Полезное:
Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?
Категории:
АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника
|
ВЛечение кариесаСтр 1 из 24Следующая ⇒ Лечение начального кариеса. Кариес в стадии пятна, а в молочных зубах часто и поверхностный кариес можно лечить консервативно, не прибегая к иссечению ткани. У детей раннего возраста применяют лечение методом серебрения: перед проведением лечения тщательно снимают зубной налет, чаще всего с вестибулярных поверхностей молочных фронтальных зубов, изолируют от слюны, чтобы у ребенка не возник ожог. Серебрение проводят в пределах эмали, если даже после снятия поверхностного размягченного слоя остается плотный дентин. При размягченном дентине метод Метод серебрения применяют у детей раннего возраста (1—3 лет). Поскольку прогрессирующая деминерализация приводит к возникновению кариозного пятна (у детей преимущественно белого), то при искусственном введении основных минеральных компонентов — кальция, фосфора, фтора — можно добиться исчезновения пятна (очень редко) или приостановления процесса деминерализации (гораздо чаще). На этом принципе основано лечение начальных форм кариеса — реминерализующая терапия. Предложено несколько реминерализующих растворов, содержащих основные макро- и микроэлементы, в первую очередь кальций, фосфор, фтор — 10 % раствор глюконата кальция, 2—3 % раствор ре-модента (в его состав фтор не входит) и др. Лечение проводят с помощью аппликаций с раствором. Успех лечения зависит от тщательности подготовки и проведения аппликации. Ребенок должен почистить зубы, врач снимает оставшийся налет, промывает поверхность эмали 2 % раствором перекиси водорода, высушивает, изолирует ватными валиками зубы от слюны и накладывает ватные турунды, обильно смоченные реминерализующим раствором на 15—20 мин. Через каждые 5 мин пипеткой добавляет раствор. После аппликации поверхность зуба высушивают, накладывают тампон, смоченный 2 % раствором фторида натрия на 2— 3 мин. Лечение лучше проводитьежедневно или чере^ дспь. ^у^^ 15—20 аппликаций. Вместо фторида натрия можно использовать фтористый лак (фтор-лак), но в этом случае желательно, чтобы ребенок не принимал пищу в течение 3—4 ч. Самый лучший вариант — покрывать зубы фторла-ком в вечерние часы. Это возможно в лесных школах, детских санаториях, детских садах и т.д. Для объективной оценки ремине-рализирующей терапии используют метод окрашивания эмали 2 % раствором метиленового синего. Для оценки интенсивности окраски зубных тканей предложена градационная стандартная десятибалльная полутоновая шкала, предусматривающая различные оттенки синего цвета. После проведения лечения кариозное подповерхностное пятно может исчезнуть, но это бывает редко, так как у детей чаще развивается активная деминерализация (остротекущий кариес). В основном наступает стабилизация процесса: кариозное пятно сохраняется, но становится менее выраженным, уменьшается в размерах, определяется более слабая окраска метиленового синего. Необходимо, чтобы в процессе лечения ребенок очень тщательно чистил зубы 2 раза в день, уменьшил употребление сладкого, особенно в промежутках между приемами пищи. Поражение фиссур молочных и постоянных моляров у кариесвосприимчивых детей начинается вскоре после прорезывания этих зубов. Вместе с тем необходимо помнить, что в период фолликулярного развития зуба минерализация твердых тканей начинается с бугров, в последнюю очередь минерализуются фиссуры, поэтому к моменту прорезывания зубов эмаль в области фиссур еще не достигает зрелости и содержит меньшее количество минеральных компонентов. Не всегда легко отличить начинающийся кариозный процесс от не полностью минерализованной эмали фиссур, поэтому не следует спешить с препарированием тканей бором. Лучше провести минерализующую терапию. У многих детей через 6— 10 мес определяется уплотнение тканей, а кариес не развивается. Препарирование кариозной полости является обязательным при среднем и глубоком кариесе, иногда при поверхностном. При препарировании твердых тканей зуба обычно пользуются классификацией Блека,.в которой кариозные полости подразделяют на 5 классов. Е.