Основные принципы реабилитации больных, перенесших инсульт. Санкт-петербургский государственный медицинский университет им

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павло­ва, ГУЗ "Городская больница № 38 им. Н. А. Семашко", Санкт-Петербург

Инсульты остаются важной проблемой общества, являясь одной из основных причин инвалидизации населения. Огромный социальный и экономический ущерб, возни­кающий вследствие данных заболеваний, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при них в число наиболее актуальных научно-практических задач невро­логии.

Отсутствие своевременного и адекватного лечения ведет к возникновению необ­ратимых анатомических и функциональных изменений и нарушению психоэмоциональ­ного статуса человека. В то же время уровень развития реабилитации постинсультных па­циентов еще далек от совершенства и требует качественного улучшения и реорганизации. В последние годы неуклонно увеличивается число инвалидов после инсульта. В России частота инвалидизации через год после перенесенного инсульта колеблется от 76 до 85%, в то время как в странах Западной Европы этот показатель составляет 25—30% (1, 5,15, 16]. В нашей стране среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращается не более 10—12%, а 25— 30% остаются до конца жизни тяжелыми инвали­дами.

При проведении реабилитации постинсультных больных необходимо стремиться к восстановлению тех или иных функций пациентов. Данный уровень реабилитации пред­ставляется наиболее высоким и заключается в том, что нарушенные функции полностью восстанавливаются или максимально приближаются к исходному состоянию. Наиболее очевидными последствиями инсульта являются физические, однако в некоторых ситуациях не менее важными становятся психологические, познавательные и социальные проблемы. В связи с этим лечение, целью которого является уменьшение патологиче­ского воздействия инсульта на пациента, должно быть комплексным и направленным на решение всех перечисленных проблем.

Реабилитация пациентов с инсультами должна начинаться в максимально ранние сроки, и, если позволяет состояние, ведение пациента с первых часов заболевания должно проходить под девизом: "Ни минуты покоя". Это позволяет как можно раньше и в более полном объеме реабилитировать пациента. Кроме того, данная стратегия направлена на предупреждение падений больных и переломов, а также развития возможных осложне­ний, таких, как пролежни, контрактуры, боли, аспирационные пневмонии, нарушенные функции тазовых органов. В идеальном случае должна проводиться ранняя реабилитация, когда пациент совместно со специалистами принимает непосредственное участие в реаби­литационном процессе.

В случае невозможности активного участия пациента в реабилитационных меро­приятиях (при нарушенном сознании) на ранних сроках заболевания проводятся меро­приятия, направленные в первую очередь на предупреждение развития таких осложнений, как пневмонии, пролежни, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, боли.

К ним относятся:

· обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховода, интубационной трубки или трахеостомы;

· санация ротовой полости и верхних дыхательных путей;

· частая смена положения пациента и его правильное позиционирование;

· ежедневные гигиенические мероприятия всей поверхности тела;

· применение противопролежневых матрасов;

· использование компрессионного трикотажа;

· применение пассивных движений в паретичных конечностях в пределах физиологиче­ской амплитуды движений.

Рассмотрим ведущие методы реабилитации постинсультных пациентов и их ос­новные цели, задачи, принципы и особенности. Одними из основных направлений реабилитационного лечения пациентов, перенесших инсульт, являются лечебная физическая культура (ЛФК) н эрготерапия.

Наиболее широкое распространение получили две методики ЛФК: облегчающия/ингибирующая и функциональная.

Облегчающая методика основана на влиянии чувствительных стимулов на основ­ные рефлексы, которые изменяются на фоне структурного повреждения головного мозга.

Основными принципами данной методики являются следующие:

· учет взаимоотношения между чувствительностью и движением;

· учет базисной рефлекторной активности;

· использование различных поз для облегчения рефлекторной активности и соответствен­но движений;

· двигательное обучение, которое основано на повторении движений и частой стимуля­ции;

· лечение организма как единого целого;

· тесный контакт между методистом и пациентом.

Функциональная методика, с одной стороны, приводит к более раннему достиже­нию самостоятельности, но с другой стороны, при использовании данной методики не исключено появление движений неправильного характера, что в свою очередь может вы­звать образование конфактур и ухудшение двигательной активности.

Основной целью эрготерапии, которая объединяет знания медицины, специальной педагогики, психологии, социологии, биомеханики, эргономики и других специальностей, является возвращение пострадавшего к бытовой и трудовой деятельности, создание опти­мальных условий для его активного участия в жизни общества и достижение им макси­мального уровня функциональной активности во всех аспектах повседневной жизнедея­тельности.

