попадать в ло­вушку одних и тех же систематических ошибок, нарушающих контакт. Ос­новные из них систематизированы в табл. 15.

Мы хотели бы особо остановиться на первом и седьмом типе нарушения контакта.

При фиксациях на отношениях с пациентом, а не на его проблеме, психолог чрезмерно озабочен впечатлением, которое он производит на пациента, «что тот обо мне думает*, испытывает к пациенту интенсивные чувства, негативные или позитивные, а иногда делится с пациентом своими проблемами. Последнее является главным признаком выхода из профессиональной позиции.

Рис. 6

Заметив в себе подобные тенденции, психолог должен проанализиро­вать самостоятельно или с помощью коллег свой контрперенос на данного пациента. Напомним, что под переносом понимается вся совокупность пе­реживаний и отношений, которые испытывает пациент к психологу по ана­логии (конечно, бессознательной) с отношениями к значимым фигурам из своего детства. Контрперенос — то же самое явление, но возникающее у психолога по отношению к пациенту.

Другой частый тип нарушения контакта — это вовлеченность психолога в игровое взаимодействие с пациентом. Игры типа «Да, но...», «Я только старался вам помочь...», «Деревянная нога» и др. подробно описаны в книгах Эрика Берна.

* * *

На первый взгляд кажется, что правила анализа запроса и речи пациента довольно сложны. Но при внимательном к ним отношении они быстро автома­тизируются и делают работу консультанта более продуктивной и изящной.

Таблица 15

НАРУШЕНИЕ КОНТАКТА В ПРОЦЕССЕ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ

Глава 3. ГРАФИЧЕСКИЕ МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ «ПЛАН КВАРТИРЫ» И «ШЕСТЬ НЕЗАКОНЧЕННЫХ ИЗОБРАЖЕНИЙ» КАК СРЕДСТВА СБОРА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ И ОРГАНИЗАЦИИ БЕСЕДЫ С ПАЦИЕНТОМ*

После того как мы познакомились с типами запросов и способами ана­лиза речи пациента, мы хотели бы осветить некоторые графические приемы, позволяющие получить дополнительную информацию иными способами.

Эта информация часто не может быть получена только из беседы и в то же время нередко именно она наталкивает психолога-консультанта на оп­ределенную гипотезу.

* Эта и следующие главы продолжают материал об интерпретации рисунка семьи, изложенный в книге В.К. Лосевой «Рисуем семью: Диагностика семейных отношений» (М., А.П.О., 1995. Серия «Психологическая помощь и консультирование», вьш.1).

Психолог должен иметь в виду, что различные графические приемы и методики, используемые в ходе оказания психологической помощи, могут быть применены в двух направлениях.

Графические приемы первого из них в значительной степени ориентирова­ны на организацию дальнейшей беседы, введение в нее новых тем. Их значение как средство графической психодиагностики меньшее. Они применяются ради введения в диалог новых тем, выйти на которые в ходе обычной беседы доволь­но сложно и уж во всяком случае это потребует гораздо больше времени без использования такой графики.

Графические методики второго направления в большей степени ориенти­рованы на получение психодиагностического знания о пациенте и его пробле­ме. Материал, полученный в ходе их применения, адресован больше самому психологу и может сразу не вводиться им в продолжающийся диалог. Этот материал используется дальше, в ходе построения психологом гипотезы о скрытых причинах и целях существующей у пациента проблемы или симптома.

В данной главе мы рассмотрим два достаточно простых, но информаци­онно- емких графических приема, относящихся к первому из указанных на­правлений, хотя в некоторых случаях они могут нести и психодиагностиче­скую информацию.

3.1. Графический прием «План квартиры»

Идея этого приема родилась в ходе анализа конкретного случая и разра­ботана А.И. Луньковым.

За консультацией обратилась одинокая женщина 44 лет.

Состав ее семьи: пожилая мать, младенец около 1 года и старший сын — студент 1 курса. Младшего сына она родила от своего любовника, человека женатого. По ее словам, она «просто захотела иметь от него ребенка».

Бе запрос носил довольно недифференцированный и аморфный характер, типа «разобраться в себе» и «улучшить отношения с окружающими».

Несмотря на такой расплывчатый характер запроса она в ходе консуль­тации проявила высокую степень сопротивления нашим интерпретациям. Такое несоответствие между поверхностностью запроса и степенью сопро­тивления и психологической защиты может быть осмысленно двояко:

либо пациент пришел к психологу из любопытства, стремясь не столько разрешить свою проблему, сколько посмотреть «что за человек этот психо­лог», возможно, даже вступить с ним в конкуренцию и дискуссию,

либо пациенту «есть чего скрывать» и он испытывает амбивалентные, противоречивые переживания по отношению к своей проблеме. Он, с одной стороны, и хотел бы в ней разобраться, но, с другой стороны, опасается того, что в ходе этого анализа будет открыто нечто травмирующее или «унижаю­щее» его. Он еще не в достаточной степени «устал» от своей проблемы для того, чтобы анализировать ее со специалистом.