В. Боровский выделяет в препарировании три основных этапа, начиная с обезболивания: раскрытие кариозной полости, расширение и формирование ее. В основе препарирования по Блеку лежит «расширение ради предупреждения». Но с появлением новых пломбировочных материалов концепция Блека стала пересматриваться. Новые подходы к оперативной технике заключаются в использовании принципов химической адгезии вместо механической ретенции. Это способствует сбережению твердых тканей. Композиционные материалы обладают способностью вступать в химическую связь с тканями зуба и прочную механическую связь с эмалью. Новизна также заключается в более экономном проведении некротомии. Таким образом, основным принципом препарирования кариозной полости является полное иссечение патологически измененных эмали и дентина, с одной стороны, и щадящее отношение к непораженным кариесом твердым тканям — с другой. Оперативные действия (препарирование) начинаются, когда стадия пятна завершается и переходит в стадию дефекта (caries superficialis). Зонами, более чувствительными к кариесу, являются фиссуры, при шеечная область, ямки, контактные поверхности. Зоны, более устойчивые к кариесу, — бугры, экватор, поддесневые участки, грани зуба. Восстановительные пломбировочные материалы делятся на постоянные, временные и прокладки. Постоянные восстановительные материалы по своим характеристикам должны максимально приближаться к твердым тканям зуба. Основная цель изолирующей (базовой) прокладки — защитить пульпу от термических и химических раздражителей, не ухудшая ретенцион-ных свойств отпрепарированной кариозной полости. Прокладка, расположенная на дне кариозной полости, блокирует открывающиеся там дентинные канальцы (трубочки). Изолирующие прокладки выполняются из цинк-фосфатного, поликарбоксилатного или стекло-иномерного цемента. Тонкослойная прокладка лайнер защищает пульпу только от химического воздействия, но не предохраняет ее от термических раздражителей. Мнение, что поверхностный кариес развивается только в пределах эмали, относительно, так как уже на стадии кариозного пятна отмечаются зоны поражения в дентине и пульпе, а препарирование кариозной полости осуществляется с вовлечением в процесс дентина. Исходя из анатомо-физиологиче-ских особенностей строения зубов у детей и физико-химических свойств различных пломбировочных материалов, применяемых для постановки постоянных пломб при лечении кариеса у детей, можно выделить следующие материалы. Пломбировочные материалы, не используемые в лечении кариеса молочных и постоянных зубов у детей до окончания формирования корней даже при наличии изолирующей прокладки: а) силикатные цементы — силиции, фритекс. Одной из первостепенных причин ограниченного применения силикатных цементов в детской практике является низкий начальный показатель концентрации водородных ионов (рН кислая). Кислотные компоненты силиката легко проникают через дентин и могут оказывать вредное влияние на жизнедеятельность пульпы, а иногда вызывают ее некроз. В детском зубе, где дентинные канальцы широкие и маломинерализованные, вредное влияние кислотных компонентов еще более усугубляется. Даже при строгом соблюдении правил применения прокладочных материалов, особенно в зубах с незаконченным формированием корневой системы, не исключена возможность токсического воздействия силикатных материалов на пульпу зуба; б) пластмассы на основе искусственных смол — акрилоксид, карбодент, норакрил. статочный мономер, содержащийся в этих материалах, оказывает токсическое действие на пульпу олочных и постоянных зубов; в) композиционные материалыхимического и светового отверждения — эвикрол, комполайт и др. 2. Пломбировочные материалы,применяемые у детей любого возраста с обязательным няложением изолирующей прокладки: а) силикофосфатные цементы —силидонт. Основные недостатки:слабая адгезия, растворимость; б) амальгамы — серебряная, медная, галлодент-М. Основные недостатки: разная теплопроводность с тканями зуба, необходимость замены при протезировании или ортодонтическом лечении. вСтеклоиономерные цементы В СИЦ сочетаются преимущества силикатных и поликарбоксилатных цементов, а их негативные свойства (недостаточная адгезия, раздражаю щее действие на пульпу; уменьшены или