Впериодонтит

Особенности развития периодонтита

Детскому стоматологу часто прихо­дится встречаться с тяжелыми осложнениями кариеса — острым и хроническим периодонтитом. И чем хуже организована санация, тем чаще диагностируются воспа­лительные заболевания периодонта. В структуре стоматологических за­болеваний осложнения кариеса со­ставляют около 35—50 % от общего числа осложнений у детей, обра­тившихся за стоматологической по­мощью. Количество осложнений кариеса, в том числе периодонтита, постоянно держится на высоком уровне даже у городского населе­ния России.

Среди лиц, обратившихся к сто­матологу, пациенты с различными видами периодонтита составляют от 15 до 30 %. Т.П. Новожилова, Е.О. Талызина (1996), наблюдая за детьми раннего возраста, родивши­мися с задержкой внутриутробного развития, выявили у 62 % острое и острейшее течение кариеса, у 15 % — осложнения кариеса, при­водящие к преждевременному уда­лению молочных зубов и хрониче­ской интоксикации организма.

Периодонт располагается в про­странстве, ограниченном с одной стороны кортикальной пластинкой лунки, а с другой — цементом корня.

Детский стоматолог должен знать особенности периодонта ^сфор­мированного зуба, в котором пери одонт простирается от шейки зуба по сформировавшейся части корня, где сливается с зоной роста и нахо­дится в контакте с пульпой корне­вого канала. По мере формирова­ния корня уменьшаются размер ро­стковой зоны апикального отвер­стия и контакт с пульпой, но увели­чивается длина периодонтальной щели. После окончания развития верхушки корня еще в течение года продолжается формирование пери­одонта. По мере рассасывания кор­ня молочного зуба длина периодон­тальной щели уменьшается и вновь увеличивается контакт периодонта с пульпой и губчатым веществом кости.

В период резорбции корня мо­лочного зуба в месте прилегания зачатка постоянного зуба к корню молочного рассасываются губчатое вещество и кортикальная пластин­ка, ограничивающая периодонталь-ную щель и цемент корня, что при­водит к исчезновению периодонта в этом участке [Чупрынина Н.М., 1985].

Отсутствие стабильной структуры и толщины периодонта в верхушеч­ной части является анатомо-физио-логической особенностью периода развития и формирования корней молочных и постоянных зубов.

Основной причиной периодонти­та является инфекция, когда микро­бы, их токсины, биогенные амины, поступающие из воспаленной не-кротизированной пульпы, распро­страняются на периодонт. Перио­донт у ребенка представлен более рыхлой соединительной тканью, содержит большое количество кле­точных элементов и кровеносных сосудов, что делает его более реак­тивным при воздействии неблаго­приятных факторов.

Второе место среди причин, вы­зывающих периодонтит в детском возрасте, занимает острая травма зуба (ушиб, вывих, перелом корня на том или ином уровне). В этом случае речь идет преимущественноо фронтальных зубах. Дети, начи­нающие ходить, падают, ударяются лицом, в результате чего возникают различные виды неполных выви­хов, в том числе вколоченных, нередко сопровождающихся разры­вом сосудисто-нервного пучка. В школьном возрасте чаще проис­ходит травма постоянных несфор­мированных фронтальных зубов, когда дети за помощью не обраща­ются и постепенно без выраженных клинических проявлений гибнет пульпа и развивается хронический периодонтит. Определенную роль в возникновении периодонтита мо­жет сыграть механическая травма во время обработки корневого ка­нала острыми инструментами, иг­лами, дрильборами или выведен­ным за верхушку пломбировочным материалом.

Определенную роль в развитии периодонтита у детей играют силь­нодействующие химические и лекар­ственные вещества, попадающие во время лечения пульпита. В редких случаях воспаление периодонта мо­жет развиваться гематогенным пу­тем при острых инфекционных за­болеваниях детей. Возможен путь распространения инфекции на пе­риодонт per continuctatem из воспа­ленных тканей, расположенных по соседству.

При периодонтите как у взрос­лых, так и у детей обнаруживают различные ассоциации микроорга­низмов. В составе микрофлоры преобладают грамположительные кокки (в основном стрептококки и стафилококки), а также дрожжепо-добные грибки, лактобактерии, ак-тиномицеты и др. Среди наиболее часто выделяемых микроорганиз­мов на первом месте аэробные и анаэробные формы стрептококков, затем стафилококки.