Конечно, та и другая мотивации пациента могут совмещаться друг с дру­гом в некоторых случаях.

Когда консультация уже подходила к концу, мы задали вопрос о том, где физически проживает ее старший сын (учитывая его возраст) и попросили для наглядности нарисовать план своей квартиры. Выяснилось, что она жи­вет в трехкомнатной квартире (две комнаты — смежные, одна — изолиро­ванная). Старший сын живет в изолированной комнате, а она — в дальней комнате вместе с ребенком и матерью.

Причем, поскольку в плане квартиры была указана и расстановка мебели, выяснилось, что в дальней комнате находится одна широкая кровать и кро­ватка ребенка. Таким образом, эта женщина продолжала спать со своей матерью в одной постели, что она и подтвердила.

Это, конечно, проливало новый свет на причины ее неудач в личной жизни. Ведь столь длительный телесный контакт с матерью адекватен для ребенка до

двух-трех лет и в данном случае был явным признаком регрессивной реак­ции и неспособности перенести столь же сильные переживания на другого взрослого человека. Такую ситуацию мы называем ситуацией психологиче­ского инцеста (см. нашу статью «Запрет на инцест и его «победители» в «Учи­тельской газете» за 1993 г., № 31).

Использование этого приема в дальнейшем обнаружило его широкие возможности.

Во-первых, план квартиры дает возможность оценить структуру психо­логического пространства и меру контроля и власти, которыми обладает тот или иной член семьи.

Встречались случаи, когда ребенок 8—10 лет спал вместе с матерью в одной комнате, а отец — в другой. Ребенок фактически нарушал нормы брака, путем энуреза «привязав» мать к себе (когда они спали вместе энуреза не было), и, таким образом, «победив» отца в ситуации эдиповской конку­ренции.

Нередко оказывается, что такую ситуацию бессознательно поддерживает и мать. Это обычно происходит в случаях, если в супружеской жизни нача­лись какие-либо дисгармонии. То есть симптом может оказаться психоло­гически выгодным большинству членов семьи, а иногда и всем ее членам.

Иногда благодаря плану квартиры обнаруживается доминантное поло­жение третьего поколения (обычно бабушки). Психологическая структура семьи тогда состоит из одной супер-матери (бабушки), а все остальные члены семьи суть ее дети разного возраста.

Во- вторых, план квартиры иногда позволяет формулировать очень кон­кретные «домашние задания», связанные с перепланировкой мебели, изоля­цией или совмещением отдельных психологических пространств.

Мера сопротивления этим заданиям наглядно обнаруживает степень го­товности продолжать жить с проблемой, являясь ее частью, а не двигаться по пути ее разрешения.

Весьма важную информацию представляют также сведения о загородных дачах, причем даже не с точки зрения их плана, а с точки зрения фактической и психологической собственности на них и, также, того, кто управляет структурой времени, затрачиваемого членами семьи на даче.

3.2. Графический прием «Шесть незаконченных изображений»

Идея этого приема возникла из аналогичного любительского проектив­ного теста. Его методическая разработка применительно к процессу психо­логического консультирования сделана А.И. Луньковым. Этот прием позво­ляет собрать особенно интересную информацию в том случае, если психо­лог-консультант имеет представление о символической интерпретации изображений в духе юнгианской традиции.

Основная цель данного приема — организовать беседу с пациентом по шести значимым для любого человека темам. Вместе с тем, если пациент предъявляет достаточно нетрадиционные рисунки и /или столь же нео­рдинарные ассоциации по их поводу, то данный прием может иметь и пси­ходиагностическое значение.

Последовательность этапов работы состоит в следующем.

1. Пациенту предъявляется стимульный материал, состоящий из шести незаконченных изображений (см. рис. 6а). При этом дается следующая ин­струкция: «Перед Вами шесть незаконченных рисунков. Постарайтесь их дорисовать так, как Вам захочется».

Естественно, что каждое незавершенное изображение провоцирует оп­ределенное содержание при его завершении. Этим содержаниям приписы­вается определенный ключ, под который психолог-консультант должен стремиться подвести законченное пациентом изображение (символ или об-

раз) и данные им ассоциации по поводу этого символа или образа. Каковы же эти ключи?

1) «Полукруг сверху». Полученный рисунок и, главным образом, ассоци­ации по его поводу организуются вокруг ключа «Какими пациент восприни­мает близких, значимых для него людей. С какими символами, качествами, образами он их связывает». Итак, первый ключ — это «значимые другие для Вас».