сведены на нет. После впитывания воды происходит реакция со стеклом, затем в результате кис-лотоосновной реакции идет полимеризация с выделением фтора. Светоотверждаемые стеклоиономе-ры приобретают максимальную твердость через 4—5 мин после 30-секундного воздействия светом (стеклоиономеры химического отверждения — через 24 ч после замешивания); кроме того, прочность связи с дентином у некоторых све-тотверждаемых стеклоиономеров более высокая по сравнению со стеклоиономерами химического отверждения. Наиболее важные общие характеристики СИЦ: • способность образовывать химическую связь с твердыми тканями зуба; • отсутствие раздражающего действия на пульпу; • незначительная растворимость; • адгезия к дентину и композитам; • рентгеноконтрастность; • выделение длительное время фторидов после отверждения, что обусловливает редукцию кариозного процесса; • устойчивость к кислотам; • адаптированность к цвету зуба; • коэффициент расширения, близ Все эти качества позволяют успешно использовать указанные выше пломбировочные материалы в детской терапевтической стоматологии. Следует отметить, что стеклянный порошок СИЦ содержит в среднем 12—17 % фторидов, которые проникают из цементов в ткани зуба, что является значительным преимуществом СИЦ перед другими пломбировочными материалами. В результате процесса отдачи фторидов происходит укрепление структуры дентина и эмали, что препятствует возможному воздействию продуктов жизнедеятельности бактерий на ткани зуба и предупреждает рецидив кариеса. На основании клиническогоопыта работы в детском терапевтическом отделении кафедры 1.Наиболее универсальными являются материалы, относящиеся кгруппе стеклоиономерных цементов. Благодаря своим свойствам,исключающим токсическое воздействие на пульпу зуба, они могутбыть использованы при лечениикариеса молочных, постоянных ипостоянных несформированных зубов. 2. Наиболее перспективными материалами в детской стоматологии будущего являются компомеры, сочетающие в себе свойства композитов и СИЦ и предлагаются производителями этих материалов дляпломбирования кариозных полостей в молочных и постоянных зубах независимо от степени ихсформированности. Однако отсутствие научных исследований, от 3. Очень спорным вопросом является использование композитов влечении кариеса постоянных несформированных зубов. Мнения исследователей диаметрально противоположны. В любом случае, если врач использует композиты при лечении зубов с ^сформированной корневой системой, он должен соблюдать множество правил, чтобы не вызвать осложнений. Необходимы тщательная механическая и медикаментозная обработка кариозной полости, исключающая присутствие инфицированного дентина в его полости, соблюдение особенностей кислотного травления эмали и режима полимеризации в несформированных зубах, а также создание дополнительных условий для лучшей фиксации пломбировочного материала, что препятствует микроутечке в пломбе, исключает инфицирование, развитие вторичного кариеса и его осложнений. Композиты лучше использовать при лечении постоянных сформированных зубов. Проф. А. Кнаппвост (Гамбург, Германия) предлагает для профилактики и лечения кариеса молочных зубов метод глубокого фторирования. Под глубоким фторированием понимают химическое образование высокодисперсного фторида кальция (со средним диаметром частиц 50 А) в зонах размягченного дентина. Глубокое фторирование происходит в результате последовательного смачивания эмали сначала раствором магниево-фтористого силиката, а затем суспензией гид-роксида кальция. При этом образуется фторосиликатный комплекс, который затем спонтанно распадается и появляются исключительно мелкие кристаллы фторида кальция и магния, а также полиме-ризованной кремниевой кислоты. Кристаллы кальция и магния в течение длительного времени (более 1 года) выделяют фтор в высо кой концентрации, который способствует надежной реминерализа- ции. Автор считает, что эта методика лечения кариеса отличается исключительно экономным подходом при удалении кариозно-измененных тканей, если это представляет опасность для пульпы или уменьшает стабильность зуба. Насколько оправдано использование этого метода в детской стоматологии, покажут отдаленные результаты.