Основными проблемами, которые решаются с помощью эрготерапии, являются следующие: статодинамические функции, восприятие и ощущения, когнитивные функ­ции, психоэмоциональное состояние, коммуникативность, самообслуживание, продуктив­ная деятельность и досуг.

Немаловажную роль в комплексном восстановительном лечении больных, пере­несших инсульт, играют такие методики физического и рефлекторного воздействия, как остеопатия и физиотерапия.

В данном случае под термином "остеопатия" подразумевается одно нз направле­ний мануальной терапии, основным принципом которого является постулат о том, что структура управляет функцией» а функция влияет на структуру.

Основными целями физиотерапевтического лечения при реабилитации постин­сультных больных являются следующие:

· формирование общих адаптивных реакций организма человека;

· улучшение мозговой гемодинамики;

· восстановление движений в паретичных конечностях;

· уменьшение выраженности или предупреждение развития мышечных контрак­тур и спастичности;

· уменьшение вегетативно-трофических расстройств;

· восстановление чувствительности;

· противоболевое действие;

· улучшение психоэмоционального состояния.

При инсультах нашли применение такие виды физиотерапевтического лечения, как электростимуляция синусоидальными модулированными токами, магнитотерапия, электрофорез, дарсонвализация, дециметро-волновая терапия, светолечение, озокеритолечение. парафинолечение.

Одно из ведущих мест в комплексном реабилитационном лечении пациентов, пе­ренесших инсульт, занимает нейропсихологическая реабилитация, т. е. восстановление нарушенных высших мозговых функций, основными из которых являются речь, гнозис, праксис.

В связи с тем, что восстановление речи крайне редко происходит спонтанно, необ­ходимо интенсивное и продолжительное коррекционное воздействие, которое направлено на внутри и межсистемную перестройку измененных высших мозговых функций. Прин­цип внутрисистемной перестройки заключается в замене первично нарушенного звена ре­чевой системы на то, которое при формировании высших мозговых функций в онтогенезе находилось в резерве. Межсистемная перестройка основывается как на замене пострадав­шего звена, так и на создании новых речевых стереотипов.

Основными целями восстановительного лечения больных с афазией являются следующие: выработка самоконтроля н способности к самокоррекции речи и восстанов­ление коммуникативной функций.

Целью восстановительной терапии больных с агнозией является выработка спо­собности восприятия пораженной стороны.

Основными целями реабилитационного воздействия на пациентов, страдающих апраксией, являются следующие: восстановление возможности выполнять последователь­ные комплексы движений и нормализация способности совершать целенаправленные дей­ствия по выработанному плану.

Немаловажным методом комплексной реабилитации постинсультных пациентов является психотерапия. Известно, что депрессивные состояния, астеноневротические син­дромы, часто сопутствующие инсульту, препятствуют адекватному восстановительному лечению больных, активизации их социально-бытовой роли и тем самым наносят вред, как самому пациенту, так и окружающим его людям.

Основными видами психотерапии, которые успешно используются при инсульте, являются убеждение, или рациональная психотерапия, внушение, самовнушение и кау­зальная, или аналитическая, психотерапия.

Обязательным условием успешной реабилитации является деятельность мультидисциплинарных бригад (МДБ). Работа данных бригад позволяет обеспечить со­вместное ведение больных различными специалистами, усилия которых направлены на проведение реабилитационных мероприятий, правильный уход и предупреждение воз­можных осложнений.

В состав МДБ, осуществляющей реабилитацию постинсультных пациентов, вхо­дили такие специалисты, как врачи-неврологи, специализированные медицинские сестры, логопеды, методисты ЛФК, эрготерапевты, психологи, помощники среднего медицинско­го персонала, социальные работники.

Основные принципы деятельности МДБ:

· совместные осмотр и оценка состояния пациента и степени нарушения функций;

· Совместное составление списка проблем больного;

· совместная постановка целей реабилитации;

· совместное составление плана ведения пациента;

· совместное обсуждение особенностей ведения больного не реже 1 раза в неде­лю;

· координация повышенной активности другими членами бригады, прежде всего неврологом, медицинских сестер и инструкторов ЛФК, на которых ложится основная на­грузка при ведении пациента в течение дня; координация проводится на совместных об­суждениях и заключается в оптимальном и адекватном распределении работы и разделении усилий (кормление, туалет, гигиенические мероприятия, перемещение и позициони­рование и т. л.) между различными специалистами;

· осуществление мониторирования состояния больного и контроль всех измене­ний, которые мот указывать на развитие осложнений;

· планирование выписки.

Необходимо остановиться на распределении обязанностей между основными членами бригады, поскольку знание и выполнение их являются залогом эффективного восстановления утраченных или нарушенных функций пациентов, перенесших инсульт.