И.О. Новик (1971) указывал, что гангрена пульпы возникает под влиянием полиинфекции — аэроб­ной и анаэробной. Из анаэробных микробов он выделял анаэробныестрептококки, фузоспириллярный симбиоз.

В детской стоматологической практике используется та же клини­ческая классификация периодонти­тов, которая принята у взрослых.

По локализации различают вер­хушечный (апикальный) и марги­нальный периодонтит, по тече­нию — острый и хронический.

Классификация верхушечного периодонтита

1. Острый периодонтит.

2. Хронический верхушечный перио­донтит:

• хронический фиброзный перио­донтит;

• хронический гранулематозный пе­риодонтит;

• хронический гранулирующий пе­риодонтит.

3. Хронический периодонтит в стадии
обострения.

Периодонтит называется марги­нальным, или краевым, если воспа­лительный процесс первично воз­ник у десневого края. Причиной его чаще всего является травма дес­невого сосочка карандашом, пи­щей, краями кариозной полости, глубоко одетой коронкой. Длитель­ное раздражение десны способству­ет переходу острого маргинального воспаления в хроническое.

Острый верхушечный периодон­тит. Клиническая и патологическая картина острого периодонтита мо­лочных зубов в основном такая же, как при остром периодонтите по­стоянных. Однако анатомические особенности молочных зубов обу­словливают некоторое своеобразие в развитии острого периодонтита: в связи с широким апикальным от­верстием в период, когда корни еще формируются или уже рассасы­ваются, воспаление пульпы легко переходит на периапикальные тка­ни. Иногда периодонтит развивает­ся раньше, чем воспаление охваты­вает всю корневую пульпу. Более тяжелое течение периодонтита молочных зубов и переход воспали­тельного процесса на окружающие мягкие и костные ткани также свя­заны с пониженной сопротивляе­мостью детского организма.

При остром верхушечном перио­донтите дети жалуются на сильную, постоянную, нарастающую боль, усиливающуюся при надавливании на зуб. Ребенок точно указывает больной зуб.

Важными симптомами этого за­болевания являются отек десны, припухлость окружающих мягких тканей и увеличение регионарных лимфатических узлов; перкуссия зуба резко болезненна. Острый пе­риодонтит молочных зубов развива­ется очень быстро, и, если не со­здается отток экссудата, процесс быстро распространяется по кости челюсти, вызывая периостит. У де­тей младшего возраста повышается температура, увеличиваются СОЭ и лейкоцитоз, наблюдается общая ре­акция организма в ответ на острое воспаление в периодонте.

Острый верхушечный периодон­тит встречается у детей редко, его необходимо дифференцировать от обострения хронического перио­донтита. Клиническая картина обо­их заболеваний может быть иден­тичной, но при остром периодонти­те на рентгенограмме нет отклоне­ния от нормы, а при обострении хронического периодонтита рентге­нологически четко определяется одна из форм хронического перио­донтита.

Профилактика острого перио­донтита заключается в своевремен­ном и правильном лечении пульпи­та. При остром верхушечном пери­одонтите возможны выздоровление, переход в хроническую форму, а в случае нарастания воспалительного процесса — развитие периостита, остеомиелита.

Хронический периодонтит разви­вается как исход острого верхушеч­ного периодонтита или как первич­ный хронический процесс на фонехронического пульпита. В патоло-гоанатомической картине хрониче­ского периодонтита преобладают явления не экссудации, как при остром, а пролиферации: разраста­ние фиброзной, или грануляцион­ной, ткани.

Хронический периодонтит мо­лочных и постоянных ^сформиро­ванных зубов часто протекает с не­глубокой кариозной полостью, ког­да нет сообщения с полостью зуба. Это объясняется анатомическими особенностями строения твердых тканей молочных и постоянных зу­бов с незаконченным формирова­нием корней.

Хронический фиброзный перио­донтит возникает как исход пульпи­та, острого периодонтита и после лечения хронического гранулирую­щего и гранулематозного периодон­тита при наличии зубов со сформи­рованными корнями (молочных и постоянных). В период формиро­вания зуба, когда отсутствуют ста­бильная структура в области вер­хушки корня, и в период резорбции корней молочных зубов фиброзного периодонтита не наблюдается. Фиброзный периодонтит иногда обнаруживается случайно при рент­геновском исследовании зубоче-люстной системы.

