Клинический диагноз

Основной. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.(2009.08.2014.) Приобретенный атеросклеротический комбинированный аортально-митральный порок сердца. Стеноз и недостаточность аортального клапана с преобладанием стеноза. Стеноз и недостаточность митрального клапана с преобладанием недостаточности. Гипертоническая болезнь 3стадии, риск 4. Обострение.

Осложнение: Острая левожелудочковая недостаточность (от 26.09.14). ХСН (ФК 2А. NYHA III). Хроническая аневризма левого желудочка.

Сопутствующи е: Церебро-васкулярная болезнь: хроническая ишемия головного мозга 2 степени. Хронический бронхит в стадии ремиссии. Опухоль соска левой молочной железы. Радикальная мастэктомия слева от 09.1981. Глаукома 2 степени.

Обоснование диагноза.

Пациентка Морозова З.Т., 83 года. С факторами риска ИБС: пожилой возраст, АГ 3 стадии (поражение органов мишеней, а именно сердца (ГЛЖ) и почек (повышение сывороточного креатинина до 110мкмоль\л); ассоциированные клинические состояния (заболевания сердца, а именно инфаркт миокарда(2009, и 08.2014), ХСН (ФК 2А, NYHA III), 4 риска (наличие ассоциированных клинических состояний, а именно инфаркт миокарда (2009, и 08.2014), ХСН (ФК 2А, NYHA III). Анамнез ИБС в виде перенесенного инфаркт миокарда в 2009, и 09.08.2014 с формированием постинфарктного кардиосклероза и хронической аневризмы левого желудочка, длительным анамнезом гипертонической болезни и настоящим ее ухудшением от 26.09.14 на фоне чего появилось резкое нарастание инсераторной одышки, до степени удушья, при переходе из вертикального положения в горизонтальное, в состоянии покоя, без видимой причины, говорящее о левожелудочковой недостаточности. Физикальное обследование при поступлении: Кожные покровы бледные, видимые слизистые обычной окраски, чистые. Периферических отеков нет. При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы на всей поверхности легких, при покашливании не изменяются. ЧДД 30 в мин. аускультации сердца выслушивается грубый систолический шум во всех точках, акцент второго тона над легочной артерией. ЧСС 100 в мин, пульс 100 в мин, АД 170\110 мм.рт.ст. При осмотре от 06.10.14 Кожные покровы бледно-розовые. Периферических отеков нет. При пальпации грудной клетки определяется патологическая пульсация в 5 межреберье, на уровне среднеключичной линии. При перкуссии границы сердца расширены влево. (левая граница в 5-м межреберье на уровне передней подмышечной линии). При аускультации тоны приглушены, ритмичные, раздвоение тонов и добавочные тоны не вслушиваются. Шум трения перикарда не выслушивается. В 1 точке аускультации ослабление 1 тона, выслушивается систолический шум, по продолжительности занимает всю систолу, 4 степени громкости, по характеру грубый, не связан с положением тела. Во 2 точке аускультации акцент второго тона, выслушивается систолический шум, по продолжительности занимает всю систолу, 3 степени громкости, по характеру грубый, не связан с положением тела. в 3,4,5точке аускультации выслушивается грубый, проводной систолический шум, 3степени громкости.. В лабораторных анализах(Креатинин от 26.09.14 91 от 01.10.14 110.7 от 07.10.14 100.3, ЛПВП от 01.10.14 1.5 от 07.10.14 1,27 ЛПНП от 01.10.14 2.73 от 07.10.14 2.11.)

На ЭКГ от 26.09.14 Перед каждый комплексом QRS есть зубец P, ЧСС 100. РQ длительность 0,12сек. Высокий зубец R в I стандартном отведении, глубокий зубец S в III стандартном отведении. Индекс Соколова-Лайона = 37мм Корнельское произведение = 2840мм*мс Корнельский вольтажный индекс = 21мм R(V4)<R(V5)>R(V6). Отрицательный T и патологический зубец Q в V1-V3. Заключение Ритм синусовый. Тахикардия Отклонение электрической оси сердца влево. Гипертрофия левого желудочка. Рубец в передней перегородочной области. На серии последующих ЭКГ без динамики. На ЭхоКГ от 26.09.14- атеросклероз восходящего отдела аорты. Уплотнение и кальциноз створок аортального и митрального клапанов. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца: выраженный стеноз АК и умеренно выраженный стеноз МК. Аневризма ЛЖ. Глобальная систолическая функция левого желудочка снижена (ФВ-34-36%). Умеренная гипертрофия ЛЖ. Рентгенография ОГК от 26.09.14.Границы сердца: увеличенные левые отделы. Аорта склерозирована.