2) «Полукруг снизу». Если первый символ провоцирует «покрывающие», «окружающие», «нависающие» содержания, то второй — «вмещающие», «хранящиеся» содержания. Он интерпретируется так: «Кем (чем) пациент выступает для значимых людей по его мнению. С какими символами, каче­ствами, образами и т.п. он связывает себя в отношениях со значимыми другими». Итак, второй символ— это «Вы для значимых других».

3) «Круг». Этот символ интерпретируется как «детское», целостное Я человека. Типичными завершениями здесь являются солнце, лицо, мяч и т.п. В общем, это «Ваше внутреннее, целостное, «детские Я» вне каких-либо отношений с другими людьми.

4) «Ломаная линия». Этот символ обычно провоцирует завершение ри­сунка в виде дома. Также довольно часто встречается горный пейзаж. Ин­терпретация здесь очевидна: «С какими образами, символами, качествами, ассоциациями пациент связывает свое представление о Доме».

5) «Косая линия». Ее «восходящий» характер обычно провоцирует содер­жания «подъема», «восхождения», движения вверх или вниз. Интерпретация здесь такова: «С какими символами, качествами, образами и т.п. пациент связывает свое представление о Карьере».

6) «Точка». Наиболее часто встречающиеся здесь завершения — глаз, звездное небо, цветок или цветы. Интерпретация: «С какими качествами, символами, образами пациент связывает свое представление о Любви».

2. После того как пациент завершил все рисунки, наступает этап его опроса по содержанию изображений. В ходе опроса психолог должен по­стоянно иметь в виду ключ, относящийся к данному рисунку.

Существует определенный состав вопросов, которые имеет смысл зада­вать в любом случае. Это следующие вопросы: «Что это такое?». «На что это похоже?». «Что это Вам напоминает?». «Символом чего для Вас является этот. образ?», «Какие качества Вы можете приписать этому образу?»

Если завершенное изображение остается абстрактным, то вопросы дол­жны быть направлены на его «одушевление», приписывание ему человече­ских качеств. Например, если на первом рисунке изображена корона, то уместен вопрос: «Символом чего для Вас является корона?» Обычный ответ: «Символом власти». Тогда психолог уже может сформулировать утвержде­ние- гипотезу типа «значимые другие для него -- власть над ним».

Если изображен пейзаж, то обязательно следует спросить о том, где находится на рисунке сам пациент, куда он мог бы себя поместить (или же он находится вне плоскости рисунка).

Сформулированное утверждение не стоит сразу сообщать пациенту, чтобы не актуализировать у него психологические защиты при дальнейшем ассоциировании. Следует переходить к опросу и поиску ассоциаций по сле­дующему рисунку.

Сообщать ключ сразу не стоит и еще по одной причине. Дело в том, что уже сформулированные утверждения-гипотезы могут несколько корректироваться в ходе получения ассоциативного материала по после­дующим рисункам. В итоге у психолога может даже сложиться логиче­ски-целостный сюжет, связывающий отдельные сферы жизни.

Обязательно следует спрашивать пациента о его эмоциональном отно­шении к собственным символам и ассоциациям: «А Вам нравится (или не нравится) данный символ или качество?» и т.п.

Рис. 6а 35

В целом, вопросы по каждому рисунку задаются психологом до тех пор, пока он не построит ясное для себя утверждение- гипотезу по каждому рисунку. Но здесь надо знать меру. Если гипотеза никак не выстраивается, то не следует терять темпа работы и стоит переходить к следующему рисунку. Не исключено, что гипотеза выстроится к концу опроса. Если же и этого не произошло, то психолог может честно сказать об этом пациенту, предположив при этом, что, быть может, данная сфера жизни и личности пациента еще достаточно неопре-делена не только для психолога, но и для самого человека. И здесь пациент может дать новый ряд ассоциаций, качеств и оценок. Но право пациента состоит и в том, чтобы сохранить инкогнито по данному вопросу.

3. После этого наступает этап сообщения интерпретаций пациенту. Здесь психолог может использовать примерно следующий переход: «Каждый рису­нок, как Вы уже, наверное, догадались, имеет свой ключ. Сейчас я Вам сообщу сложившиеся у меня в соответствии с этим ключом интерпретяции. Вы можете соглашаться с этим или не соглашаться_г но в любом случае мы можем получить пользу от этого обсуждение.

Часто несогласие пациента с интерпретацией имеет даже больший смысл, чем послушное согласие, поскольку в этом случае пациент может насытить данную сферу новыми ассоциациями и оценками, которых не было в рисунке и прежних ассоциациях вовсе.

Психолог должен иметь в виду, что пациента может заинтересовать лишь какая-либо одна сфера его личности и жизни. Тогда именно вокруг нее и развертывается последующее обсуждение и анализ. Психолог не должен испытывать чувство неуспеха, если из шести его интерпретаций «в точку» попала только одна. Главное здесь — актуализация самопознания пациента.