Рассмотрим основные функции ведущих специалистов МДБ, осуществляющих реабилитацию постинсультных больных в стационарах, поликлиниках и на дому.

Функции врача:

1. Определение основных проблем пациента и целей реабилитационных меро­приятий.

2. Выявление и лечение сопутствующих заболеваний.

3. Внедрение различных современных методик реабилитации в деятельность бри­гады.

4. Координация работы бригады.

Функции медицинской сестры:

1. Ежедневная оценка проблем больного, как существующих, гак и новых, а также его возможностей. На основании этой оценки составление плана ухода, соответствующего потребностям больного.

2. Обеспечение всех основных нужд зависимых пациентов: питание, умывание, туалет, переворачивание, перемещение.

3. Обеспечение качественного ухода для предупреждения возможных осложне­ний.

4. Поддержка больного и семьи, заключающаяся в ободрении, психологическом участии, информировании, советах.

Функции методиста ЛФК:

1. Детальная оценка статодинамических и сенсорных функций пациента для про­гноза.

2. Оценка состояния органов грудной клетки.

3. Советы медицинским сестрам и другим ухаживающим лицам по созданию оп­тимального положения пациентов для предупреждения нарушения мышечного тонуса.

4. Обучение ухаживающих за больным лиц практике ухода (правильное переме­щение, поднимание, перевод в положение стоя, ходьба), что помогает избежать болевых ощущений как самому пациенту, гак и ухаживающим за ним.

5. Обеспечение лечения для облегчения жалоб, связанных с плечелопаточным периартритом и отеком конечностей.

6. Обеспечение лечения для улучшения подвижности больного и функций руки.

7. Советы по использованию вспомогательных приспособлений, что позволяет улучшить функциональные возможности больного.

Функции эрготерапевта:

1. Приведение в соответствие физических, психологических и социальных воз­можностей пациента с окружающей его средой.

2. Ранняя оценка пациента с целью выявления, как то или иное нарушение по­влияет на его функциональные возможности, в том числе оценка того, что больной мог делать до инсульта и каковы бытовые обстоятельства в его доме.

3. Оценка зрительно-пространственных функций.

4. Занятия с больным для поддержания ежедневной активности, несмотря на имеющиеся выпадения функций, для достижения максимального уровня функционирова­ния н независимости во всех аспектах жизни.

5. Использование вспомогательных приспособлений для улучшения функцио­нальных возможностей больного.

При кажущемся сходстве функций инструктора ЛФК и эрготерапевта их роли в процессе восстановительного лечения тем не менее отличаются. Так, роль инструктора ЛФК — научить пациента движениям, необходимым при повседневной деятельности, а роль эрготерапевта — научить использовать имеющиеся движения и навыки с целью оп­тимизации взаимодействия человека и окружающей среды при решении бытовых, соци­альных и профессиональных задач.

Функции логопеда:

1. Оценка проблем общения пациента.

2. Посредническая функция между больным и его родственниками.

3. Обучение пациентов, его родственников методикам, позволяющим пациентам общаться, используя речь, жесты и различные приспособления.

4. Повседневная работа с пациентом для выработки у него самоконтроля, способ­ности к самокоррекции речи и восстановления коммуникативной функции речи.

5. Оценка безопасности глотания.

6. Разъяснение пациенту и ухаживающим за ним лицам особенностей приема пи­щи и кормления (подготовка и позиционирование больного, выбор пищи, механизм нор­мального глотания).

Кроме того, все члены бригады должны осуществлять мониторирование состоя­ния больного и обращать внимание на изменения, которые могут указывать на развитие

осложнений.

Деятельность социального работника направлена на оказание практической помощи больному и его семье на всех стадиях заболевания. Основными обязанностями социального работника являются планирование выписки пациента и тех изменений, кото­рые надо произвести у него дома, выяснение желаний и нужд больного и его семьи и удовлетворение их, выявление необходимых изменений в поддержке больного после вы­писки. Кроме того, в функции социального работника должны входить помощь в решении финансовых проблем пациента и его семьи и решение задач трудоустройства соответст­венно функциональным возможностям больного.

Одним из важных моментов восстановительного лечения является участие в реа­билитационном процессе ближайших родственников пациента, их отношение к нему и его болезни.

Членам МДБ необходимо оценить физические и психические возможности родст­венников в предоставлении необходимой помощи. Весьма полезно, чтобы родственники приходили помогать медицинским сестрам, методистам ЛФК, трудотерапевтам. В свою очередь данные специалисты должны обучать родственников правильному уходу за боль­ным.

Таким образом, реабилитация постинсультных больных является актуальной медико-социальной проблемой современного общества, организация которой требует даль­нейшего изучения и совершенствования.