Назначение

Настоящий документ определяет общие положения и требования, предъявляемые к информационным системам типа «электронная история болезни».

История болезни - учетно-оперативный документ, составляемый на каждого больного в стационаре лечебно-профилактического учреждения, предназначенный для регистрации сведений о диагнозе, течении и исходе болезни, а также лечебно-профилактических мероприятиях, проведенных за время пребывания больного в стационаре.

Под электронной историей болезни (ЭИБ) в данном документе понимаются системы, предназначенные для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе, и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей (ПМЗ).

Под персональными медицинскими записями в данном документе понимаются любые записи, сделанные конкретным медицинским работником в отношении конкретного пациента. Такая запись обычно содержит описание проведенного осмотра или обследования (в том числе, лабораторного или инструментального), консультации, назначения, выполненной операции или процедуры, обобщенного заключения о состоянии больного и т.д. Совокупность таких записей, выполненных традиционным способом в конкретном медицинском учреждении, и составляет историю болезни или амбулаторную карту пациента.

В настоящее время бурно развиваются компьютерные информационные системы, обеспечивающие ведение, хранение и доступ к персональным медицинским записям в электронном виде. Такие системы могут использоваться отдельным медицинским работником, подразделением или службой или охватывать целое медицинское учреждение, включающее удаленные филиалы. Использование таких систем может значительно повысить безопасность и качество медицинской помощи, увеличить оперативность представления медицинской информации, обеспечить комфортность в работе медицинского персонала. Однако в настоящий момент эти системы играют лишь подсобную роль, поскольку правовой и юридический статус электронных медицинских записей не определен. Фактически такие системы сейчас используются для подготовки и печати медицинских документов, которые затем подписываются и далее участвуют в традиционном медицинском документообороте, определенном существующими нормативными документами. Такой документ обычно подклеивается в историю болезни или амбулаторную карту, которая находится у лечащего врача, затем сдается в архив или регистратуру и может быть получен оттуда по специальному запросу.

Получение электронного медицинского документа из электронного архива осуществляется значительно быстрее и проще. Такой документ, в отличие от традиционного, может быть доступен многим врачам одновременно и может быть использован для компьютерной обработки (построения динамических кривых, сводных заключений, статистической обработки, подготовки отчетов и т.д.).

Однако использование электронных медицинских записей требует обеспечить в отношении них важных условий, таких как:

- неизменность и достоверность на протяжении всего периода хранения;

- регламентация прав доступа и конфиденциальность;

- персонифицируемость (возможность определить автора и происхождение записи в любой момент времени – аналог подписи на традиционном документе).

В отношении традиционной медицинской документации в течение более чем столетия разработана огромная нормативная и прецедентная база, сформированы определенные алгоритмы поведения медицинских работников.

В отношении электронных персональных медицинских записей (ЭПМЗ) необходимо выработать нормативную базу, обеспечивающую их правовой статус и эффективное использование в медицине и здравоохранении. Настоящий документ должен составить основу для разработки стандартов и нормативных документов, регламентирующих использование электронных персональных медицинских записей и электронных историй болезни в целом.

В настоящем документе не будут рассматриваться сущностные требования к ведению конкретных медицинских записей (статусов, эпикризов, консультаций врачей-специалистов, результатов анализов и др.). Не будут также приведены требования к полноте и охвату медицинских записей. Эти требования приведены в соответствующих нормативных документах, приказах Минздрава, других стандартах.

Предметом рассмотрения настоящего документа являются общие требования к системам ведения и архивам ЭПМЗ.