вПульпит Наиболее частой причиной пульпита являются биологические агенты (микробы, чаще всего стрептококки и стафилококки, их токсины), проникающие в полость зуба из кариозной полости через слой дентина, расположенный между полостью и пульпой. Второй по частоте причиной возникновения пульпита является механическая травма, возникающая при отломе части коронки или при препарировании кариозной полости. Реже пульпит возникает от чрезмерных термических и химических воздействий при лечении кариеса. Инфицирование пульпы может произойти и гематогенным путем в период острого инфекционного заболевания ребенка, особенно при значительной бактериемии. Классификация пульпита у детей не отличается от таковой у взрослых, принятой в Московском государственном медико-стоматологическом университете на основе классификации Е.Е. Платонова. I. Острый пульпит: а) очаговый (частичный) —Pulpitis acuta localis (partialis); б) диффузный (общий) — Pulpitis acuta diffusa (totalis). II. Хронический пульпит: а) фиброзный — Pulpitis chronica fibrosa; б) гангренозный — Pulpitis chronica gangraenosa; в) гипертрофический — Pulpitis chronica hypertrophica. III. Хронический пульпит в стадии обострения — Pulpitis chronica exacerbata. Развитие воспаления в пульпе и клиническая картина пульпита имеют ряд особенностей: 1) воспаление пульпы зуба у ребенка может возникать при неглубокой кариозной полости. Это связано с тем, что в молочных и постоянных зубах с несформированными корнями слой дентина тонкий, он мало минерализован и имеет широкие канальцы, по которым микроорганизмы быстро проникают в полость зуба; 2) воспаление, возникнув, быстро распространяется на всю коронковую и корневую пульпу. Это связано с наличием у детей в полости зуба большего, чем у взрослых, количества клеточных элементов и основного вещества, развитой сети кровеносных сосудов, что ведет к быстрому развитию экссудатив-ного процесса. Вовлечению корневой пульпы в воспалительный процесс способствуют широкие устья каналов не-сформированных зубов; 3) в детском возрасте преобладают хронические формы пульпита, которые бывают не только исходом острого воспаления, но и как первичный хронический процесс. Это происходит из-за хороших условий оттока воспалительного экссудата через широкий корневой канал в периодонт и по широким дентин-ным канальцам в кариозную полость; 4) одна и та же форма пульпита может протекать с различными клиническими проявлениями в разные периоды развития зуба, что связано с возрастными особенностями строения зуба и пульпы и влечет за собой различные условия возникновения и оттока экссудата; 5) все формы пульпита при морфологическом исследовании пульпы характеризуются наличием элементов гнойного воспаления. Сенсибилизация пульпы стафилококками, которые в преобладающем количестве находятся в кариозной полости, ведет к быстрому нагноению пульпы; 6) острый пульпит и обострение хронического пульпита молочных зубов и зубов с несформированными корнями часто протекают с явлениями воспаления периодонта. Это обусловлено поступлением инфекции в периодонт, который также имеет особенности строения в детском возрасте; 7)в связи с реактивностью детского организма острые и обострившиеся формы пульпита иногда носят гиперер-гический характер. Клиническая картина. Острый частичный пульпит молочных зубов встречается очень редко, так как при наличии вирулентной инфекции и пониженной сопротивляемости организма ребенка эта форма быстро переходит в диффузное воспаление. Слабо выраженная болевая реакция в молочных и постоянных зубах с несформированными корнями обусловлена хорошим оттоком экссудата через широкий корневой канал и широкие дентин-ные канальцы. В результате эта форма пульпита в младшем возрасте проходит незамеченной для ребенка и его родителей. Они к врачу не обращаются и кратковременная фаза острого частичного воспаления через 2 ч переходит в общую. При гистологических исследованиях пульпы молочных зубов с диагнозом острого частичного пульпита ни в одном случае диагноз не подтвердился [Чупрынина Н.