Клинически фиброзный перио­донтит не сопровождается какими-либо симптомами: жалоб нет, пер­куссия безболезненна, десна нор­мальной окраски, подвижность зуба не выявляется.

Диагноз ставят на основании
рентгенологического исследования:
фиброзный периодонтит характери­
зуется утолщением и уплотнением
периодонта, о чем свидетельствует
расширенная периодонтальная

Щель. Изменение ширины перио-донтальной щели наблюдается на ограниченном участке или редко на всем протяжении периодонтального пространства, что зависит от рас­пространенности воспалительного процесса. Хронический фиброзный периодонтит клинически следует дифференцировать от среднего ка­риеса, хронического гангренозного пульпита, в меньший степени — от глубокого кариеса. Сходная с хро­ническим фиброзным периодонти­том рентгенологическая картина наблюдается в период, когда фор­мирование верхушки корня закон­чено, и в течение года остается фи­зиологически расширенной перио­донтальная щель. Расширение пе-риодонтальной щели отмечается также при некоторых видах непол­ного вывиха резца в сторону сосед­него зуба. В этом случае периодон­тальная щель сужена с той сторо­ны, в которую сместился зуб, и рас­ширена на месте его смещения, т.е. с другой стороны.

Хронический гранулематозный пе­риодонтит, как и хронический фиб­розный периодонтит молочных зу­бов, наблюдается редко. Заболева­ние развивается преимущественно в постоянных зубах со сформиро­ванными корнями, протекает бес­симптомно, редко образуется свищ в области пораженного зуба. Ино­гда кариозная полость не сообщает­ся с полостью зуба. На рентгено­грамме гранулематозный периодон­тит проецируется в виде деструкции костной ткани округлой или оваль­ной формы у верхушки корня с чет­кими контурами диаметром до 5 мм. Вокруг гранулемы костная ткань обычно не изменена, реже по ее краям видна уплотненная скле-розированная зона, отграничиваю­щая кость нормального строения. Наличие склероза указывает на ре­акцию кости при длительном тече­нии воспалительного процесса. Пе­риодонтальная щель, ограниченная кортикальной пластинкой, просле­живается не на всем протяжении корня. Верхушка корня зуба, распо­ложенного в гранулеме, чаще не ре-зорбирована.

Дифференцировать хронический гранулематозный периодонтит сле­дует от среднего кариеса, хронического гангренозного пульпита, дру­гих форм периодонтита, кистогра-нулемы, кисты и неполного вывиха зуба в сторону окклюзионной плос­кости. Рентгенологически сразу вы­является кистогранулема (диамет­ром более 5 мм), киста (диаметром более 8 мм). При неполном вывихе в сторону окклюзионной плоскости видна опустевшая часть альвеолы, напоминающая гранулему. Некото­рые естественные отверстия (резцо­вое, ментальное) проецируются на верхушку корня, имитируя грануле­му. В постоянных несформирован-ных зубах гранулему следует диф­ференцировать от зоны роста фор­мирующегося зуба. Ростковая зона ограничена непрерывной кортика­льной пластинкой. При грануле-матозном периодонтите периодон-тальная щель не имеет равномер­ной ширины, в верхушечной части корня она расширена. Кортикаль­ная пластинка прослеживается только до того участка корня, от которого начинается расширение периодонтальной щели.

Хронический гранулирующий пе­риодонтит является наиболее час­той формой периодонтита молоч­ных зубов, заболевание протекает в основном бессимптомно с образо­ванием неглубокой кариозной по­лости. Это вызывает затруднения в постановке диагноза, так как кли­ническая картина напоминает тако­вую при среднем кариесе.

Опытный детский стоматолог сможет уловить реакцию ребенка на некоторые болевые ощущения, воз­никающие во время препарирования кариозной полости при кариесе, и это поможет в постановке диагноза и дифференциальной диагностике.

Гранулирующая форма периодон­тита, особенно молочных зубов, со­провождается образованием свища на десне, коже, поднижнечелюст-ной области, щеки (рис. 6.6; 6.7). Преобладание гранулирующей фор­мы и частое возникновение свища объясняются анатомическими особенностями строения кости в дет­ском возрасте и постоянно происхо­дящими в ней физиологическими перестройками. Если свищ располо­жен не в области проекции верхуш­ки корня, а ближе к десневому краю, то это может быть обусловле­но значительной степенью рассасы­вания, несформированностью кор­ня или локализацией воспалитель­ного процесса в области бифурка­ции корней. Резорбция корней молочных зубов может ускоряться, замедляться или прекращаться (рис. 6.8). Нерассосавшаяся верхуш­ка корня молочного зуба нередко перфорирует костную стенку, ис­тонченную воспалительным процес­сом, и травмирует щеку или губу, что нередко приводит к образова­нию декубитальной язвы. Такой мо­лочный зуб подлежит удалению. Не­редко такую обнаженную острую верхушку корня принимают за про­резающийся бугор постоянного зуба или за секвестр.

