Представление о больном

Первичное представление о больном складывается в ходе первоначаль­ного исследования больного на основания, главным образом, жалоб, анамнеза и объективных данных. В зависимости от характера заболе­вания, особенностей его течения, выраженности клинических прояв­лений, трудностей диагностики объём первичного представления мо­жет быть различным.

В начале в представлении даётся краткая характеристика больного, Отражаются возраст больного (молодой, средних лет, пожилой, стар­ческий), конституция, характер трудовой деятельности (умственный, физический труд, тяжестьего, профессиональные вредности), наследственность, психические травмы, перенесённые в прошлом заболевания, психологические особенности личности и другие моменты, которые имеют значение в возникновении данного заболевания.

После описания общей характеристики пациента указать ведущие синдромы, имеющиеся у него, начиная с синдрома, явившегося причиной госпитализации. Данные синдромы должны быть описаны максимально подробно, их описание должно содержать элементы дифференциального диагноза и, по возможности, завершаться выводом о причине данного синдрома.Например «ведущим является болевой синдром в грудной клетке, проявляющийся сжимающими болями за грудиной с иррадиацией в спину и левую руку, без эффекта от нитратов, длительностью более 30 минут, возникший остро, вне связи с физической нагрузкой, что свидетельствует о возможности инфаркта миокарда»

В случае, если вывод о причине состояния может быть сделан только на основании комбинации синдромов, а не каждого из них, то выводы о возможных причинах наличия указанных синдромов делаются после их подробного описания(например, бронхитический и бронхообструктивный синдромы при бронхиальной астме и ХОБЛ).

В случае, если диагноз достаточно ясен, необходимо также обосновать степень тяжести заболевания, его фазу, наличие осложнений, а также аналогичным образом описать сопутствующие заболевания.Например, «наличие у больного ежедневных эпизодов затруднения дыхания, в том числе ежедневных приступов в ночное время, свидетельствует о средней тяжести течения заболевания. Связь затруднений дыхания с пыльцевыми и бытовыми аллергенами свидетельствует об аллергическом характере бронхиальной астмы. В настоящее время не выявляются признаки других клинико-патогенетических вариантов»

В случае, если диагноз неясен, то после подробного описания синдромов следует указать «возможными причинами указанных проявлений могут быть следующее»: с последующим обсуждением возможных диагностических гипотез и проведением дифференциального диагноза. Завершаться представление должно одной или несколькими основными диагностическими гипотезами с указанием, какие дополнительные методы обследования могут быть значимыми для подтверждения той или иной гипотезы.

В заключение необходимо указать, какие особенности имеются у данного пациента, и чем это может быть обусловлено (например, наличие симптомов стабильной стенокардии у больного сравнительно молодого возраста, что с учётом раннего появления симптомов у родителей пациента может свидетельствовать о возможности наследственных нарушений липидного обмена, требующих более активной медикаментозной коррекции).

Предварителъный диагноз (он вытекает из первичного представления о больном). Указывается: основное заболевание

осложнение основного заболевания

сопутствующие заболевания

осложнения сопутствующих заболеваний

VI. План обследования (в первых пунктах указываются те исследова­ния, которые в 1-ю очередь необходимы для подтверждения диагноза.

VII. План лечения (режим, диета (№ стола), медикаментозные средства (конкретные препараты с указанием доз, обоснование назначения данных конкретных препаратов), физиотерапия, лечебная физкультура,

Назначенный план лечения не обязательно должен совпадать с той терапией, которую получает больной в клинике. Должна быть назначена терапия, в наибольшей степени обоснованная с точки зрения клинической фармакологии и индивидуальных особенностей течения заболевания, а не те препараты, которые имеются в клинике в настоящий момент или являются наиболее доступными с точки зрения стоимости.

В историях болезни I V - V курса далее выписываются лабораторные, инструментальные и другие, специальные исследования больного. Приводя лабораторные данные, следует давать им краткую оценку, если показатель отклоняется от нормы.

IX. Дневник:

В дневнике отмечаются ежедневные наблюдения за состоянием боль­ного.

Последовательность: жалобы (динамика в сравнении с предыдущими днями), общее состояние, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и мочевыделительная системы; другие системы – по показаниям). В обязательном порядке в дневнике должны быть указаны частота пульса (при мерцательной аритмии также ЧСС и дефицит пульса), АД, соотношение тонов и наличие шумов, частота дыхания, характер дыхания, наличие побочных дыхательных шумов, данные о болезненности при поверхностной и глубокой пальпации живота, наличие увеличения печени, болезненность её края, наличие болезненности при поколачивании по пояснице.

Субъективные и объективные данные необходимо описывать в сравнении с предыдущими днями, отражая динамикуих изменений.

X. Эпикриз:

Это суждение врача о больном на определённом этапе развития забо­левания. В зависимости от поставленной задачи различают эпикризы этапные (передаточные, переводные, предоперационные и др.) и заключительные (выписные и посмертные).

В академической и клинической (4-5 курсы) истории болезни надо писать подробный этапный эпикриз, т.е. также описание основных синдромов заболевания без подробного изложения жалоб, анамнеза и объективных симптомов, но и лабораторно-инструментальные данные.

После рассмотрения синдромов аналогично представлению следует дифференциальная диагностика между основными гипотезами, указанными в представлении (в том числе какие из них на основании каких лабораторно-инструментальных методов могут быть отвергнуты), и указывается основная диагностическая версия, подтверждаемая данными лабораторно-инструментального обследования. В случае, если окончательный диагноз остаётся не до конца ясным, указываются методы обследования, которые должны быть проведены.

Указывается проведённое лечение (аналогично см выписной эпикриз),

указывается достигнутая в результате лечения степень контроля за заболеванием (уменьшение выраженности основных симптомов заболевания, или, например, стабилизация стенокардии на уровне определённого функционального класса, купирование пароксизма мерцательной аритмии, исчезновение проявлений асцита, отёков)