М., 1985]. У более старших детей клиническая картина острого частичного пульпита складывается из кратковременных болевых приступов, чередующихся с длительной ремиссией, что напоминает течение пульпита у взрослых. Острый очаговый пульпит следует дифференцировать от острого общего и хронического фиброзного пульпита. Диагноз острого частичного пульпита может быть поставлен при случайном вскрытии пульпы в процессе препарирования кариозной полости или при отломе коронки на уровне пульпы, если стоматологическая помощь оказана не позже чем через 1—2 ч. При такой форме пульпита прогноз для сохранения пульпы благоприятный в связи с ее высокой способностью к регенерации. Особое внимание необходимо уделить острому пульпиту, возникающему в результате травмы и отло-ма коронки с обнажением пульпы. Именно эта ситуация является основной причиной острого пульпита фронтальной группы зубов у детей в возрасте от 7 до 11 лет. В первые часы после травмы изменения в пульпе расцениваются как острый очаговый пульпит, но имеются некоторые особенности клинической картины этого состояния. Ребенок предъявляет жалобы на боли в зубе при вдыхании холодного воздуха и приеме пищи, т.е. от механических и температурных раздражителей. Характерных для острого пульпита ночных и приступообразных болей нет. Если родители ребенка не обращаются к врачу, то из-за инфицирования пульпы процесс развивается как хронический фиброзный или гангренозный пульпит. При несформированном корне зуба в случае отлома коронки апикальная часть пульпы и зона роста могут оставаться жизнеспособными около 1 мес после травмы. Острый диффузный (общий) пульпит. Клинические проявления этой формы пульпита разнообразны и зависят от возраста ребенка, его реактивности и сопротивляемости инфекции, а также от групповой принадлежности зуба и степени его сформированное™. У ослабленных детей раннего возраста острое общее воспаление пульпы может сопровождаться реактивным воспалением периодонта и разрежением костной ткани челюсти. Клинически это выражается болезненной перкуссией, гиперемией слизистой оболочки альвеолярного отростка, болью и утолщением надкостницы, отеком мягких тканей, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. При такой форме пульпита страдает общее состояние ребенка: поднимается температура тела до 38—39 °С, нарушаются сон, аппетит, ребенок становится капризным и беспокойным. Такое течение острого общего пульпита следует дифференцировать в первую очередь от обострений хронического периодонтита, хронического гангренозного пульпита в стадии обострения, периостита челюсти. Учитывая ряд сходных симптомов при этих заболеваниях, единственно надежным диагностическим признаком является состояние пульпы после ее обнажения Следующий клинический вариант — развитие острого общего пульпита при сформированных корнях зубов у более старших детей. В этом случае симптоматика четко выражена и характеризуется резкой пульсирующей самопроизвольной болью приступообразного характера, возникающей без воздействия внешних раздражителей. Боли носят иррадиирующий характер ремиссии, короткие, усиливаются к вечеру, особенно ночью. В период формирования или резорбции корней клиническая картина общего острого пульпита молочных зубов может быть слабо выраженной за счет хорошего оттока воспалительного экссудата через широкие дентинные канальцы и через широкое апикальное отверстие несформированных и рассасывающихся корней. Эти же условия способствуют быстрому переходу острой стадии воспаления в хроническую. Острый общий пульпит продолжается недолго и переходит в хроническую форму или заканчивается гибелью пульпы. Чем меньше возраст ребенка, тем чаще некротизи-руется пульпа. Прогноз для пульпы при остром общем пульпите благоприятен, если лечение проводится своевременно; корневую пульпу иногда удается сохранить, а в ко-ронковой изменения носят необратимый характер. Диагностика пульпита у детей значительно сложнее, чем у взрослых: возникают трудности при осмотре ребенка, сборе анамнеза, субъективные данные ненадежны и часто их невозможно собрать, в большинстве случаев приходится ориентироваться только на объективные сведения. Постановка диагноза только на основании клинического обследования часто приводит к ошибкам.