При хроническом гранулирую­щем периодонтите часто гибнет зона роста, что приводит к прекра­щению формирования корня. Ино­гда грануляционная ткань прораста­ет в канал корня, в результате чего появляются болезненность и крово­точивость при обработке канала. Вросшую грануляционную ткань следует отличать от оставшейся в глубине канала пульпы при хрони­ческом гангренозном пульпите.

На рентгенограмме при хрониче­ском гранулирующем периодонтите молочных зубов выявляется очаг деструкции костной ткани в облас­ти верхушек корней, более интен­сивное разрежение локализуется в области бифуркации корней. Это обусловлено проникновением ин­фекции и продуктов распада пуль­пы через дополнительные канальцы дна полости зуба, сообщающие по­лость зуба с периодонтом [Чупры-нина Н.М., 1985]. Большие очаги деструкции костной ткани могут за­хватывать все пространство междукорнями молочного зуба, распро­страняться на участки кости, окру­жающие корни, и переходить на развивающиеся зачатки постоян­ных зубов. Т.Ф. Виноградова (1987) рассматривает подобный процесс в кости как «хронический остит». Этот термин использовал Е.Е. Пла­тонов (1989), характеризуя хрони­ческие периодонтиты у взрослых с большими очагами деструкции кос­ти челюсти. Хронический гранули­рующий периодонтит, начавшись в периодонте молочного зуба, быстро распространяется в ширину и глу­бину, в той или иной степени влияя на формирование зачатка постоян­ного зуба. О вовлечении в воспали­тельный процесс зачатка постоян­ного зуба свидетельствует прерыви­стость кортикальной пластинки, ограничивающей фолликул со всех сторон. Необходимо знать, что хро­нический гранулирующий перио­донтит молочного зуба может вли­ять на зачаток постоянного. Это за­висит от интенсивности воспаления и стадии развития фолликула и мо­жет вызвать различный исход.

1. Если хронический периодонтит молочного зуба возник на раннем этапе формирования фолликула, когда еще не началось обызвествле­ние, то зачаток может погибнуть. В этих случаях на рентгенограмме определяются прерывистость или отсутствие кортикальной пластинки и отсутствие зачатка.

2. Инфекция из периодонта мо­жет проникнуть также на раннем этапе формирования фолликула, когда уже началась его минерализа­ция. Зачаток не погибает, но нару­шившаяся минерализация проявля­ется клинически в виде местной ги­поплазии, или зуба Турнера: корон­ка такого зуба недоразвита, сплюс­нута, желтого цвета, иногда наблю­дается аплазия эмали (рис. 6.9).

Если коронка зуба уже сфор­мировалась, а воспалительный про­цесс со стороны молочного зуба продолжается, инфекция, разрушая ток постоянного зуба от молочного, происходит преждевременное про­резывание постоянного зуба с кор­нем, не закончившим формирова­ние. Из-за укороченного корня зуб становится подвижным и может произойти его полный вывих.

Воспалительный процесс в мо­лочном зубе может привести к ре­тенции соответствующего постоян­ного зуба и развитию кисты.

Хронический гранулирующий пе­риодонтит клинически следует диф­ференцировать от среднего кариеса, иногда от глубокого кариеса, хрони­ческого гангренозного пульпита.

Хронический периодонтит в ста­дии обострения. Любая форма хро­нического периодонтита молочных и постоянных зубов может сопро­вождаться обострением воспали­тельного процесса, который при соответствующих условиях (перене­сенные заболевания, переохлажде­ние и др.) осложняется периости­том, остеомиелитом, флегмоной. Клиническая картина при обостре­нии хронического периодонтита та­кая же, как при остром, но воспа­лительный процесс в детском воз­расте развивается более агрессивно. В этом определенная роль принад­лежит аллергическому фактору. Эту форму периодонтита следует диф­ференцировать от острого перио­донтита и пародонтита.