Хронические формы пульпита встречаются значительно чаще, чем острые, у детей любого возраста как молочных, так и постоянных зубов. Наиболее часто встречается хронический фиброзный, затем хронический гангренозный и наиболее редко хронический гипертрофический пульпит. Развитие хронического пульпита молочных зубов происходит чаще как первичный хронический процесс, реже как исход острого. На ранних стадиях хронического пульпита болевые ощущения выражены больше, а по мере нарастания воспалительных изменений они ослабевают. Н.М. Чупрынина (1985) отмечала, что болевые ощущения при хроническом пульпите выявлены только у 44 % детей. Хронический фиброзный пульпит выявляется во время плановых профилактических осмотров и санации полости рта. При осмотре обнаруживается кариозная полость, чаще небольшого размера, со светлым размягченным дентином. Полость зуба обычно не вскрыта. Зондирование болезненное, при удалении размягченного дентина возникает незначительная кровоточивость пульпы. Боли от температурных раздражителей довольно быстро проходят. Хронический фиброзный пульпит молочных и постоянных несформированных зубов протекает с незначительными болевыми ощущениями или бессимптомно. В анамнезе иногда отмечаются боли в прошлом. Дифференцировать хронический фиброзный пульпит следует от хронического гангренозного пульпита и глубокого кариеса. Трудности в дифференциальной Диагностике этих заболеваний возникают в тех случаях, если не вскрыта полость зуба. Хронический гипертрофический пульпит встречается редко. Длительно действующие хроническиераздражения способствуют пролиферации соединительной ткани в пульпе. Коронка значительно разрушена, под влиянием постоянного травмирования ткань пульпы разрастается в виде полипа на широкой ножке. Обнаженная пульпа малочувствительна при поверхностном зондировании, глубокое зондирование болезненно. Размеры разросшейся пульпы различны. Иногда она незначительно возвышается над уровнем крыши полости зуба, а иногда заполняет всю кариозную полость. Разросшаяся гипертрофированная пульпа кровоточит при зондировании и представляется тканью красного цвета. Из опроса выясняется, что зуб когда-то болел, но затем боли исчезли и осталась только незначительная болезненность во время еды. Дифференцировать хронический гипертрофический пульпит следует от десневого сосочка, вросшего в кариозную полость, и от грануляционной ткани, образовавшейся при периодонтите и вросшей в полость зуба через перфорационное отверстие в дне или стенке зуба или через устья каналов рассосавшихся корней при хроническом гранулирующем периодонтите. Хронический гангренозный пульпит. Вторая по частоте форма хронического пульпита у детей развивается после острого диффузного или хронического фиброзного пульпита. Жалобы незначительные, иногда их нет; из опроса удается выявить, что когда-то зуб болел, цвет зуба может быть изменен (более темный). Кариозная полость может быть различной глубины, но чаще неглубокая. Иногда отмечается гнилостный запах изо рта, что связано с распадом пульпы под влиянием микробов. Хронический гангренозный пульпит может протекать при неглубокой кариозной полости, в типичных случаях обнаруживается сообщение с полостью зуба. Зондирование болезненно в глубине полости зуба или в устьях каналов. Препарирование кариозной полости безболезненно, при вскрытии видна серая масса с характерным гнилостным запахом. В многокорневых зубах состояние корневой пульпы в разных каналах не всегда бывает одинаковым: в одних — зондирование болезненно в устье, в других — в глубине канала. На десне соответственно проекции верхушки корня может быть свищ. Регионарные лимфатические узлы увеличены и слабоболезненны.
|